2020年12月19日0時46分，位于綏化市安達市萬寶山鎮(zhèn)的安達市海納貝爾化工有限公司發(fā)生一起爆炸事故，造成3人死亡、4人受傷，直接經(jīng)濟損失2405萬元。

發(fā)生事故的格雷車間生產(chǎn)噻吩乙醇。

（一）主要設(shè)備

乳化釜、噻吩高位罐、反應(yīng)釜、混液高位罐、甲醇高位罐、甲苯高位槽以及蒸汽分氣缸等設(shè)備。

乳化釜、甲苯高位槽和反應(yīng)釜主要技術(shù)參數(shù)和管理情況如下:

1.主要設(shè)備技術(shù)參數(shù)

乳化釜:設(shè)計單位是杭州華諾熱力工程設(shè)計有限公司;制造單位是安徽索維機電設(shè)備制造有限公司;設(shè)計標準是GB/T 150-2011;設(shè)計壓力釜內(nèi)是-0.1～0.35MPa，夾套內(nèi)是0.45MPa;工作壓力釜內(nèi)是-0.09~0.3MPa，夾套是0.4 MPa;設(shè)計溫度釜內(nèi)140℃，夾套150℃；工作溫度為釜內(nèi)130℃,夾套140'C；物料(介質(zhì))釜內(nèi)是甲苯、鈉，夾套內(nèi)是導(dǎo)熱油。甲苯高位槽：直徑1200mm，高度1500mm，材質(zhì)為不銹鋼；物料(介質(zhì)) :甲苯，工作溫度為常溫，工作壓力為常壓。反應(yīng)鑒:直徑1900mm,高度2780mm,材質(zhì)為不銹鋼;物料(介質(zhì)) :噻吩、四氫呋哺、異戊二烯、金屬鈉、甲苯、環(huán)氧乙烷、噻吩乙醇，工作溫度: 15~20C,工作壓力為常壓。

2.設(shè)備管理情況

格雷車間負責車間乳化釜、蒸汽分氣缸等特種設(shè)備日常管理和故障后報修，車間主任負責對車間班長和崗位工人進行設(shè)備操作培訓(xùn)，崗位工人負責操作使用。機修車間負責設(shè)備維修。公司技術(shù)部負責編制設(shè)備工藝操作規(guī)程。公司設(shè)備部設(shè)備員負責每月對設(shè)備進行巡檢。

（二）事故涉及工藝情況

噻吩乙醇乳化階段正常的生產(chǎn)工序如下:

一是投料，先通過乳化釜(R0601，下同)人孔向乳化釜投入金屬鈉，再通過甲苯高位槽(位號V0601，下同)向乳化釜注入甲苯。

二是升溫，通過蒸汽加熱乳化釜夾套使乳化釜內(nèi)溫度達到103至104C。

三是保溫，在關(guān)閉蒸汽加熱的情況下，靜置保溫2小時。

四是攪拌乳化，在攪拌乳化階段乳化釜內(nèi)壓力正常會升高，當超壓(超過工藝要求0.06MPa)時，按《格雷項目標準操作規(guī)程》應(yīng)打開乳化釜和甲苯高位槽連接管路上的甲苯注料(泄壓)閥，向空置負壓的甲苯高位槽進行泄壓。

(一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年12月18日晚19時,格雷車間甲班班長張春鋒、操作工王志鵬等在與前班交接后，對乳化釜、反應(yīng)簽、甲苯高位槽等設(shè)備進行了檢查并填寫工作記錄，將新甲苯注入甲苯高位槽備用并取樣，然后對乳化釜進行反復(fù)氮氣置換、投金屬鈉作業(yè)等操作。

21時30分左右，王志鵬對乳化釜注入新甲苯;

22時左右，王志鵬將精餾車間回收甲苯注入甲苯高位槽并對反應(yīng)釜進行鹽水冷卻;19日0時30分，王志鵬將甲苯高位槽中的回收甲苯注入主反應(yīng)釜;

0時32分，王志鵬關(guān)閉甲苯高位槽向主反應(yīng)釜注料的閥門;

0時39分，王志鵬啟動乳化器攪拌機;0時45分，王志鵬對乳化器攪拌機進行減速后緊急停車;

0時46分44秒，王志鵬反復(fù)調(diào)節(jié)甲苯注料（泄壓）閥;

0時46分50秒，由張春鋒打開乳化釜對外放空閥，王志鵬調(diào)節(jié)甲苯注料（泄壓）閥，大量可見汽化物料由人孔密封處高速噴出，迅速在空氣中擴散達到爆炸極限，摩擦產(chǎn)生靜電導(dǎo)致瞬間閃爆，并引發(fā)乳化釜內(nèi)延爆，爆炸沖擊波致使乳化釜人孔蓋飛出，甲苯和鈉等物料燃燒物飛落至相鄰車間內(nèi)引燃可燃物導(dǎo)致火災(zāi)迅速蔓延。

(二）應(yīng)急救援情況

12月19日0時48分，劉國鋒、孫思佳、張凱分別逃出事故車間，劉國鋒、孫思佳有不同程度燒傷，張凱腿部骨折。

0時58分，安達市消防救援大隊接到報警后，立即出動指戰(zhàn)員18人，消防車6臺前往救援。

1時4分，安達市醫(yī)院120急救中心接到報警電話后，立即趕往現(xiàn)場參與搶救。

1時20分，被困人員于寶慶從事故車間防爆間外逃生梯逃離。

2時0分，馮井龍被救出，經(jīng)120急救人員確認已無生命體征。

11時20分，張春鋒和王志鵬在2樓乳化釜和主反應(yīng)裝置附近分別被找到，經(jīng)公安法醫(yī)現(xiàn)場確認兩人已無生命體征。

1時49分，安達市應(yīng)急局接到安達消防救援大隊報告；

2時20分，安達市政府啟動《危險化學品專項應(yīng)急預(yù)案》Ⅲ級應(yīng)急響應(yīng)。

(一）直接原因

經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場勘查、檢驗檢測后認定，在格雷車間噻吩乙醇生產(chǎn)準備階段，乳化液（甲苯和金屬鈉）制備過程中，由于操作人員違章操作，造成甲苯高位槽中低沸點物料噻吩和四氫呋喃竄入乳化釜，瞬間汽化，導(dǎo)致乳化釜內(nèi)壓力急劇升高;乳化釜內(nèi)汽化物料從密封失效的人孔處高速噴出，迅速在空氣中擴散達到爆炸極限，摩擦產(chǎn)生靜電導(dǎo)致瞬間閃爆，并引發(fā)乳化釜內(nèi)延爆，爆炸沖擊波致使乳化釜人孔蓋飛出，甲苯和鈉等物料燃燒物飛落至相鄰車間內(nèi)引燃可燃物導(dǎo)致火災(zāi)迅速蔓延，是這起事故發(fā)生的直接原因。

(二）間接原因

1.海納貝爾公司

（1） 安全生產(chǎn)法律意識淡薄。

對危險化學品危險性認識不足，貫徹執(zhí)行危險化學品法律法規(guī)不到位;未認真落實危險化學品安全生產(chǎn)專項整治三年行動、安全生產(chǎn)“大體檢大執(zhí)法大培訓(xùn)大曝光”行動(以下簡稱“四大”行動）工作要求，重生產(chǎn)、輕安全思想嚴重。

（2）未按設(shè)計施工。

未將設(shè)計單位出具的施工圖變更設(shè)計圖紙交付施工單位和監(jiān)理單位，導(dǎo)致未按設(shè)計在乳化釜連接管道上安裝安全閥;未按《安全設(shè)施設(shè)計專篇》要求，進行施工圖設(shè)計和設(shè)備選型，將兩臺乳化釜減少為一臺，乳化釜未安裝溫控系統(tǒng)，乳化釜人孔密封面結(jié)構(gòu)由凹凸面改為人孔法蘭為凹面和人孔蓋為平面。

（3）變更管理嚴重缺失。

未嚴格執(zhí)行公司《變更管理制度》，在格雷車間乳化工藝的反應(yīng)釜甲苯物料改為精餾車間回收甲苯、注入乳化釜甲苯物料重量從520kg變?yōu)?40kg等變化后，未及時修訂《.格雷項目標準操作規(guī)程》。

（4）設(shè)備設(shè)施維護管理不到位。

未落實設(shè)備完好性和安全運行管理的要求，開展特種設(shè)備預(yù)防性維修不到位。乳化釜人孔螺柱螺紋嚴重磨損但未及時維修、更換，造成乳化釜人孔密封效果不佳;定期監(jiān)（檢）測生產(chǎn)裝置動靜密封點不到位，未及時消除乳化釜人孔蓋密封安全隱患;乳化釜攪拌裝置維修后未與乳化釜本體有效固定。

（5）操作工人崗位培訓(xùn)不到位。

違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定，未按照崗位技術(shù)特點和技能要求制定培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)內(nèi)容缺少工況異常偏差處理、機械完整性維修等崗位具體要求，培訓(xùn)學時不足，新入職員工未經(jīng)有效安全教育培訓(xùn)即上崗作業(yè)，從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)低，應(yīng)急處置能力不足。

（6）安全生產(chǎn)管理不到位。

違反《安全生產(chǎn)法》第四條、第十九條規(guī)定，未制定格雷車間主任和反應(yīng)操作崗安全職責;違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條規(guī)定，事故隱患排查不深入、不徹底，部分自查出事故隱患未形成事故隱患整改清單，隱患整改不及時。

（7）應(yīng)急救援管理不到位。

違反《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》第八條、第二十一條、第三十一條、三十五條，應(yīng)急救援預(yù)案編制缺乏針對性、可操作性，未經(jīng)過評審、評估，日常應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)、演練流于形式，事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員未按應(yīng)急預(yù)案進行應(yīng)急處置;違反《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急條例》第十一條3，應(yīng)急救援隊伍不具備應(yīng)急救援能力，未開展過系統(tǒng)性培訓(xùn)和訓(xùn)練。

（8）違法延長工人工作時間。

違反《勞動法》第三十六條”、四十三條4，公司實行“三班兩倒”制度，工人每班工作12小時，每日工作時間超過八小時、平均每周工作時間超過四十四小時。

2.安達市市場監(jiān)督管理局

督促海納貝爾公司落實特種設(shè)備安全管理責任不到位，未及時督促企業(yè)負責人取得特種設(shè)備安全管理人員資格證書;督促企業(yè)按照“四大”行動要求開展“大體檢”工作不到位。

3.安達市應(yīng)急管理局

督促海納貝爾公司按照危險化學品安全生產(chǎn)專項整治三年行動部署開展隱患自查自改工作不到位;對國家和省化工專家服務(wù)組檢查發(fā)現(xiàn)的隱患問題督促整改不到位。

4.安達市開發(fā)區(qū)管委會

貫徹落實上級安排部署安全生產(chǎn)專項整治三年行動和“四大”行動工作不到位;日常安全監(jiān)管不到位，對國家和省化工專家服務(wù)組檢查發(fā)現(xiàn)的事故隱患，監(jiān)督企業(yè)整改不到位。

5.安達市人民政府

貫徹落實上級安排部署安全生產(chǎn)專項整治三年行動工作、“四大”行動工作重視不夠，督促開發(fā)區(qū)管委會、相關(guān)部門推進落實相關(guān)工作不到位;未按照《實施意見》規(guī)定為安達市開發(fā)區(qū)管委會設(shè)置獨立的安全生產(chǎn)監(jiān)管機構(gòu)，未開展安全生產(chǎn)委托行政執(zhí)法工作。

(三）事故性質(zhì)

(一）進一步強化安全生產(chǎn)紅線意識，推動化工行業(yè)安全發(fā)展。

綏化市各級政府及有關(guān)部門要牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念，堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，進一步落實地方屬地安全管理責任和部門監(jiān)管貴任。安達市作為全國53個危險化學品重點縣之一，要按照《關(guān)于全面加強危險化學品安全生產(chǎn)工作的意見》和我省《實施意見》，針對本地化工行業(yè)快速發(fā)展實際，加強屬地監(jiān)管，按規(guī)定為安達市開發(fā)區(qū)管委會設(shè)置獨立的安全生產(chǎn)監(jiān)管機構(gòu)，配齊配強專職化工專業(yè)安全監(jiān)管人員，授予開發(fā)區(qū)管委會委托執(zhí)法權(quán)限。嚴格按照《化工園區(qū)安全風險排查治理導(dǎo)則(試行)》要求，開展安全風險排查治理，落實風險管控措施，立即整改園區(qū)內(nèi)未按規(guī)定配備“雙電源”問題，有效提升企業(yè)和化工園區(qū)本質(zhì)安全水平。

(二）切實強化責任意識，落實行業(yè)安全監(jiān)管責任。

綏化市各級市場監(jiān)管部門要認真貫徹落實《特種設(shè)備安全法》、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》，依法加強對特種設(shè)備使用單位尤其特種設(shè)備數(shù)量多的化工企業(yè)的安全監(jiān)管。要結(jié)合本地實際，督促特種設(shè)備使用單位扎實開展安全生產(chǎn)整治三年行動，依法加強對特種設(shè)備使用單位安全監(jiān)管，強化企業(yè)主要負責人和特種設(shè)備管理人員資質(zhì)管理，通過開展行政執(zhí)法檢查、日常督導(dǎo)檢查和專項整治行動等措施，督促企業(yè)及時消除特種設(shè)備安全隱患。綏化市各級應(yīng)急管理部門要按照危險化學品三年專項整治行動實施方案，認真排查整治化工企業(yè)隱患問題,依法責令整改，督促企業(yè)實現(xiàn)隱患問題閉合管理。對涉及有關(guān)部門執(zhí)法權(quán)限的，要及時移交有關(guān)部門依法處理。要加大安全生產(chǎn)行政執(zhí)法力度，對違法違規(guī)和不落實整改措施的企業(yè)要嚴格落實停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處罰和嚴厲追責的“四個一律”執(zhí)法措施。

(三)深入開展安全生產(chǎn)專項整治三年行動,推動企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實。

綏化市各級政府及有關(guān)部門要結(jié)合危險化學品專項整治三年行動和“四大”行動，對轄區(qū)內(nèi)各類化工企業(yè)深入開展全面整治。

一查事故企業(yè)，督促海納貝爾公司全面排查治理事故隱患，經(jīng)政府及有關(guān)部門組織驗收合格后方可恢復(fù)生產(chǎn)。

二查安全生產(chǎn)責任制，督促企業(yè)嚴格落實法定代表人、實際控制人安全生產(chǎn)責任。

三查安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，督促企業(yè)落實特種作業(yè)人員持證上崗，堅決杜絕未參加培訓(xùn)或考核不合格人員上崗問題。

四查高危工藝自動化控制，督促企業(yè)加大投入，提升高危工藝自動化控制水平，有效防范誤操作事故。

五查設(shè)備管理，督促企業(yè)強化特種設(shè)備和重點設(shè)備的檢驗檢測、日常檢查和維修保養(yǎng)，建立設(shè)備管理檔案。

六查應(yīng)急救援管理，督促企業(yè)科學編制、評審、評估應(yīng)急預(yù)案，按規(guī)定建立應(yīng)急救援隊伍、配齊應(yīng)急救援裝備和物資、開展應(yīng)急演練，加強值班值守。

七查變更程序管理,督促企業(yè)建立健全變更程序管理制度，嚴格履行變更管理程序。

八查精細化工企業(yè)安全風險，嚴格按照《精細化工反應(yīng)安全風險評估導(dǎo)則試行)》開展風險評估。

九查試生產(chǎn)期間落實“三查四定”工作。

十查一線工人工作時間，防止工人疲勞作業(yè)。

(四）深刻吸取慘痛教訓(xùn),深入開展事故警示教育活動。

綏化市和安達市政府要深刻吸取事故教訓(xùn)，針對事故暴露出企業(yè)管理和政府監(jiān)管存在的問題，舉一反三，深入查找同行業(yè)企業(yè)問題。要召開事故現(xiàn)場警示教育會議，組織全市重點地區(qū)、重點企業(yè)分管安全工作負責人、化工園區(qū)負責人及重點化工企業(yè)負責人參觀現(xiàn)場，實地感受“12-19”爆炸事故帶來的嚴重危害。要組織制作觀看事故警示教育片，播放事故現(xiàn)場畫面，邀請相關(guān)人員現(xiàn)身說法，深刻剖析事故暴露出的問題和教訓(xùn)，增強警示教育效果。綏化市應(yīng)急管理部門應(yīng)當督促事故責任單位和同類企業(yè)將事故教訓(xùn)納入全員安全培訓(xùn)重要內(nèi)容，督促同類企業(yè)深刻吸取血的教訓(xùn)，使每位員工安全生產(chǎn)意識真正入心、入腦,提示警示教育同類企業(yè)杜絕同類事故重蹈覆轍。