平陽(yáng)縣鰲江火車站站前區(qū) D-3-2-2 地塊“11·4”較大起重傷害事故調(diào)查報(bào)告經(jīng)溫州市人民政府批復(fù)，報(bào)告如下：2020年11月4日上午7時(shí)30分許，平陽(yáng)縣鰲江火車站站前區(qū)D-3-2-2地塊建設(shè)工程發(fā)生一起較大起重傷害事故，造成2人當(dāng)場(chǎng)死亡，1人受傷送醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約545萬(wàn)元。事故發(fā)生后，根據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《溫州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確安全生產(chǎn)事故調(diào)查處理工作有關(guān)事項(xiàng)的通知》（溫政發(fā)〔2013〕68號(hào)）的文件規(guī)定，溫州市應(yīng)急管理局會(huì)同市公安局、市總工會(huì)、市住建局、平陽(yáng)縣有關(guān)單位人員成立事故調(diào)查組（成員名單附后），事故調(diào)查組成立以后，委托3名專家成立事故技術(shù)分析專家組，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查和技術(shù)分析?，F(xiàn)已查明了事故的基本原因，分清了事故責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議和防范措施。具體情況報(bào)告如下：平陽(yáng)縣鰲江火車站站前區(qū)D-3-2-2地塊建設(shè)工程位于 平陽(yáng)縣鰲江鎮(zhèn)廣場(chǎng)路，建設(shè)單位：平陽(yáng)潤(rùn)*房地產(chǎn)開發(fā)有限公司，施工單位：江蘇華*建設(shè)集團(tuán)有限公司，監(jiān)理單位：浙江中*項(xiàng)目有限公司，該項(xiàng)目于2018年10月8日取得建筑施工許可證，合同工期為684天，總建筑面積為111879平方米，總造價(jià)15839萬(wàn)元，共有15幢，事故發(fā)生位置位于7號(hào)樓，事故發(fā)生時(shí)已完成主體工程建設(shè)，處于裝飾裝修收尾階段。1.建設(shè)單位：平陽(yáng)潤(rùn)*房地產(chǎn)開發(fā)有限公司。地址平陽(yáng)縣鰲江鎮(zhèn)廣場(chǎng)路石榴玉蘭灣售樓處，類型有限責(zé)任公司，法定代表人袁某雅，成立日期2018年6月21日，經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開發(fā)、經(jīng)營(yíng)；物業(yè)管理；房地產(chǎn)信息咨詢；涉及、制作、代理、發(fā)布國(guó)內(nèi)各類廣告業(yè)務(wù)；會(huì)議服務(wù)；房屋租賃服務(wù)；停車管理服務(wù)。公司共有員工20人，設(shè)項(xiàng)目總、前期部，工程部、財(cái)務(wù)部、設(shè)計(jì)部、成本部和營(yíng)銷部等部門。2.施工單位：江蘇華*建設(shè)集團(tuán)有限公司，地址江蘇省揚(yáng)州市將都路399號(hào)，類型為有限責(zé)任公司，法定代表人吳某兵，注冊(cè)資本為35306萬(wàn)元，成立日期1990年3月30日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼913210121412356987，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程施工總承包（特級(jí)），建筑工程設(shè)計(jì)（甲級(jí)）等。3.監(jiān)理單位：浙江中*項(xiàng)目有限公司，地址平陽(yáng)縣鰲江鎮(zhèn)府前路嘉銘怡園205室，類型為有限公司，法定代表人楊某永，注冊(cè)資本為伍仟萬(wàn)元整，成立日期為1996年5月20日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91330301145062595N，經(jīng)營(yíng)范圍為工程管理服務(wù)；建設(shè)工程監(jiān)理，工程造價(jià)咨詢。公司派駐該項(xiàng)目人監(jiān)理為總監(jiān)左年平，專監(jiān)李庚和王海金，監(jiān)理員祝軍和周勤。發(fā)生事故的施工升降機(jī)位于平陽(yáng)縣鰲江火車站站前區(qū)D-3-2-2地塊7號(hào)樓，型號(hào)：SC200/200，產(chǎn)品編號(hào)：S2014014，額定載荷：2×2000kg，產(chǎn)權(quán)備案號(hào)：浙CC-S00165，該施工升降機(jī)制造單位為平陽(yáng)縣天正鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司，于2014年9月10日出廠；產(chǎn)權(quán)登記單位為平陽(yáng)賽銘建筑設(shè)備租賃有限公司（該公司已于2019年3月27日注銷，實(shí)際產(chǎn)權(quán)單位為溫州聚*機(jī)械有限公司，但未及時(shí)變更登記）；安裝單位為溫州聚*機(jī)械有限公司，于2019年4月23日安裝；檢驗(yàn)單位為溫州安宏技術(shù)檢測(cè)有限公司，于2019年5月22日檢驗(yàn)合格；使用登記機(jī)關(guān)為平陽(yáng)縣建設(shè)工程安全監(jiān)督站，于2019年6月13日同意使用登記；維保單位為溫州聚*機(jī)械有限公司。溫州聚*機(jī)械有限公司位于溫州市平陽(yáng)縣鰲江鎮(zhèn)興鰲東路，類型為有限責(zé)任公司，法定代表人杜某表，成立于2009年7月23日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91330326692365528X，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑機(jī)械、印刷機(jī)械、保障機(jī)械的制造、銷售；建筑機(jī)械的租賃；其中設(shè)備安全工程專業(yè)承包，擁有其中設(shè)備安裝工程專業(yè)承包叁級(jí)資質(zhì)，安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（浙）JZ安許證字〔2018〕039159，公司擁有員工15名，擁有塔吊42臺(tái)，施工升降機(jī)22臺(tái)。2019年4月18日，溫州聚*機(jī)械有限公司從江蘇華*江蘇集團(tuán)有限公司承包事故升降機(jī)的安裝維護(hù)保養(yǎng)工作，雙方簽訂《施工升降機(jī)安全協(xié)議書》和《起重機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)承包協(xié)議書》。2019年4月22日，溫州聚*機(jī)械有限公司安排桂某模等人進(jìn)行安裝，同時(shí)安排桂某模負(fù)責(zé)后續(xù)每個(gè)月一次的維護(hù)保養(yǎng)工作。桂某模，溫州聚*機(jī)械有限公司員工，持建筑施工特種作業(yè)操作資格證，證號(hào)：浙C0522014000014。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況按照施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人周某忠對(duì)施工進(jìn)度的總體安排，2020年11月4日，莊某壯、梅某超、王某美三名工人在7號(hào)樓進(jìn)行施工洞封堵作業(yè)，施工使用的混凝土由電動(dòng)手推車裝載，通過(guò)施工升降機(jī)載至相應(yīng)樓層進(jìn)行澆筑。上午7時(shí)左右，三人在7號(hào)樓施工升降機(jī)29層右側(cè)吊籠內(nèi)（以人背向吊籠進(jìn)口門區(qū)分，下同），突發(fā)制動(dòng)失效，吊籠下滑，下滑至21層時(shí)，防墜器發(fā)生動(dòng)作，但未有效制停吊籠，導(dǎo)致右側(cè)吊籠墜落至1層地面，造成莊某壯、梅某超當(dāng)場(chǎng)死亡，王某美受傷被送往平陽(yáng)縣人民醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。死者信息：莊某壯，男，25歲，安徽潁上縣人，身份證號(hào)：3**************2；梅某超，男，45歲，安徽渦陽(yáng)縣人，身份證號(hào)：3**************7；王某美，女，49歲，安徽安徽潁上縣人，身份證號(hào)：341226********6604。三、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況及技術(shù)原因分析吊籠仍在導(dǎo)軌架軌道內(nèi)，吊籠底板進(jìn)入升降機(jī)底籠緩沖區(qū)，吊籠因墜地沖擊而造成的籠體、籠門變形脫開，籠體無(wú)嚴(yán)重壓扁，高度方向未明顯變形；整機(jī)附墻架安裝、導(dǎo)軌架垂直度無(wú)明顯異常，齒條的齒面呈現(xiàn)不同程度的打磨狀；籠頂傳動(dòng)板、籠內(nèi)防墜器固定良好；升降機(jī)極限開關(guān)、上下限位等限位安全裝置完好。解體下位制動(dòng)器，發(fā)現(xiàn)帶動(dòng)制動(dòng)摩擦盤旋轉(zhuǎn)的六角件端部壓板和螺栓已脫落。端部壓板邊緣有新摩擦痕跡；螺栓螺紋存在倒牙現(xiàn)象，倒牙表面存在輕微銹蝕；六角件端面有明顯被端部壓板刮擦后表面亮顯情況。解體上位制動(dòng)器，發(fā)現(xiàn)制動(dòng)摩擦盤厚度較厚，固定盤碎裂，盤面存在摩擦不均勻的現(xiàn)象，制動(dòng)時(shí)有效接觸面積大幅減少。事故升降機(jī)安全鉤設(shè)置完好，右籠防墜器處齒條靠背輪軸承外圈碎裂，齒條背面已與齒條擋塊接觸。防墜落齒輪有二個(gè)齒呈一平面被打磨，現(xiàn)場(chǎng)這兩個(gè)被打磨的齒高約11mm，未被打磨的齒高約為20mm。導(dǎo)軌架齒條表面有明顯摩擦和打擊痕跡。下位制動(dòng)器螺栓較長(zhǎng)時(shí)間處于未緊固狀態(tài)，事發(fā)前施工升降機(jī)下行過(guò)程中，突發(fā)下位制動(dòng)器螺栓和壓板脫落卡位，導(dǎo)致下制動(dòng)器失效，且上位制動(dòng)力不足，造成施工升降機(jī)下滑，下滑至21層時(shí)防墜器發(fā)生動(dòng)作，動(dòng)作后的震動(dòng)力導(dǎo)致背靠輪軸承破裂，使吊籠在事故中因產(chǎn)生過(guò)大移位，導(dǎo)致齒輪和齒條嚙合深度不夠，產(chǎn)生打齒磨齒現(xiàn)象，不能有效制停施工升降機(jī)下滑，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。下位制動(dòng)器內(nèi)部發(fā)生螺栓和壓板脫落卡位，導(dǎo)致下制動(dòng)器失效，且上位制動(dòng)力不足，是造成此次事故發(fā)生的直接原因。1.維保單位溫州聚*機(jī)械有限公司對(duì)設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)不到位，維保人員在維保過(guò)程中，未按照施工升降機(jī)一級(jí)維護(hù)保養(yǎng)的內(nèi)容第7條要求（即檢查各制動(dòng)器零件應(yīng)完好無(wú)缺，制動(dòng)摩擦片磨損或接觸不均勻應(yīng)修整或更換，調(diào)整拉桿行程）進(jìn)行保養(yǎng)，維保記錄交由他人代簽字，事故施工升降機(jī)在使用過(guò)程中，從未進(jìn)行墜落試驗(yàn)。溫州聚*機(jī)械有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位是該起事故發(fā)生的間接原因。2.施工總承包單位江蘇華*建設(shè)集團(tuán)有限公司派駐該項(xiàng)目的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人周某忠不具備項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的資格，備案的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人周某德未履行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的職責(zé)（實(shí)際負(fù)責(zé)施工員的職務(wù)），備案的安全員陳某長(zhǎng)期未在崗履職，備案的施工員朱某和技術(shù)資料管理人員朱某均未到崗履職。安全員李某杰未認(rèn)真履行安全管理員職責(zé)，在施工升降機(jī)的維護(hù)保養(yǎng)過(guò)程中，未跟進(jìn)維保內(nèi)容，未在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督維保工作，未對(duì)維保結(jié)果進(jìn)行核查，明知工人王俊美不具備建筑施工特種作業(yè)操作證，事故發(fā)生前仍然繼續(xù)讓其在7號(hào)樓開升降機(jī)。江蘇華*建設(shè)集團(tuán)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位是造成該起事故發(fā)生的間接原因之一。3.工程監(jiān)理單位浙江中*項(xiàng)目有限公司對(duì)施工單位部分項(xiàng)目管理人員的未在崗情況監(jiān)督不力，對(duì)維保單位維保不到位的行為監(jiān)督不力，對(duì)施工單位對(duì)施工升降機(jī)管理不到位的情況監(jiān)督不力。浙江中*項(xiàng)目有限公司未認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)是造成該起事故發(fā)生的間接原因之一。4.平陽(yáng)縣建設(shè)工程安全監(jiān)管部門，未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，對(duì)施工升降機(jī)備案資料審查不嚴(yán)，對(duì)施工升降機(jī)運(yùn)行情況監(jiān)管不到位，對(duì)維保單位、施工單位和監(jiān)理單位的監(jiān)管不力。是造成該起事故發(fā)生的間接原因之一。這是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、事故有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位及處理意見1.桂某模，具體負(fù)責(zé)事故施工升降機(jī)的維保工作，未按規(guī)定履行維保職責(zé)，其行為涉嫌犯罪，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)對(duì)其依法追究其刑事責(zé)任。2.李某杰，江蘇華*建設(shè)集團(tuán)有限公司平陽(yáng)縣鰲江火車站站前區(qū)D-3-2-2地塊建設(shè)項(xiàng)目的安全員，負(fù)責(zé)7號(hào)樓安全生產(chǎn)及施工升降機(jī)維護(hù)保養(yǎng)對(duì)接工作，未按規(guī)定履行安全員的職責(zé)，其行為涉嫌犯罪，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)對(duì)依法追究其刑事責(zé)任。1.杜某表，作為溫州聚海機(jī)械有限公司主要負(fù)責(zé)人，履行法定安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議平陽(yáng)縣應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十四條對(duì)杜某表予以行政處罰。2.吳某兵，作為江蘇華江建設(shè)集團(tuán)有限公司主要負(fù)責(zé)人，履行法定安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議平陽(yáng)縣應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十四條對(duì)吳某兵予以行政處罰。3.楊某永，作為浙江中*項(xiàng)目有限公司主要負(fù)責(zé)人，履行法定安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議平陽(yáng)縣應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十四條對(duì)楊某永予以行政處罰。4.周某德，江蘇華*建設(shè)集團(tuán)有限公司平陽(yáng)縣鰲江火車站站前區(qū)D-3-2-2地塊建設(shè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，未按規(guī)定履行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的職責(zé)，實(shí)際從事施工員崗位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議建設(shè)行政主管部門予以處理。5.周某忠，江蘇華*建設(shè)集團(tuán)有限公司派駐平陽(yáng)縣鰲江火車站站前區(qū)D-3-2-2地塊建設(shè)項(xiàng)目的實(shí)際項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，不具備項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的資格，代替周某德履行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人職務(wù)，導(dǎo)致該工程安全管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議建設(shè)行政主管部門予以處理。6.陳某，江蘇華*建設(shè)集團(tuán)有限公司平陽(yáng)縣鰲江火車站站前區(qū)D-3-2-2地塊建設(shè)項(xiàng)目安全員，長(zhǎng)期未在崗履職，建議建設(shè)行政主管部門予以處理。7.伍某堯，作為平陽(yáng)縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨組書記、局長(zhǎng)，履行部門監(jiān)管主體責(zé)任不力，導(dǎo)致建設(shè)工程安全管理站相關(guān)人員工作不到位，對(duì)本次事故應(yīng)負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由平陽(yáng)縣委對(duì)其約談。8.葉某表，作為平陽(yáng)縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局副局長(zhǎng)，分管建設(shè)工程安全管理站，對(duì)本次事故應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議予以誡勉。9.蘇某，作為平陽(yáng)縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局建設(shè)工程安全管理站站長(zhǎng)，負(fù)責(zé)工程安全管理站全面工作，對(duì)本次事故應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議予以誡勉。10.盧某芒，平陽(yáng)縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局建設(shè)工程安全管理站原副站長(zhǎng)；陳某勇，平陽(yáng)縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局建設(shè)工程安全管理站工作人員；徐某料，平陽(yáng)縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局建設(shè)工程安全管理站工作人員。盧某芒、陳某勇、徐某料三人在聯(lián)系平陽(yáng)縣鰲江火車站站前區(qū)D-3-2-2地塊建設(shè)項(xiàng)目工地的安全工作期間，對(duì)工地的檢查浮于形式與程序，未對(duì)工地起重設(shè)備的維保記錄進(jìn)行詳細(xì)的核實(shí)，工作中存在不到位。對(duì)此，盧某芒、陳某勇、徐某料三人對(duì)本次事故負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議按照干部管理權(quán)限給予政務(wù)警告處分。（三）對(duì)相關(guān)責(zé)任單位的處理意見1.溫州聚*機(jī)械有限公司，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議平陽(yáng)縣應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條對(duì)溫州聚海機(jī)械有限公司予以行政處罰。2.江蘇華*建設(shè)集團(tuán)有限公司，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議平陽(yáng)縣應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條對(duì)江蘇華江建設(shè)集團(tuán)有限公司予以行政處罰。3.浙江中*項(xiàng)目有限公司，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議平陽(yáng)縣應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條對(duì)浙江中浩項(xiàng)目有限公司予以行政處罰。上述其他責(zé)任人員的行為，如涉嫌犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。責(zé)成平陽(yáng)縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向平陽(yáng)縣人民政府作出深刻檢查；責(zé)成平陽(yáng)縣人民政府向溫州市人民政府作出深刻檢查。上述情況同時(shí)抄報(bào)溫州市安委會(huì)辦公室。1.維保單位溫州聚*機(jī)械有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，要立即對(duì)本公司的承包維保業(yè)務(wù)的施工起重機(jī)械開展一次全面的維護(hù)保養(yǎng)工作，要嚴(yán)格按照維保內(nèi)容逐一開展檢查，發(fā)現(xiàn)存在隱患要立即排除。要抓好維保工作相關(guān)制度建設(shè)，在公司安全生產(chǎn)制度建設(shè)的基礎(chǔ)上要進(jìn)一步對(duì)維保程序、維保內(nèi)容等方面進(jìn)行明確，并抓好落實(shí)，保證安全生產(chǎn)體系的良好運(yùn)行。2.施工總承包單位江蘇華*建設(shè)集團(tuán)有限公司要認(rèn)真分析此次事故暴露出的管理漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，找準(zhǔn)癥結(jié)、消除隱患。要立即對(duì)該項(xiàng)目所有施工起重機(jī)械進(jìn)行一次全面的隱患排查，確保所有設(shè)備安全可靠。要加強(qiáng)對(duì)維護(hù)保養(yǎng)的過(guò)程監(jiān)督，及時(shí)核查施工起重機(jī)械維保內(nèi)容和結(jié)果，要強(qiáng)化對(duì)設(shè)備操作人員持證情況的管理。要建立完善并全面落實(shí)企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確公司各部門及各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍，健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系。在抓好項(xiàng)目部安全管理上，要合理調(diào)配項(xiàng)目部組成人員，確保項(xiàng)目部管理人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和技能，知曉自身所負(fù)有的安全生產(chǎn)職責(zé)。要加大安全生產(chǎn)檢查及隱患排查力度，建立完善從主要負(fù)責(zé)人到每位從業(yè)人員的隱患排查治理責(zé)任制和隱患整改不落實(shí)追責(zé)制度，加大隱患排查。3.監(jiān)理單位浙江中*項(xiàng)目有限公司要以此次事故為誡，正確履行建筑工程監(jiān)理職責(zé)。要加強(qiáng)對(duì)施工起重機(jī)械的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理及維保工作的監(jiān)理，發(fā)現(xiàn)的隱患要嚴(yán)格依法作出處理，對(duì)拒不整改的應(yīng)當(dāng)及時(shí)向主管部門報(bào)告。4.溫州市建設(shè)行政主管部門要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，要立即在全市范圍內(nèi)開展建筑領(lǐng)域起重機(jī)械安全專項(xiàng)整治行動(dòng)，突出整治年限超三年的施工升降機(jī)的剎車裝置和防墜器、起重設(shè)備的維修保養(yǎng)行為和檢測(cè)行為、工程處于裝修掃尾階段參建各方的履職情況等。要加強(qiáng)監(jiān)管執(zhí)法力度，增加檢查頻次，嚴(yán)厲查處我市起重設(shè)備違章操作、假維保假檢測(cè)、陳舊設(shè)備“帶病”運(yùn)行等行為，進(jìn)一步規(guī)范起重設(shè)備秩序。
