2021年11月16日10時30分左右，中T五局集團(tuán)有限公司杭衢鐵路HQZQ-1標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部在建德市壽昌鎮(zhèn)金橋村巖塘山隧道DIIK30+826處組織鉆孔爆破施工時，發(fā)生了一起坍塌較大生產(chǎn)安全事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失437.4萬元。

事故發(fā)生后，省委省政府、市委市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，分別作出重要批示，杭州市、建德市兩級政府領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門第一時間趕赴現(xiàn)場，組織指揮搶險搜救和善后處理工作，并及時采取措施，消除生產(chǎn)安全事故隱患。

當(dāng)日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）和《杭州市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（杭政函〔2009〕312號）等規(guī)定，經(jīng)市政府批準(zhǔn)，成立由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市交通運(yùn)輸局、市總工會、建德市人民政府派員參加的中T五局集團(tuán)有限公司杭衢鐵路HQZQ-1標(biāo)巖塘山隧道建設(shè)工程“11·16” 坍塌較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并委托省應(yīng)急管理科學(xué)研究院、同濟(jì)大學(xué)組織相關(guān)專家提供技術(shù)分析，出具技術(shù)鑒定和分析報(bào)告。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過事故現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查詢問相關(guān)人員、查閱收集有關(guān)資料、專家技術(shù)分析和計(jì)算模擬等方法，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因，企業(yè)主要問題，人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對問題提出整改措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中T五局集團(tuán)有限公司杭衢鐵路HQZQ-1標(biāo)巖塘山隧道建設(shè)工程“11·16”坍塌事故是因地質(zhì)突發(fā)變化引發(fā)的一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、基本情況

（一）企業(yè)基本情況

1.項(xiàng)目法人單位：杭Q鐵路有限公司（以下簡稱杭Q公司），成立于2019年5月17日，法定代表人熊某華，注冊資本30億元，為有限責(zé)任公司（國有控股），住所地位于浙江省衢州市柯橋區(qū)萬田鄉(xiāng)弈谷文體城一區(qū)1幢201室，經(jīng)營范圍：杭衢鐵路的投資、建設(shè)和運(yùn)營管理；鐵路旅客運(yùn)輸；鐵路貨物運(yùn)輸；道路旅客運(yùn)輸；道路貨物運(yùn)輸?shù)取?/span>

2.項(xiàng)目代建單位：中國T路上海局集團(tuán)有限公司杭W工程建設(shè)指揮部（以下簡稱杭W指揮部），成立于2019年10月12日，法定代表人俞某，為有限責(zé)任公司分公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），住所位于浙江省杭州市上城區(qū)環(huán)城東路4號6層，經(jīng)營范圍：工程總承包及管理。

3.施工單位：中T五局集團(tuán)有限公司（以下簡稱中T五局），成立于1999年12月29日，法定代表人徐某義，注冊資本56.15億元，住地所位于貴州省貴陽市云巖區(qū)棗山路23號，經(jīng)營范圍：鐵路、建筑、公路、市政公用等各類別工程的施工總承包、工程總承包和項(xiàng)目管理；橋梁、隧道、鐵路鋪軌架設(shè)等工程施工和項(xiàng)目管理等。具有鐵路工程施工總承包特級、隧道工程專業(yè)承包壹級資質(zhì)。持有《安全生產(chǎn)許可證》，編號：（黔）JZ安許證字〔2005〕000029，有效期自2020年4月29日至2023年4月29日，許可范圍：建筑施工。

4.EPC項(xiàng)目總包及勘察設(shè)計(jì)單位：中T第四勘察設(shè)計(jì)院集團(tuán)有限公司（以下簡稱中T四院），成立于1992年6月3日，法定代表人蔣某秋，注冊資本10億元，住所地位于湖北省武漢市武昌區(qū)和平大道745號，經(jīng)營范圍：承擔(dān)國內(nèi)鐵道、公路、市政等行業(yè)工程建設(shè)項(xiàng)目的規(guī)劃、測繪、勘察、設(shè)計(jì)等。具有工程設(shè)計(jì)綜合甲級資質(zhì)，工程勘察綜合類甲級資質(zhì),資質(zhì)證書號：A142000037-6/1，有效期至2025年4月23日。

5.勞務(wù)分包單位：綿陽市天C鑫勞務(wù)有限公司（以下簡稱綿陽天C鑫勞務(wù)公司），成立于2012年3月20日，法定代表人馮某國，注冊資本500萬元，住所地位于四川省綿陽市三臺縣學(xué)街海峰房產(chǎn)3幢21號門面，經(jīng)營范圍：木工作業(yè)、砌筑作業(yè)、抹灰作業(yè)、石工作業(yè)等。具有模板腳手架專業(yè)承包不分等級，施工勞務(wù)不分等級資質(zhì)證書，資質(zhì)證書號：D351469443，有效期至2021年12月31日。持有《安全生產(chǎn)許可證》，編號：（川）JZ安許證字〔2014〕002463，有效期自2020年6月3日至2023年6月3日，許可范圍：建筑施工。

6.監(jiān)理單位：中T濟(jì)南工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（以下簡稱中T濟(jì)南監(jiān)理公司），成立于1995年1月25日，法定代表人陸某軍，為有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），注冊資本1000萬元，住所地位于山東省濟(jì)南市槐蔭區(qū)經(jīng)十路25666號，經(jīng)營范圍：工程監(jiān)理服務(wù)，工程造價咨詢，工程項(xiàng)目管理。具有鐵路工程監(jiān)理甲級資質(zhì)，資質(zhì)證書號：E137008379-4/1，有效期至2024年8月23日。

（二）新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）施工項(xiàng)目基本情況

1.工程項(xiàng)目情況：新建杭衢鐵路項(xiàng)目為省級重點(diǎn)建設(shè)工程，采用“PPP+EPC+代建”模式，由政府和社會資本共同投資建設(shè)。新建350公里時速高速鐵路，線路新建正線130.913公里，右線繞行3.912公里，其中衢州市境內(nèi)78.886公里，建德市境內(nèi)52.027公里。線路途經(jīng)建德市、龍游縣、衢江區(qū)、柯城區(qū)、江山市。新建大中橋74.3公里/107座，占線路總長的56.7%；新建隧道29.5公里/38座，占線路總長的22.0%；橋隧占比79.2%。工程造價為236.3億元。杭衢鐵路HQZQ-1標(biāo)位于建德市，正線長33.205公里m，右線長6.329公里，施工里程為DGK14+089.87～DIIK32+829.33，長度為18.74公里。工期42個月，開工日期為2020年5月18日，計(jì)劃2023年11月17號竣工。主要工程為路基、橋梁、隧道、涵洞、軌道鋪設(shè)、建德南站等。

2.巖塘山隧道工程情況：杭衢鐵路HQZQ-1標(biāo)段內(nèi)共有隧道11座，其中巖塘山隧道位于建德市壽昌鎮(zhèn)境內(nèi)，為設(shè)計(jì)行車時速350公里/小時的單洞雙線鐵路隧道，隧道起訖里程DⅡK30+041.300～DⅡK32+628.000，全長2586.7米，最大埋深約215米。隧道進(jìn)口和出口設(shè)置斜切式側(cè)向開孔緩沖結(jié)構(gòu)洞門。隧道緩沖結(jié)構(gòu)洞門和明洞段采用整體式明洞襯砌結(jié)構(gòu)，采用明挖法施工。暗洞段采用復(fù)合式襯砌，即初期支護(hù)采用錨網(wǎng)噴混凝土和鋼拱架及格柵拱架，在地質(zhì)條件較差段輔以不同型式的超前支護(hù)，二次襯砌為模筑混凝土或鋼筋混凝土，開挖采用新奧法施工。事發(fā)時巖塘山隧道已開挖至743.7米。

3.工程項(xiàng)目立項(xiàng)、審批、招標(biāo)過程：2018年9月27日，《省發(fā)展改革委關(guān)于新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）項(xiàng)目可行性研究報(bào)告的批復(fù)》（浙發(fā)改交通〔2018〕]477號）同意新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）。

2019年1月4日，《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于杭衢鐵路（建德至衢州段）PPP項(xiàng)目實(shí)施方案的復(fù)函》明確杭衢鐵路（建德至衢州段）項(xiàng)目通過“資格預(yù)審+公開招標(biāo)”遴選社會資本，采用“政府資本+社會資本”（PPP）和工程總承包模式（EPC）建設(shè)。

2019年1月29日，《省發(fā)展改革委關(guān)于新建杭州至衢州鐵路建德至衢州段初步設(shè)計(jì)的批復(fù)》（浙發(fā)改設(shè)計(jì)〔2019〕7號），對杭衢鐵路的初步設(shè)計(jì)及概算進(jìn)行了批復(fù)。

2019年3月14日，杭衢鐵路（建德至衢州段）籌建辦公室在浙江省公共資源交易中心完成新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）監(jiān)理1-3標(biāo)段招標(biāo)。

2019年3月21日，杭衢鐵路（建德至衢州段）PPP項(xiàng)目經(jīng)公開招標(biāo)，中T四院（聯(lián)合體牽頭人）與中T四院集團(tuán)投資有限公司、中T十一局集團(tuán)有限公司、中J鐵路投資建設(shè)集團(tuán)有限公司組成的社會資本聯(lián)合體中標(biāo)。中T四院同時中標(biāo)EPC項(xiàng)目，成為工程總承包單位并成立EPC項(xiàng)目部。

2019年3月28日，杭衢鐵路（建德至衢州段）實(shí)施機(jī)構(gòu)與社會投資人共同簽訂《新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）PPP項(xiàng)目合同》。

2019年5月17日，杭Q公司成立，作為項(xiàng)目法人單位負(fù)責(zé)杭衢鐵路投資、建設(shè)和運(yùn)營。

2019年10月12日，根據(jù)《中國T路上海局集團(tuán)有限公司 中共中國T路上海局集團(tuán)有限公司委員會關(guān)于設(shè)立杭W工程建設(shè)指揮部的通知》（上鐵勞衛(wèi)〔2019〕343號），杭W指揮部成立，主要負(fù)責(zé)杭衢鐵路（建德至衢州段）項(xiàng)目代建范圍內(nèi)的建設(shè)管理工作。

2019年10月29日，杭Q公司與中國T路上海局集團(tuán)有限公司正式簽署《新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）工程委托代建協(xié)議》，委托中國T路上海局集團(tuán)有限公司對新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）進(jìn)行建設(shè)管理（包含安全質(zhì)量監(jiān)管），具體建設(shè)工作由杭W指揮部負(fù)責(zé)。

2020年1月3日，杭W指揮部與中T四院組成聯(lián)合招標(biāo)人在南京市公共資源交易中心完成站前工程施工單位、監(jiān)理4標(biāo)招標(biāo)工作。其中HQZQ-1標(biāo)站前施工單位由中國T建大橋工程局集團(tuán)有限公司與中T五局聯(lián)合體中標(biāo)，HQZQ-1標(biāo)監(jiān)理單位由中T濟(jì)南監(jiān)理公司中標(biāo)。

2020年5月12日，杭Q公司、杭W指揮部與中T四院三方簽訂《工程總承包合同補(bǔ)充協(xié)議》，明確總承包合同中涉及到項(xiàng)目法人委托代建界面及工作內(nèi)容的由代建人履行相關(guān)項(xiàng)目法人職責(zé)。

2020年5月15日，杭Q公司向衢州市發(fā)改委遞交《關(guān)于上報(bào)新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）工程開工建設(shè)核備的報(bào)告》。

2020年5月18日，杭衢鐵路（建德至衢州段）工程開工。

4.工程項(xiàng)目承發(fā)包情況：

（1）項(xiàng)目代建：2019年10月29日，杭Q公司根據(jù)高鐵建設(shè)管理實(shí)際，將杭衢鐵路（建德至衢州段）工程項(xiàng)目委托中國T路上海局集團(tuán)有限公司進(jìn)行代建，并成立杭W指揮部，具體負(fù)責(zé)總承包合同中涉及到的項(xiàng)目法人委托代建界面的工作內(nèi)容，并履行項(xiàng)目法人職責(zé)。

（2）項(xiàng)目總承包：2019年11月6日，杭Q公司與中T四院簽訂《新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）工程總承包合同》，成立新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）工程總承包項(xiàng)目部（EPC項(xiàng)目部）。

（3）施工總承包：2020年3月31日，杭Q公司（項(xiàng)目法人）、杭W指揮部（代建人）、中T四院（EPC承包人）組成三方聯(lián)合發(fā)包人，與中國T建大橋工程局集團(tuán)有限公司、中T五局聯(lián)合體簽訂《新建杭州至衢州鐵路建德至衢州段站前及相關(guān)工程HQZQ-1標(biāo)段施工總價承包合同文件》，中國T建大橋工程局集團(tuán)有限公司、中T五局聯(lián)合體依據(jù)《聯(lián)合體協(xié)議書》和《HQZQ-1標(biāo)施工任務(wù)劃分協(xié)議書》，明確中國T建大橋工程局集團(tuán)有限公司為聯(lián)合體牽頭方，中T五局負(fù)責(zé)DGK14+089.87-DIIK32+829.33段施工。

（4）超前地質(zhì)預(yù)報(bào)服務(wù)：2020年8月12日，中T五局杭衢鐵路HQZQ-1標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部與中T四院簽訂《隧道工程超前地質(zhì)預(yù)報(bào)技術(shù)服務(wù)合同》，中T四院負(fù)責(zé)HQZQ-1標(biāo)隧道超前地質(zhì)預(yù)報(bào)，標(biāo)段起訖里程為DGK14+089.87-DIIK32+829.99。

（5）勞務(wù)分包：2020年7月25日，中T五局與綿陽天C鑫勞務(wù)公司簽訂《施工勞務(wù)分包合同》（合同編號：HQLW杭衢-隧道-03）。由綿陽天C鑫勞務(wù)公司負(fù)責(zé)巖塘山隧道進(jìn)口段洞身開挖、超前支護(hù)、初期支護(hù)等工程的勞務(wù)工作。

（6）施工監(jiān)理分包：2020年1月，杭Q公司與中T濟(jì)南監(jiān)理公司簽訂《新建杭州至衢州鐵路工程監(jiān)理委托合同（建德至衢州段HQJL-1標(biāo)段）》（合同編號：HQ-JL-2020-01號）。由中T濟(jì)南監(jiān)理公司負(fù)責(zé)監(jiān)理杭衢鐵路（建德至衢州段）HQJL-1標(biāo)段范圍內(nèi)全部站前及站后工程。

5.事故區(qū)域地質(zhì)情況：

（1）地層巖性：巖塘山隧道地表為第四系全新統(tǒng)沖洪積粉質(zhì)黏土，層厚較薄，下伏侏羅系上統(tǒng)壽昌組砂巖、粉砂巖、凝灰?guī)r、石灰?guī)r、礫巖及黃尖組流紋斑巖。隧址區(qū)洞身段主要穿越弱風(fēng)化流紋斑巖，為63流紋斑巖（J3hλπ）：灰紫色、灰綠色，弱風(fēng)化，斑狀結(jié)構(gòu)，流紋構(gòu)造，節(jié)理裂隙不發(fā)育，巖體較完整，巖質(zhì)硬，巖心多呈柱狀，節(jié)長10-60厘米，次堅(jiān)石，σ0=1000kPa，為隧道穿越的主要巖層。巖石飽和單軸抗壓強(qiáng)度為31.7～47.8MPa，平均值為41.06MPa。按巖石堅(jiān)硬程度劃分屬“硬質(zhì)巖”，按巖體完整程度屬“較完整～完整”，巖體基本質(zhì)量等級以Ⅱ級為主，部分Ⅲ級。

（2）不良地質(zhì)特征：隧道區(qū)主要工程地質(zhì)問題有圍巖失穩(wěn)、涌水。洞身主要為侏羅系上統(tǒng)黃尖組流紋斑巖，巖體較完整，巖質(zhì)脆、堅(jiān)硬，隧道開挖后，在洞頂或邊墻可能產(chǎn)生拉裂、剪斷、壓潰和剝離等破壞現(xiàn)象，隧道開挖時有產(chǎn)生坍塌、掉塊的危險，應(yīng)及時支護(hù)、襯砌緊跟。隧道進(jìn)出口附近，局部巖體破碎節(jié)理裂隙密集地段可能賦存地下水。

6.開挖支護(hù)工藝：巖塘山隧道進(jìn)口開挖至DIIK30+826,事故發(fā)生于DKIIK30+821.3，該處掌子面圍巖級別II級，采用全斷面法循環(huán)開挖作業(yè)，循環(huán)作業(yè)涉及①施工準(zhǔn)備、鉆機(jī)就位②測量、布眼③鉆爆破眼④裝藥連線⑤鉆機(jī)避炮、人員撤離、爆破⑥通風(fēng)排煙⑦找頂排險⑧出碴⑨初期支護(hù)。循環(huán)一次向前推進(jìn)4米，循環(huán)時間14小時，日開挖進(jìn)度為6米。初期支護(hù)施工涉及①施工準(zhǔn)備②初噴混凝土③架立鋼架④安裝鋼筋網(wǎng)⑤復(fù)噴混凝土⑥施工錨桿。

7.施工方案報(bào)審、超前預(yù)報(bào)、找頂、支護(hù)施工和監(jiān)理情況：

（1）施工方案報(bào)審：2020年6月，中T五局杭衢鐵路HQZQ-1標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部上報(bào)《隧道洞身開挖施工方案》《隧道初期支護(hù)施工方案》，中T濟(jì)南監(jiān)理杭衢（建衢段）監(jiān)理HQJL-1標(biāo)段項(xiàng)目經(jīng)理部審查通過。

（2）超前地質(zhì)預(yù)報(bào)：根據(jù)杭衢鐵路隧道風(fēng)險評估報(bào)告及評審會專家意見：巖塘山隧道地質(zhì)條件簡單，為一般風(fēng)險隧道。中鐵四院對巖塘山隧道超前地質(zhì)預(yù)報(bào)設(shè)計(jì)具體為：地質(zhì)素描、彈性波反射法（TSP）、雷達(dá)探測（異常地段必要時實(shí)施）、加深炮孔。因受炸藥管制，項(xiàng)目經(jīng)理部提交工作聯(lián)系單請求采用地質(zhì)雷達(dá)法代替地震波反射法。中T四院對TSP和地質(zhì)雷達(dá)技術(shù)進(jìn)行了綜合分析討論，于2021年4月17日出具聯(lián)系單明確暫時采用地質(zhì)雷達(dá)法代替TSP進(jìn)行預(yù)報(bào)，并報(bào)杭W指揮部審批同意。11月10日，杭衢鐵路（建衢段）隧道超前地質(zhì)預(yù)報(bào)項(xiàng)目部采用地質(zhì)雷達(dá)法對DIIK30+806-DIIK30+836段進(jìn)行超前地質(zhì)預(yù)報(bào)。預(yù)報(bào)結(jié)論：該段掌子面范圍內(nèi)電磁波反射能量較強(qiáng)，波形局部畸變，同相軸連續(xù)性較好。結(jié)合現(xiàn)場勘查及設(shè)計(jì)地質(zhì)資料，推測測線探測范圍內(nèi)為流紋斑巖，弱風(fēng)化，巖體完整-較完整，節(jié)理裂隙不發(fā)育，局部裂隙水較發(fā)育，圍巖穩(wěn)定較好，建議圍巖級別II級。項(xiàng)目部在地質(zhì)素描表其他情況說明中提示：施工開挖中應(yīng)加強(qiáng)左上部排險防護(hù)，避免產(chǎn)生凸出巖石，謹(jǐn)防左上部巖石滑動掉塊，確保施工安全。預(yù)報(bào)經(jīng)現(xiàn)場施工單位、監(jiān)理單位、預(yù)報(bào)單位三方確認(rèn)。11月13日、11月15日，項(xiàng)目部根據(jù)施工現(xiàn)場開挖找頂結(jié)果，兩次作出地質(zhì)素描表，未見異常情況。

（3）找頂情況：依據(jù)《鐵路隧道工程施工安全技術(shù)規(guī)程》（TB 10304-2020）6.6.2 “找頂作業(yè)應(yīng)先用挖掘機(jī)等機(jī)械設(shè)備找頂，經(jīng)安全員確認(rèn)后，方可進(jìn)行人工找頂作業(yè)”，以及6.6.4“同時找頂作業(yè)應(yīng)檢查有無盲炮，清除開挖工作面松動的巖塊，對已開挖支護(hù)地段的支護(hù)結(jié)構(gòu)變形或開裂進(jìn)行處理”，2021年11月15日21時50分，中T五局挖掘機(jī)司機(jī)吳某道使用挖機(jī)進(jìn)行找頂和排險工作，22時30分結(jié)束找頂作業(yè)，中T五局安全員周某明進(jìn)行了現(xiàn)場確認(rèn)。11月16日4時30分，中T五局技術(shù)員韓某對現(xiàn)場開挖面DIIK030+822～826進(jìn)行驗(yàn)收，自檢合格后報(bào)請監(jiān)理工程師吳振生，監(jiān)理驗(yàn)收合格。找頂作業(yè)符合規(guī)范要求。

（4）支護(hù)施工情況：依據(jù)《隧道初期支護(hù)施工方案》，拱墻設(shè)置5厘米厚C25噴混凝土，視巖層產(chǎn)狀、節(jié)理等條件拱部局部設(shè)置中空錨桿。超前地質(zhì)預(yù)報(bào)和開挖揭示情況顯示涉事隧道圍巖巖體完整，節(jié)理裂隙不發(fā)育，穩(wěn)定性較好，故施工方進(jìn)行了C25混凝土16立方米量的噴漿支護(hù)，噴漿厚度在5-8厘米，未在拱頂施作錨桿支護(hù)。并且在找頂過程中未發(fā)現(xiàn)節(jié)理和滴漏水情況，初期支護(hù)施工按照施工方案施作，符合設(shè)計(jì)意見和初步設(shè)計(jì)的批復(fù)要求。

（5）現(xiàn)場監(jiān)理情況：中T濟(jì)南監(jiān)理公司現(xiàn)場專監(jiān)人員于11月14日、11月15日開展現(xiàn)場監(jiān)理工作，并記錄監(jiān)理日記，未見異常情況。

8.鉆孔施工影響分析：巖塘山隧道DII30+826掌子面鉆孔施工現(xiàn)場共有18臺手持式風(fēng)鉆機(jī)散落在掌子面和臺架上，即考慮滿載作業(yè)時，共有18臺風(fēng)鉆同時鉆進(jìn)施工。基于項(xiàng)目基本情況、主要設(shè)計(jì)資料和地質(zhì)條件，對巖塘山隧道建立三維數(shù)值模型，分析多鉆機(jī)施工荷載作用對巖塘山隧道DII30+821.3掌子面周圍巖體影響。通過三維數(shù)值模擬研究了單孔、三孔、六孔、九孔、十四孔和十八孔施工條件下圍巖振動響應(yīng)規(guī)律，分析了九孔、十八孔在集中分布和分散分布狀態(tài)下施工對圍巖振動的影響。三維數(shù)值模擬結(jié)果顯示，圍巖振動速度、內(nèi)力與鉆孔數(shù)量近似呈現(xiàn)線性關(guān)系，鉆孔數(shù)量越多，拱頂圍巖振動速度峰值和內(nèi)力越大。結(jié)合事故發(fā)生時臺車18名工人實(shí)際分散鉆孔數(shù)值模擬分析，拱頂峰值振速為0.1厘米/秒，并且在拱頂距離掌子面4-6米區(qū)域存在振動放大區(qū)，裂隙圍巖振動響應(yīng)大于拱頂其他部位圍巖。綜合分析可得，巖塘山隧道在施工過程中，DII30+821.3拱頂位置隱伏密閉節(jié)理已經(jīng)發(fā)育，DII30+826掌子面施工時多鉆機(jī)施工所引發(fā)的振動在距離掌子面4-6米（約4.7米）的DII30+821.3拱頂位置疊加放大，振動影響使隱伏密閉節(jié)理進(jìn)一步增大，是最終導(dǎo)致原始裂隙擴(kuò)展并貫通，發(fā)生坍塌事故的原因之一。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援、善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年11月15日下午，巖塘山隧道施工現(xiàn)場開始全斷面開挖法循環(huán)施工。16時40分，開挖臺車就位，現(xiàn)場勞務(wù)班組負(fù)責(zé)人王某文通知測量員陳某進(jìn)行測量放樣，16時50分測量結(jié)束，采集完成斷面初始數(shù)據(jù)。17時，開挖班班長葉某華帶領(lǐng)19名開挖工進(jìn)洞，對掌子面進(jìn)行敲幫問頂，然后鉆孔，20時10分完成炮眼打設(shè)。20時20分，爆破公司進(jìn)入隧道裝藥，完成后疏散洞內(nèi)施工人員。21時32分完成疏散、爆破。21時32分至21時50分，洞內(nèi)通風(fēng)排塵。21時50分至22時30分，挖掘機(jī)司機(jī)吳某道開挖機(jī)進(jìn)行找頂和排險工作。

11月16日零時至4時15，使用裝載機(jī)和出渣車進(jìn)行出渣。4時30分，值班人員張某國通知技術(shù)員韓某報(bào)檢，韓某對現(xiàn)場開挖面DIIK030+822～826進(jìn)行驗(yàn)收，自檢合格后報(bào)請監(jiān)理工程師吳某生，監(jiān)理驗(yàn)收合格。5時05分，拌合站發(fā)料，共計(jì)C25噴射混凝土16立方米，值班人員張某國通知噴射手吳某生、吳某雄架設(shè)噴漿機(jī)。5時30分至8時，進(jìn)行噴漿，結(jié)束后挖機(jī)清理掌子面。王某文通知測量員陳某進(jìn)行測量放樣，采集斷面數(shù)據(jù)，完成此班工作。

11月16日9時，開挖班班長葉某華帶領(lǐng)班組共20人進(jìn)入隧道，對掌子面及洞身危石進(jìn)行人工清理作業(yè)?，F(xiàn)場安全員周某明在隧道二襯段巡查；技術(shù)員韓某、監(jiān)理吳某生在隧道洞口報(bào)驗(yàn)；9時30分許施工準(zhǔn)備就緒，20名作業(yè)人員持18臺風(fēng)鉆機(jī)分列于作業(yè)臺架的第一至三層，在DIIK30+826掌子面開始鉆孔爆破施工作業(yè)。作業(yè)時許某東、戴某棉、葉某華3名作業(yè)人員站在臺架最頂端的作業(yè)層，距離隧道頂部約2米。10時30分左右，DIIK30+821.3處拱頂?shù)袈湟粔K重約10噸的石塊，墜落在鉆爆作業(yè)臺架頂部，石塊壓住正在臺架頂部作業(yè)的許某東、戴某棉、葉某華3名作業(yè)人員。導(dǎo)致該3名作業(yè)人員死亡。

（二）事故報(bào)告、救援經(jīng)過及處置情況

1.報(bào)告情況：10時30分左右，安全員周某明電話報(bào)告項(xiàng)目經(jīng)理部領(lǐng)導(dǎo)，同時撥打120急救電話；11時左右，項(xiàng)目經(jīng)理部上報(bào)建德市應(yīng)急管理局以及鐵路建設(shè)相關(guān)管理部門。

2.救援過程：10時35分，項(xiàng)目經(jīng)理部接到報(bào)告后立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案，迅速組織開展施救工作；10時40分，建德市公安、應(yīng)急、消防等部門趕至現(xiàn)場，第一時間封鎖現(xiàn)場，搶險救援設(shè)備及120趕至現(xiàn)場參與救援；13時，杭州市相關(guān)部門趕至現(xiàn)場，組織指導(dǎo)事故救援工作。救援人員使用機(jī)械破碎方法，將石塊打碎，于當(dāng)日17時50分搜出被壓的作業(yè)人員，并第一時間送往醫(yī)院救治。

3.整改情況：11月16日，杭州市應(yīng)急管理局對中T五局杭衢鐵路HQZQ-1標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部作出《現(xiàn)場處理措施決定書》，要求杭衢鐵路HQZQ-1標(biāo)項(xiàng)目立即停工停產(chǎn)整頓，經(jīng)整改驗(yàn)收合格后方可復(fù)工。2021年12月1日、12月6日、12月9日、2022年3月12日中T五局向杭州市應(yīng)急管理局四次提交項(xiàng)目部分復(fù)工申請，經(jīng)杭州市應(yīng)急管理局、杭州市交通運(yùn)輸局、建德市應(yīng)急管理局、相關(guān)專家進(jìn)行現(xiàn)場核查后，同意項(xiàng)目分部分陸續(xù)恢復(fù)施工。2022年3月16日，杭衢鐵路HQZQ-1標(biāo)巖塘山隧道已全部恢復(fù)正常施工。

（三）事故善后情況

2021年11月20日，綿陽天C鑫勞務(wù)公司與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議書。

三、事故直接原因

隧道拱頂圍巖局部存在不規(guī)則、不連續(xù)、延展性差的隱伏密閉節(jié)理，洞身開挖過程中多鉆機(jī)施工引發(fā)的振動使隱伏密閉節(jié)理進(jìn)一步增大，這些節(jié)理與臨空面形成潛在的塊體，塊體在重力作用下產(chǎn)生脫離母巖的拉應(yīng)力；在重力和掌子面圍巖鉆孔擾動等因素作用下，塊體突然脫離母巖掉落。

四、企業(yè)主要問題

（一）中T五局

1.安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。未嚴(yán)格落實(shí)《鐵路隧道工程施工安全技術(shù)規(guī)程》（TB 10304-2020）12.1.1“不良地質(zhì)和特殊巖土地質(zhì)隧道施工作業(yè)應(yīng)考慮主要危險源、危險因素”及《生產(chǎn)經(jīng)營單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案編制導(dǎo)則》（GB/T 29639-2020）之規(guī)定，未認(rèn)真做好事故應(yīng)急預(yù)案的編制工作，防范重大安全風(fēng)險隱患措施不健全，未針對性編制突發(fā)性隧道坍塌的現(xiàn)場處置方案。

2.現(xiàn)場安全管理混亂。未落實(shí)《鐵路隧道工程施工安全技術(shù)規(guī)程》（TB 10304-2020）6.1.5“隧道采用人工開挖時，作業(yè)人員應(yīng)保持安全操作距離，并設(shè)專人指揮”，及中T五局杭衢鐵路HZQZ-1標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部印發(fā)的《安全操作規(guī)程、主要工種及機(jī)具設(shè)備操作規(guī)定》中“司鉆工（開挖工）安全操作規(guī)程”相關(guān)規(guī)定，在開挖作業(yè)時無安全員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理。

3.對勞務(wù)公司安全管理不到位。對綿陽天C鑫勞務(wù)公司安全教育培訓(xùn)不到位、現(xiàn)場安全管理混亂等問題沒有及時發(fā)現(xiàn)督促整改。

（二）綿陽天C鑫勞務(wù)公司

1.安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。未嚴(yán)格落實(shí)《鐵路隧道工程施工安全技術(shù)規(guī)程》（TB 10304-2020）3.2.2“作業(yè)班組負(fù)責(zé)人應(yīng)進(jìn)行班前安全講話，結(jié)合當(dāng)班作業(yè)特點(diǎn)，向作業(yè)人員提示作業(yè)安全風(fēng)險，強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)”，及中T五局杭衢鐵路HZQZ-1標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部印發(fā)的《安全技術(shù)交底制度》中第三章安全技術(shù)交底相關(guān)要求中“在開工前進(jìn)行安全講話，對每天作業(yè)的施工要求、作業(yè)環(huán)境等進(jìn)行安全交底并做記錄，履行全員簽字手續(xù)”之規(guī)定，未履行記錄和簽字手續(xù)，未將流紋斑巖隧道可能遇到的坍塌風(fēng)險進(jìn)行全面的、有重點(diǎn)性和針對性的交底。

2.安全教育培訓(xùn)不到位。未嚴(yán)格落實(shí)中T五局杭衢鐵路HZQZ-1標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部印發(fā)的《安全教育培訓(xùn)制度》中安全教育崗位班組職責(zé)和班組安全教育活動相關(guān)規(guī)定，未嚴(yán)格落實(shí)施工工程中的操作安全要求、危險分析、預(yù)防措施等內(nèi)容的安全教育。安全教育培訓(xùn)流于形式。

（三）中T濟(jì)南監(jiān)理公司

1.安全風(fēng)險監(jiān)理職責(zé)履職不到位。未嚴(yán)格落實(shí)《鐵路建設(shè)項(xiàng)目安全風(fēng)險管理辦法》第十一條“監(jiān)理單位是風(fēng)險防范及控制的檢查單位。監(jiān)理單位應(yīng)全面落實(shí)安全風(fēng)險監(jiān)理職責(zé)，對專項(xiàng)施工方案、施工作業(yè)指導(dǎo)書、風(fēng)險監(jiān)測方案和施工作業(yè)人員培訓(xùn)教育的實(shí)施情況進(jìn)行檢查，做好施工過程安全風(fēng)險監(jiān)理工作”的規(guī)定，對施工作業(yè)人員培訓(xùn)教育的實(shí)施情況檢查不嚴(yán)格，對施工單位編制的應(yīng)急預(yù)案審核不嚴(yán)謹(jǐn)，未及時發(fā)現(xiàn)施工單位、勞務(wù)公司存在的安全管理問題。

2.施工現(xiàn)場安全監(jiān)理不到位。未嚴(yán)格落實(shí)《鐵路建設(shè)項(xiàng)目隧道工程安全管理辦法》第八條“監(jiān)理單位是隧道工程安全監(jiān)理工作的責(zé)任主體。監(jiān)理單位應(yīng)嚴(yán)格審查施工單位安全保證體系是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，審查安全管理人員的數(shù)量資格是否滿足隧道安全管理的要求，檢查施工單位是否按照批準(zhǔn)的施工方案施工，實(shí)時檢查施工單位是否執(zhí)行隧道施工安全管理紅線”的規(guī)定，未督促現(xiàn)場施工人員嚴(yán)格落實(shí)安全操作規(guī)程，未認(rèn)真檢查現(xiàn)場人員安全技術(shù)交底及實(shí)施情況，未及時發(fā)現(xiàn)施工單位安全員、技術(shù)員不到位即進(jìn)行開挖作業(yè)的情況。

（四）杭W指揮部

未嚴(yán)格落實(shí)《鐵路建設(shè)項(xiàng)目安全風(fēng)險管理辦法》第七條“建設(shè)單位是建設(shè)項(xiàng)目安全風(fēng)險管理的責(zé)任主體，應(yīng)組織建立安全風(fēng)險管理體系，完善安全風(fēng)險管控運(yùn)行機(jī)制，督促參建單位和人員落實(shí)安全管理責(zé)任，做好安全風(fēng)險管理工作”，及第三十三條“建設(shè)單位應(yīng)定期組織開展建設(shè)項(xiàng)目安全風(fēng)險管理專項(xiàng)檢查，全面深入排查安全管理漏洞和現(xiàn)場問題隱患，加大對隧道、高風(fēng)險工點(diǎn)和事故易發(fā)部位的排查整治力度，防止出現(xiàn)坍塌、墜落、傾覆、滑坡和行車事故，對發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)認(rèn)真分析原因并及時處置?！钡囊?guī)定，未有效督促施工、監(jiān)理、勞務(wù)各方單位全面落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，對巡查發(fā)現(xiàn)的問題未進(jìn)行現(xiàn)場整改確認(rèn)，對現(xiàn)場安全管理主體責(zé)任未落實(shí)情況失察失管，安全檢查流于形式。

五、對事故有關(guān)單位和責(zé)任人的處理建議

（一）不予追究刑事責(zé)任人員

1.葉某華，綿陽市天C鑫勞務(wù)有限公司開挖班班長，在開挖作業(yè)中未嚴(yán)格落實(shí)安全操作規(guī)程，未全面檢查掌子面安全情況，未嚴(yán)格落實(shí)安全交底規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，故不予追究刑事責(zé)任。

（二）建議追究刑事責(zé)任人員

2.康某斌，綿陽天C鑫勞務(wù)公司股東、現(xiàn)場勞務(wù)班負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行現(xiàn)場安全管理職責(zé)，未及時發(fā)現(xiàn)勞務(wù)班安全教育培訓(xùn)落實(shí)不到位、安全交底規(guī)定落實(shí)不到位等問題，未督促勞務(wù)人員嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全操作規(guī)程，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

（三）對有關(guān)人員的處理建議

3.陳某波,中T五局浙江區(qū)域負(fù)責(zé)人，分管浙江片區(qū)施工生產(chǎn)和經(jīng)營開發(fā)工作，未認(rèn)真履行工作職責(zé)，未督促項(xiàng)目經(jīng)理部落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，建議杭州市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

4.金某，中T五局杭衢鐵路HQZQ-1標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部項(xiàng)目經(jīng)理，未認(rèn)真履行工作職責(zé)，未嚴(yán)格督促項(xiàng)目經(jīng)理部落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對教育培訓(xùn)、安全交底、施工作業(yè)等安全管理工作中存在的問題失察失管，對事故負(fù)有管理責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，建議杭州市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

5.陳某濤，中T五局杭衢鐵路HQZQ-1標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部安全生產(chǎn)總監(jiān)，未認(rèn)真履行工作職責(zé)，未督促項(xiàng)目經(jīng)理部落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對施工、勞務(wù)單位存在的現(xiàn)場安全管理漏洞和隱患失察失管，對事故負(fù)有管理責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，建議杭州市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

6.周某明,中T五局杭衢鐵路HQZQ-1項(xiàng)目經(jīng)理部安全員，未認(rèn)真履行現(xiàn)場安全管理職責(zé)，未嚴(yán)格落實(shí)開挖作業(yè)安全操作規(guī)程，開挖作業(yè)時未在現(xiàn)場進(jìn)行指揮，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，建議杭州市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

7.馮某國，綿陽天C鑫勞務(wù)公司法定代表人，未履行安全生產(chǎn)責(zé)任人職責(zé)，未嚴(yán)格開展勞務(wù)人員安全教育培訓(xùn)，未督促落實(shí)現(xiàn)場安全管理工作，及時發(fā)現(xiàn)并整改安全隱患，對事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，建議杭州市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

8.繆某波，中共黨員，杭W指揮部安質(zhì)部部長，未認(rèn)真履行工作職責(zé)，未嚴(yán)格督促落實(shí)建設(shè)項(xiàng)目安全管理，未及時發(fā)現(xiàn)并督促施工單位消除事故隱患，對事故負(fù)有管理責(zé)任，建議杭W指揮部根據(jù)規(guī)定給予內(nèi)部處理。

（四）對有關(guān)單位的處理建議

9.中T五局，作為施工單位，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，現(xiàn)場安全技術(shù)管理不到位，未嚴(yán)格落實(shí)勞務(wù)公司現(xiàn)場安全管理工作，未嚴(yán)格督促施工人員落實(shí)安全操作規(guī)程，未認(rèn)真做好事故應(yīng)急預(yù)案的編制工作，防范重大安全風(fēng)險隱患措施不健全，未針對性編制突發(fā)性隧道坍塌的現(xiàn)場處置方案，對事故負(fù)有管理責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，建議杭州市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

10.綿陽天C鑫勞務(wù)公司，作為勞務(wù)分包單位，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未嚴(yán)格開展安全教育培訓(xùn)，未督促勞務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全操作規(guī)程，現(xiàn)場安全管理混亂，對事故負(fù)有管理責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，建議杭州市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

11.中T濟(jì)南監(jiān)理公司，作為監(jiān)理單位，未嚴(yán)格落實(shí)安全風(fēng)險監(jiān)理職責(zé)，對施工作業(yè)人員培訓(xùn)教育的實(shí)施情況檢查不嚴(yán)格，對施工單位編制的應(yīng)急預(yù)案審核不嚴(yán)謹(jǐn)，施工現(xiàn)場安全監(jiān)理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)施工單位、勞務(wù)公司存在的安全管理問題，對事故負(fù)有監(jiān)理責(zé)任，其行為違反了《鐵路建設(shè)項(xiàng)目安全風(fēng)險管理辦法》《鐵路建設(shè)項(xiàng)目隧道工程安全管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，建議由中國T路上海局集團(tuán)有限公司依據(jù)《鐵路建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)理企業(yè)信用評價辦法》的相關(guān)規(guī)定給予信用扣分。

12.杭W指揮部，作為項(xiàng)目代建單位，未嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)項(xiàng)目安全管理，未有效督促施工、監(jiān)理、勞務(wù)各方單位全面落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，安全檢查流于形式，對事故負(fù)有安全管理責(zé)任，建議其向中國T路上海局集團(tuán)有限公司作出深刻書面檢查。

六、事故整改措施建議

（一）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。各參建單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格開展施工安全檢查，切實(shí)消除事故隱患，對隧道工程、橋梁工程、高邊坡開挖工程，必須進(jìn)行重點(diǎn)檢查，確保各項(xiàng)安全措施落實(shí)到位，杜絕類似事故再次發(fā)生。

（二）強(qiáng)化落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。代建單位要嚴(yán)格按照代建界面工作內(nèi)容全面履行項(xiàng)目法人職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行國家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)建設(shè)項(xiàng)目的安全管理，監(jiān)督檢查施工、監(jiān)理等參建單位落實(shí)安全生產(chǎn)措施和安全管理責(zé)任。

施工單位應(yīng)加強(qiáng)過程管理和監(jiān)督檢查，嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)文件、專項(xiàng)施工方案、技術(shù)交底、安全交底等技術(shù)方案施工。準(zhǔn)確掌握隧道通過地段地質(zhì)情況，提高超前地質(zhì)預(yù)報(bào)精準(zhǔn)度，加強(qiáng)隧道拱頂排險，組織技術(shù)力量提前進(jìn)行研究，制訂有針對性的施工作業(yè)辦法。要認(rèn)真編制應(yīng)急預(yù)案和突發(fā)情況現(xiàn)場處置方案，健全防范重大安全風(fēng)險隱患措施，確保及時消除生產(chǎn)安全隱患。

監(jiān)理單位要嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)理規(guī)范，健全安全監(jiān)理制度，落實(shí)安全監(jiān)理責(zé)任，及時發(fā)現(xiàn)和糾正施工現(xiàn)場安全風(fēng)險問題。對于重點(diǎn)施工地段，施工重點(diǎn)環(huán)節(jié)，必須堅(jiān)持進(jìn)行現(xiàn)場盯控檢查，發(fā)現(xiàn)重大安全隱患要及時報(bào)告建設(shè)單位，并及時進(jìn)行整改。

勞務(wù)單位要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)工種及機(jī)具設(shè)備的安全操作規(guī)程，落實(shí)班前教育和安全交底工作，認(rèn)真執(zhí)行安全技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格遵守安全制度，落實(shí)安全措施。

（三）認(rèn)真開展安全培訓(xùn)教育。各參建單位要進(jìn)行有效的安全技術(shù)培訓(xùn)，特別是進(jìn)行隱患和危險有害因素辨識、安全防護(hù)、自救互救、應(yīng)急處置能力的培訓(xùn)教育?，F(xiàn)場施工過程中要嚴(yán)格執(zhí)行點(diǎn)名和交接班制度，及時了解和掌握務(wù)工人員的動向。進(jìn)一步提高一線作業(yè)人員安全意識，現(xiàn)場安全員、領(lǐng)工員、班組長必須由有經(jīng)驗(yàn)的骨干人員擔(dān)任。