2017年11月23日6時40分左右，蔣富全駕駛川A8D80S東風風行商務車（以下簡稱事故商務車）行駛至G42滬蓉高速成南段1920km+200m處，追尾楊杰駕駛的重型牽引車川R64971、掛車川R3889掛（以下簡稱事故貨車），導致事故商務車內(nèi)9人死亡，直接經(jīng)濟損失約600萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第225號）和市政府辦公廳《關于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關問題的通知》（成辦函〔2011〕112號）相關規(guī)定，經(jīng)成都市政府批準，成立了以成都市政府副秘書長劉興軍為組長，省監(jiān)委、省公安廳交警總隊、南充市安監(jiān)局以及成都市安監(jiān)局、監(jiān)委、交委、總工會，金堂、大邑縣政府相關負責人參加的滬蓉高速成南段 “2017·11·23”較大道路交通事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），全面開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、調(diào)閱資料并詢問有關當事人，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議；在分析事故暴露出的突出問題和教訓的基礎上，提出了加強和改進工作的措施建議。
一、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況
2017年11月23日4時左右，楊杰駕駛事故貨車從成南高速成都收費站進站往南充方向行駛。5時左右，當車輛行駛至G42滬蓉高速1920 km+200 m路段（金堂縣境內(nèi)）時，車輛發(fā)生異響，并拌有氣泵漏氣聲，楊杰立即采取緊急制動，向右側(cè)應急車道停靠。此時，車輛氣壓表報警，剎車、供油系統(tǒng)失靈，輪胎抱死，車輛無法移動。楊杰下車檢查發(fā)現(xiàn)，車輛斜停在應急車道與客貨車道之間，車尾約占客貨車道2∕3的位置，牽引車與掛車連接管路（制動管線、掛車電源線、淋水器管線）被傳動軸絞斷。楊杰立即在貨車后方100米左右的位置擺放3個錐形桶及三腳架；同時，撥打12122高速公路服務熱線電話，請求救援。高速公路服務熱線值班人員答復不能提供維修服務，可以派救援車對事故貨車進行拖離服務，但會產(chǎn)生一定費用。楊杰因不愿意支付拖車費用，于是打電話給南充市西充縣一家修理廠，請求派人前來修理。隨后，站在距事故貨車后方100米左右的位置指揮過往車輛，等待維修。
同日3時左右，蔣富全駕駛事故商務車，搭乘魏澤均、廖嬌、譚顯鋒從大邑縣韓場鎮(zhèn)出發(fā)。4時左右，從崇州收費站駛?cè)氲诙@城高速，沿第二繞城高速進入成溫邛高速公路。4時13分，從溫江收費站出站，前往溫江區(qū)永寧鎮(zhèn)搭乘聶紹奇、涂均兩人。4時49分，從成溫邛高速成都收費站駛?cè)氤啥祭@城高速外環(huán)行駛。5時3分，從錦城湖收費站出站，搭乘郭志淑。5時10分，從錦城湖收費站進入成都繞城高速繼續(xù)沿外環(huán)行駛。5時20分，從成龍收費站出站，搭乘陳偉。5時32分，從成龍收費站進入成都繞城高速繼續(xù)沿外環(huán)行駛，在螺螄壩立交轉(zhuǎn)換進入成南高速向進城方向行駛。5時44分，從成南高速成都收費站出站，在成都理工大學門口搭乘吳蘭英，6時6分，從成南高速成都收費站駛?cè)氤赡细咚?，往南充方向行駛?時40分左右，行駛至G42滬蓉高速成南段1920 km+200 m路段，追尾楊杰駕駛的事故貨車，造成駕乘人員9人全部死亡。
接到事故報告后，四川省公安廳交通警察總隊高速公路一支隊值班民警趕赴現(xiàn)場，開展現(xiàn)場救援工作。省市安監(jiān)、交通、衛(wèi)生等相關部門及金堂縣政府相關負責人先后趕赴現(xiàn)場，指揮現(xiàn)場處置和善后處理工作。10時20分左右，事故現(xiàn)場清理完畢，交通恢復。
二、事故相關情況
（一）事故車輛情況。
1.事故貨車。實際車主楊杰，所屬單位為四川力馬運業(yè)有限公司（以下簡稱力馬公司）。事故貨車使用性質(zhì)為貨運，核載2人，實載2人；核載40000千克，實載35280千克；2016年10月18日出廠，2016年11月18日初次登記 ，車輛檢驗在有效期內(nèi)；2016年11月21日由四川省南充市道路運輸管理局核發(fā)普通貨運道路運輸證，審驗有效期至2017年11月；事故貨車牽引車投保有交強險和商業(yè)險，且均在有效期內(nèi)。
事故貨車制動管、淋水管、電源管位于牽引車與掛車之間，楊杰私自將三根管線捆扎在一起，掛在掛車貨箱上。
2.事故商務車。車主蔣富全，車輛登記住址為四川省成都市大邑縣韓場鎮(zhèn)柏樺西巷49號（蔣富全臨時居住證記載地址），車輛使用性質(zhì)為非營運，核載7人。2015年6月29日出廠，2015年8月20日初次登記。2017年8月14日，經(jīng)大邑長運機動車檢測有限責任公司檢測合格；投保中國平安保險股份有限公司交強險和商業(yè)險，車輛檢驗、保險在有效期內(nèi)。
（二）事故車輛駕駛?cè)思八劳鋈藛T情況。
1.楊杰。事故貨車駕駛員，男，漢族，1969年1月26日出生，四川省南充市西充縣人，身份證號512929196901262851。 2000年5月25日初次取得駕駛證，準駕車型為A2D，駕駛證在有效期內(nèi)。
2015年6月至2017年10月，楊杰先后因違反禁令標志指示、駕駛安全設施不全的機動車、駕駛機件不符合技術(shù)標準的機動車等26條交通違法行為，被南充市西充縣和南部縣公安局交通警察大隊處罰。
2.蔣富全。事故商務車駕駛員，男，漢族，1980年4月28日出生，四川省南充市儀隴縣人，身份證號511324198004286195。2005年12月12日初次取得駕駛證，準駕車型B2，駕駛證在有效期內(nèi)。經(jīng)調(diào)查，蔣富全曾因超員、客貨混裝、車輛改裝等違法行為被處罰。
經(jīng)檢測，駕駛?cè)藯罱?、蔣富全的血液樣本中均未檢出乙醇，尿液樣本中未檢出毒品成分，排除駕駛?cè)司岂{和毒駕嫌疑。
3.事故死亡人員情況。

（三）事故道路情況。
事故現(xiàn)場位于G42滬蓉高速成南段1920 km+200 m處，道路呈東西走向，往東為南充方向，往西為成都方向，現(xiàn)場路段為左向下坡彎道，彎度半徑約113米，道路縱坡約-2.6%，最大橫坡約1.0%。從左至右依次為小客車道（寬3.75米），客貨車道（寬3.75米），應急車道（寬3米），為單向行駛兩車道。路面性質(zhì)為瀝青，路面平整，標志標線齊全。該路段實施分道限速，小客車道限速120公里/小時，客貨車道限速100公里/小時，無電子監(jiān)控設備。事故發(fā)生時該路段正常通行。
經(jīng)鑒定，事故路段路面、彎道、坡度等環(huán)境因素不存在與本次事故有直接關系的安全隱患。[詳見：《四川西華機動車司法鑒定所司法鑒定意見書》（川西華司鑒所〔2017〕交鑒字第3970號）］
（四）事故痕跡及碰撞形態(tài)。
事故中心現(xiàn)場位于G42滬蓉高速成南段1920km+200m處（成都至南充方向，金堂縣境內(nèi)），勘查繪圖測量以1920 km+200m路段標牌為基準點，以小客車道左側(cè)邊線為基準線。事故貨車由左至右斜向停放，車頭騎壓分道線停于應急車道與客貨車道間，車尾占壓客貨車道約2.5米，事故貨車牽引車左前輪距離基準線6.95米，半掛車左前輪距離基準線6.43米。事故商務車撞擊事故貨車半掛車后停于客貨車道內(nèi)，左前輪距離基準線4.63米，左后輪距離基準線4.45米；車身前部碰撞嵌入半掛車后部2.83米（事故商務車長5.05米）、由右至左絞合1.31米(事故商務車寬1.65米)，車體嚴重變形，方向盤、擋桿均損壞移位；事故現(xiàn)場路面散落燈具碎片、玻璃碎片、保險杠碎皮、車輛底盤構(gòu)件等，接觸部位附著漆片顏色吻合，無其他車輛痕跡、物品，現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)小車制動拖印和大車車輪推移痕跡。事故現(xiàn)場后方158.4米處搜尋到損壞的三角警示牌碎片。
（五）事故相關單位情況。
1.力馬公司。注冊時間為2004年12月3日，注冊地址為南充市高坪區(qū)建設路57號，法定代表人劉澤民，身份證號：512921194712015755；注冊資金100萬元，劉澤民占股99%，劉容占股1%；道路運輸經(jīng)營許可證：川交運管許可(南）字511303000001號，在有效期內(nèi)；經(jīng)營范圍為大型物件運輸（一）、貨物專用運輸、（罐）物專用運輸（集裝箱）、普通貨運。
經(jīng)調(diào)查，公司法定代表人劉澤民未實際參與公司管理。總經(jīng)理、實際管理人為何盡春，負責全面工作。公司現(xiàn)有工作人員11名，設立辦公室、安全科、運管科、財務科四個部門。安全科共3人，分別為科長賈德文、GPS監(jiān)控值班員楊洪芳、文件管理及內(nèi)勤工作人員王麗娟，公司現(xiàn)有合作經(jīng)營車輛800余臺。截止目前，通過公司進行年審、購買保險的僅有500余臺。公司對每臺車輛每年收取管理、服務費2400元，負責車輛年審、保險、檢測及駕駛員安全教育培訓等工作。
2.四川成南高速公路有限責任公司（以下簡稱成南公司）。統(tǒng)一社會信用代碼：91510000709155317M，為有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）；注冊時間為1998年7月28日，主要負責成南、南渝、遂渝、遂回4條高速公路建設及運營管理。公司設立成都、遂寧、南充3個管理處，實行公司、管理處、站（隊）三級管理。其中，成都管理處負責管理成南高速成都轄區(qū)106公里范圍內(nèi)的8個收費站、3個服務區(qū)，下設收費稽查科、工程養(yǎng)護科、路安科、綜合辦公室4個科室。成都稽查收費科下設監(jiān)控分中心；路安科下設路維大隊，有4個巡邏中隊和1個清障中隊，共有工作人員73名，主要負責管理范圍的路產(chǎn)路權(quán)巡查及清排障工作。
四川省高速公路稽查監(jiān)控業(yè)務分為三級管理，分別為總稽查監(jiān)控中心、稽查監(jiān)控分中心、收費站監(jiān)控室。成南公司設有成都、南充、遂寧三個監(jiān)控分中心。成都監(jiān)控分中心共有工作人員8名，負責人伍敏，實行四班兩運轉(zhuǎn)，每班2人，主要受理成南高速成都至倉山路段12122系統(tǒng)的咨詢、求助、投訴及路況信息審等業(yè)務。
根據(jù)楊杰與陳琴間的通話內(nèi)容，可判定楊杰所打電話為救助電話，不屬于成南公司規(guī)定的咨詢電話范疇。
3.四川省交通運輸廳高速公路監(jiān)控結(jié)算中心。為四川省交通運輸廳直屬事業(yè)單位，2002年10月9日，經(jīng)四川省機構(gòu)編制委員會批準成立。中心的主要任務：負責全省高速公路結(jié)算、發(fā)卡、監(jiān)控、通訊、稽核和全省高速公路路網(wǎng)收費系統(tǒng)、通訊系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)、計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)的運行維護等工作。
4.四川省公安廳交警總隊高速公路一支隊二大隊。編制民警20人，在崗19人，主要負責成南高速公路成都收費站至竹篙收費站約75公里的交通安全管理、交通事故處理、治安刑事案件先期處理等工作。經(jīng)調(diào)查，2017年11月23日，事故發(fā)生時，因開展打擊整治偷盜油料專項行動，導致警力不足，未安排進行路面巡查工作。
三、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因。經(jīng)調(diào)查認定，事故的直接原因是蔣富全駕駛非法改裝、超員載客的事故商務車在高速公路上疲勞、超速行駛；楊杰駕駛存在安全隱患的事故貨車上路行駛，因故障占道停放導致發(fā)生追尾事故。
1.事故商務車非法改裝。經(jīng)鑒定：事故商務車座椅進行改動；非法加裝了CNG氣瓶。
2.事故商務車超員載客，駕駛員疲勞駕駛。事故商務車核載7人，實載9人，超載；蔣富全從凌晨3時左右開始駕駛事故商務車，至7時左右發(fā)生事故時，夜間連續(xù)行車約4小時，屬于疲勞駕駛。
3.事故商務車超速行駛。經(jīng)鑒定：事故商務車的碰撞瞬間為103km/h-113km/h。
4.楊杰駕駛存在安全隱患的事故貨車，因故障占道停放。經(jīng)鑒定：事故貨車牽引車與掛車連接管路（制動管線、掛車電源線、淋水器管線）全部斷裂損壞導致停于事故路段。
（二）事故間接原因。
 1.力馬公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，安全管理制度不完善，駕駛員安全教育培訓造假，GPS監(jiān)控管理制度不落實，車輛安全隱患排查治理不到位。
2.成南公司成都管理處安全管理制度不完善，對監(jiān)控值班人員培訓教育不到位，導致成都稽查監(jiān)控分中心坐席值班人員未按規(guī)定對事故貨車駕駛員的求助電話進行跟蹤和及時上報。
3.南充市高坪區(qū)運管局行業(yè)監(jiān)管不力，對力馬公司安全管理制度不完善，駕駛員安全教育培訓造假，GPS監(jiān)控管理制度不落實的問題失察。
4.四川省交通運輸廳高速公路監(jiān)控結(jié)算中心落實12122系統(tǒng)運行值班管理制度不到位，組織監(jiān)控值班人員開展業(yè)務技能教育培訓不力。
5.大邑縣交通運輸局開展“打非治違”工作不力，未能有效打擊事故商務車非法營運、非法改裝的違法行為。
6.四川省公安廳交警總隊高速公路一支隊二大隊高速公路路面秩序管控、治理超載不力，未有效查處事故商務車超員載客的違法行為。
（三）事故的性質(zhì)及等級。經(jīng)調(diào)查認定，滬蓉高速成南段 “2017·11·23”道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責任事故，事故等級為較大事故。
四、對有關責任人員和單位的處理意見
根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責任認定，依據(jù)有關法律法規(guī)和黨紀政紀規(guī)定，對事故有關責任人員和責任單位提出如下處理意見：
（一）司法機關已采取措施人員。楊杰，事故貨車駕駛?cè)?，因涉嫌道路交通肇事罪，被檢察機關批準逮捕。
（二）建議給予行政處罰及政紀處分人員。
1.賈德文，力馬公司安全科科長。負責公司日常安全管理工作，未依法對駕駛員進行安全教育培訓，未嚴格落實GPS監(jiān)控管理制度，對事故的發(fā)生負有重要管理責任，建議依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第225號）第三十八條之規(guī)定給予行政處罰。
2.何盡春，力馬公司總經(jīng)理、實際管理人。未依法建立健全公司安全管理制度，對駕駛員安全教育培訓造假、GPS監(jiān)控管理制度不落實等問題失察，對事故的發(fā)生負有重要領導責任，建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，處上年年收入40%的罰款。
3.陳琴，成南公司成都管理處監(jiān)控分中心12122系統(tǒng)坐席值班員。應急處置能力不足，未對求助電話進行有效處置，給事故發(fā)生埋下嚴重安全隱患，對事故的發(fā)生負有重要管理責任，建議由成南公司對其給予留用察看處分。
4.伍敏，成南公司成都管理處稽查收費科科長，分管監(jiān)控分中心。落實12122系統(tǒng)及網(wǎng)站運行值班稽核管理制度不到位，對坐席值班員未進行跟蹤和及時上報事故貨車險情的問題失察，對事故的發(fā)生負有重要領導責任，建議由成南公司對其給予撤職處分。
5.譚智，成南公司成都管理處處長。負責管理處的運營安全監(jiān)督管理工作，督促落實12122系統(tǒng)及網(wǎng)站運行值班稽核管理制度不到位，組織坐席值班員應急處置能力培訓不到位，給事故發(fā)生埋下嚴重安全隱患，對事故的發(fā)生負有重要領導責任，建議由成南公司對其給予記過處分。
6.李林，四川省交通運輸廳高速公路監(jiān)控結(jié)算中心監(jiān)控信息科科長。落實12122系統(tǒng)值班管理制度不到位，組織監(jiān)控值班人員開展業(yè)務技能教育培訓不力，給事故發(fā)生埋下嚴重安全隱患，對事故的發(fā)生負有重要領導責任，建議由四川省交通運輸廳高速公路監(jiān)控結(jié)算中心對其給予記過處分。
7.袁本清，南充市道路運輸管理局高坪分局企安股股長。作為企業(yè)安全監(jiān)管股主要負責人，對力馬公司監(jiān)管不到位，應負直接責任，建議對其進行誡勉談話處理。
8.唐洪斌，南充市道路運輸管理局高坪分局副局長。作為道路交通安全管理分管領導，履職不到位，應負一定領導責任，建議對其進行警示約談處理。
9.黃淵，大邑縣交通運輸局行政執(zhí)法大隊中隊長。履職不到位，未有效查處事故商務車非法營運、非法改裝的違法行為，建議對其給予警告處分。
10.毛川，大邑縣交通運輸局行政執(zhí)法大隊大隊長。主持執(zhí)法大隊全面工作，開展“打非治違”工作不力，未能有效查處事故商務車非法營運、非法改裝的違法行為，建議對其進行警示約談處理。
11.高虹，四川省公安廳交警總隊高速公路一支隊二大隊大隊長。高速公路路面秩序管控、治理超載不力，未有效查處事故商務車超員載客的違法行為，建議對其給予警告處分。
（四）對相關責任單位的處理建議。
1.力馬公司。安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，安全管理制度不完善、駕駛員安全教育培訓造假、GPS監(jiān)控管理制度不落實、車輛隱患排查治理不到位，對事故的發(fā)生負有主要管理責任，建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定給予行政處罰。
2.成南公司。安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，對監(jiān)控值班人員教育培訓不力，導致坐席值班員應急處置能力不足，未對求助電話進行有效處置，給事故發(fā)生埋下嚴重安全隱患，對事故的發(fā)生負有重要管理責任，建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定給予行政處罰。
3.四川省交通運輸廳高速公路監(jiān)控結(jié)算中心。落實12122系統(tǒng)值班管理制度不到位，組織監(jiān)控值班人員業(yè)務技能教育培訓不力，導致坐席值班員未對事故貨車求助電話進行跟蹤回訪，給事故發(fā)生埋下嚴重安全隱患，建議向四川省交通運輸廳作出書面檢查。
4.南充市道路運輸管理局高坪分局。行業(yè)安全監(jiān)管不力，對力馬公司安全管理制度不完善、駕駛員安全教育培訓記錄造假、GPS監(jiān)控管理制度不落實的問題失察，建議向高坪區(qū)政府作出書面檢查。
5.大邑縣交通運輸局。開展“打非治違”工作不力，未能有效打擊事故商務車非法營運、非法改裝，建議向大邑縣政府作出書面檢查。
6.四川省公安廳交警總隊高速公路一支隊。高速公路路面秩序管控、治理超載不力，未有效查處事故商務車超員載客的違法行為，建議向省公安廳交警總隊作出書面檢查。
五、事故防范措施建議
各事故相關單位要認真汲取事故教訓，舉一反三，切實加強安全生產(chǎn)監(jiān)管，防止類似事故再次發(fā)生。
（一）力馬公司要認真履行安全生產(chǎn)主體責任，建立健全安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度，切實加強車載GPS監(jiān)控系統(tǒng)管理和車輛日常安全隱患排查治理工作，嚴格落實駕駛員安全教育培訓，切實提升駕駛員應急處置能力，防止類似事故發(fā)生。
（二）大邑縣交通運輸局要認真履行行業(yè)監(jiān)管職責，有效開展“打非治違”專項整治行動，依法打擊非法營運、非法改裝等違法行為。
（三）成南公司要及時修改和完善2009年發(fā)布的值班、巡查等管理制度，確保制度規(guī)范、可操作。要加大對各級各類人員的培訓教育和夜班路面巡查檢查和考核力度，切實提升責任意識和執(zhí)勤能力。加大應急處置能力建設力度，防范類似事故發(fā)生。
（四）四川省交通運輸廳高速公路監(jiān)控結(jié)算中心要進一步完善12122系統(tǒng)值班管理制度，加強監(jiān)控值班人員的技能培訓和安全教育培訓，提高服務質(zhì)量和安全意識。
（五）南充市南坪區(qū)交通局要切實履行行業(yè)監(jiān)管職責，督促企業(yè)切實落實安全生產(chǎn)主體責任，加強對貨物運輸企業(yè)GPS監(jiān)控系統(tǒng)和車輛隱患排查督促檢查，嚴厲查處駕駛員安全教育培訓造假問題。
（六）成南高速公路交警二大隊要認真落實高速公路交通管理規(guī)定，進一步加強高速公路路面秩序管控力度，強化交通安全執(zhí)法檢查，維護高速公路安全暢通。
 
 
                                                                                                                     滬蓉高速成南段 “2017·11·23”
                                                                                                                     較大道路交通事故調(diào)查組
                                                                                                                            2018年6月12日