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江蘇興化市泰州明鋒資源再生科技有限公司“12·22”較大爆燃事故調(diào)查報(bào)告

2020年12月22日凌晨1時(shí)50分許,興化市泰州明鋒資源再生科技有限公司發(fā)生一起爆燃事故,造成3人死亡,1人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失約773萬元。


事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2020年12月22日凌晨1時(shí)50分左右,明鋒公司熔煉車間二樓爐臺(tái)作業(yè)人員戴某某正進(jìn)行加料操作,爐長徐某某、小班長包某某和配電工韓某某在二樓控制室內(nèi)休息??刂剖胰蹮挔t電極B相和C相電流出現(xiàn)較大波動(dòng),熔煉爐爐底發(fā)生穿爐漏鋼,流淌出的液態(tài)合金和爐渣遇南側(cè)下水道和窨井坑內(nèi)積水發(fā)生爆炸并引發(fā)燃燒。(見圖三)


(二)應(yīng)急處置情況

2時(shí)15分左右,消防部門趕到事故現(xiàn)場(chǎng)組織火災(zāi)撲救,5時(shí)30分左右,熔煉車間明火基本撲滅。期間3時(shí)20分左右,戴某某被救出,身體部分皮膚被燒傷,立即被送至興化市人民醫(yī)院救治;繼續(xù)搜救中,救援人員在二樓控制室內(nèi)發(fā)現(xiàn)徐某某、包某某、韓某某3人,立即送往戴南鎮(zhèn)人民醫(yī)院搶救,3人經(jīng)搶救無效死亡。


事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

熔煉爐爐底耐火材料因長期受到高溫電弧輻射以及液態(tài)合金侵蝕,在極心圓區(qū)域形成薄弱地帶,存在爐襯侵蝕、爐底下沉、爐底溫度升高等異?,F(xiàn)象,最終導(dǎo)致高溫液態(tài)合金和爐渣從爐底中間部位穿爐泄漏,高溫液態(tài)合金和爐渣流入熔煉爐南側(cè)下水道和窨井坑,遇水發(fā)生爆炸,導(dǎo)致火災(zāi)蔓延。

(二)間接原因

1.隱患排查治理不到位。企業(yè)未按照《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》(安全監(jiān)管總局令第16號(hào))認(rèn)真開展企業(yè)隱患排查治理,未將熔煉爐南側(cè)下水道和窨井坑作為隱患進(jìn)行整改。2019年12月,企業(yè)熔煉爐控制室線路著火,造成2人燒傷,事故后企業(yè)未按照“四不放過”原則進(jìn)行調(diào)查,未組織人員開展針對(duì)性隱患排查,未能查明事故原因,未采取有效措施消除隱患。

2.未按要求配備安全管理人員。企業(yè)有職工約120人,雖設(shè)立了安全科,但科長2020年7月份離職后,一直未重新配備,僅配備了2名兼職安全員,其中1名兼職安全員直至2020年12月事故發(fā)生前才通過安全管理人員考試,另一人未持證。企業(yè)安全管理水平較低,無法保障安全生產(chǎn)。

3.規(guī)章制度和操作規(guī)程不完善。企業(yè)雖制定了熔煉崗位安全操作規(guī)程,但未修訂熔煉崗位現(xiàn)場(chǎng)處置方案。企業(yè)停用煤氣發(fā)生爐,生產(chǎn)工藝發(fā)生改變,但崗位安全操作規(guī)程未及時(shí)更新。未制定爐齡判定標(biāo)準(zhǔn),未按《鐵合金工藝及設(shè)備設(shè)計(jì)規(guī)范》(GB50735-2011)在爐底設(shè)置不少于3個(gè)溫度測(cè)量點(diǎn),實(shí)際爐體判廢僅憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。

4.企業(yè)專項(xiàng)整治任務(wù)不落實(shí)。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人對(duì)危險(xiǎn)廢物處置專項(xiàng)整治行動(dòng)要求不知曉,僅委托中介服務(wù)機(jī)構(gòu)編制企業(yè)專項(xiàng)整治方案,未按《茅山鎮(zhèn)危險(xiǎn)廢物處置專項(xiàng)整治實(shí)施方案》(茅安委〔2020〕2號(hào))要求開展隱患排查治理并上報(bào)自查自改報(bào)告。

(三)事故性質(zhì)

興化市泰州明鋒資源再生科技有限公司“12·22”爆燃事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。


事故責(zé)任的認(rèn)定以及處理建議

(一)事故責(zé)任人及處理建議

1.徐某某,爐長、熔煉車間負(fù)責(zé)人,未有效組織開展隱患排查治理工作,缺少對(duì)熔煉爐爐襯日常檢查,僅依靠測(cè)溫槍對(duì)裝置底部簡單測(cè)溫,未能掌握爐體的侵蝕情況,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,鑒于其在事故中死亡,建議不予追究責(zé)任。

2.趙某某,企業(yè)生產(chǎn)負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)企業(yè)技術(shù)和生產(chǎn)工作,作為企業(yè)生產(chǎn)安全負(fù)責(zé)人,對(duì)生產(chǎn)工藝了解不深,對(duì)熔煉爐的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足,對(duì)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治要求不清楚,未制定筑爐規(guī)程和判廢標(biāo)準(zhǔn),未有效開展隱患排查治理工作,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

3.徐某某,法定代表人、總經(jīng)理,企業(yè)生產(chǎn)工藝改變,未組織重新修訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;未有效組織開展本單位隱患排查治理工作,未將熔煉爐南側(cè)水溝作為隱患落實(shí)整改;公司安全生產(chǎn)管理不規(guī)范,對(duì)熔煉爐的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足,未針對(duì)熔煉崗位制定專門的應(yīng)急處置措施。未履行主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé),違反《安全生產(chǎn)法》第十八條規(guī)定,最終造成人員傷亡,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條的規(guī)定,建議五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人。    

(二)事故責(zé)任單位及處理建議

明鋒公司未按要求配備專職安全管理人員,未有效開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治工作,未及時(shí)修訂熔煉車間安全操作規(guī)程,未制定筑爐規(guī)程和判廢標(biāo)準(zhǔn),未針對(duì)熔煉崗位制定專門的應(yīng)急處置措施。明鋒公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(二)項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)其處以罰款。


                泰州市政府“12·22”較大爆燃事故調(diào)查組

                  2021年10月12日