2020年7月20日18時(shí)40分，桑植高峰煤業(yè)有限責(zé)任公司團(tuán)結(jié)煤礦(以下稱(chēng)團(tuán)結(jié)煤礦)發(fā)生一起瓦斯燃燒事故，造成3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失603.48萬(wàn)元(統(tǒng)計(jì)時(shí)間截止至2020年9月30日)。事故發(fā)生后，應(yīng)急管理部副部長(zhǎng)、國(guó)家煤礦安監(jiān)局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)黃玉治同志兩次作出重要批示，國(guó)家煤礦安監(jiān)局副局長(zhǎng)宋元明同志也相繼作出批示，并派人專(zhuān)程趕赴桑植縣指導(dǎo)救治和事故后的相關(guān)處置工作。接到事故報(bào)告后，湖南煤礦安全監(jiān)察局局領(lǐng)導(dǎo)立即率有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)了解傷員救治和事故情況、指導(dǎo)救援并深入事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行初步偵察。桑植縣立即啟動(dòng)桑植縣煤礦事故應(yīng)急預(yù)案，成立了團(tuán)結(jié)煤礦事故救援領(lǐng)導(dǎo)小組，縣領(lǐng)導(dǎo)立即率領(lǐng)有關(guān)單位和部門(mén)負(fù)責(zé)人趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行善后處置和搶險(xiǎn)救援，同時(shí)安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)與縣人民醫(yī)院協(xié)調(diào)傷員救治。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》等法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)張家界市人民政府同意，成立了桑植高峰煤業(yè)有限責(zé)任公司團(tuán)結(jié)煤礦“7·20”瓦斯燃燒事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組)，由湖南煤礦安全監(jiān)察局常德監(jiān)察分局牽頭組織，張家界市監(jiān)察委員會(huì)、應(yīng)急管理局、公安局、總工會(huì)和桑植縣人民政府派員參加。同時(shí)聘請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行了技術(shù)鑒定。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查清了事故原因和經(jīng)過(guò)，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范與整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故單位基本情況

　?、迤髽I(yè)概況團(tuán)結(jié)煤礦始建于1981年，原為桑植縣瑞塔鋪鄉(xiāng)所屬集體企業(yè)，2007年，王更生出資購(gòu)買(mǎi)該礦，變更為有限責(zé)任公司，礦井通過(guò)技術(shù)改造變更了主井位置，現(xiàn)隸屬于空殼樹(shù)鄉(xiāng)管轄。礦井核定生產(chǎn)能力60kt/a，低瓦斯礦井，相對(duì)CH4涌出量為5.15m3/t, 絕對(duì)CH4涌出量為0.55m3/min，煤塵具有爆炸性，煤層自燃傾向性為自燃。水文地質(zhì)類(lèi)型為中等。2018年2月，湖南省落后小煤礦關(guān)閉退出工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室《關(guān)于張家界市保留煤礦復(fù)核認(rèn)定結(jié)果的批復(fù)》(湘煤關(guān)退辦〔2018〕2號(hào))同意團(tuán)結(jié)煤礦以應(yīng)急儲(chǔ)備方式予以暫時(shí)保留。為優(yōu)化礦井生產(chǎn)系統(tǒng)，提升礦井抗災(zāi)能力，煤礦2018年4月委托湖南同德礦山科研勘察設(shè)計(jì)有限公司編制了《桑植高峰煤業(yè)有限責(zé)任公司團(tuán)結(jié)煤礦環(huán)節(jié)改造設(shè)計(jì)》，2018年6月，經(jīng)原張家界市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局批復(fù)同意后開(kāi)始進(jìn)行環(huán)節(jié)改造施工。2020年5月，煤礦完成了環(huán)節(jié)改造設(shè)計(jì)施工，安全監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行了升級(jí)。2020年4月13日，湖南省應(yīng)急廳、能源局和湖南煤礦安全監(jiān)察局聯(lián)合下發(fā)《湖南省分類(lèi)處置30萬(wàn)噸/年以下煤礦促進(jìn)煤炭行業(yè)安全發(fā)展工作方案》(湘應(yīng)急聯(lián)〔2020〕7號(hào))，該礦被列入2020年12月底前關(guān)閉退出礦井。2020年4月，煤礦編制了《桑植高峰煤業(yè)有限責(zé)任公司團(tuán)結(jié)煤礦礦井回撤工作方案》并報(bào)桑植縣應(yīng)急管理局。2020年4月28日，桑植縣應(yīng)急管理局根據(jù)湘應(yīng)急聯(lián)〔2020〕7號(hào)文的要求，下達(dá)了《關(guān)于桑植高峰煤業(yè)有限責(zé)任公司團(tuán)結(jié)煤礦礦井回撤工作方案的回復(fù)函》(桑應(yīng)急函〔2020〕3號(hào))，明確了回撤作業(yè)區(qū)域?yàn)椋?200m水平西翼已開(kāi)掘的550m(西三～西七石門(mén));東翼已開(kāi)掘的188m(已掘東一石門(mén)、東二石門(mén)，東一石門(mén)無(wú)煤早已封閉，實(shí)際上東翼只有二石門(mén))。該礦采礦許可證證號(hào)4300002010011120101019，有效期2019年5月24日至2021年12月31日。煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證證號(hào)為湘MK安許證字〔2020〕0646G2Y1號(hào)，有效期2020年6月15日至2020年12月31日。王更生，團(tuán)結(jié)煤礦獨(dú)立投資人，負(fù)責(zé)煤礦全面工作。朱南洋，法定代表人，受投資人委托負(fù)責(zé)各方關(guān)系協(xié)調(diào)、辦理證照變更等事項(xiàng)，不參與礦井安全生產(chǎn)管理與經(jīng)營(yíng)決策。張文財(cái)任礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)全面工作;黃大平、陳功覺(jué)任副礦長(zhǎng)，分管安全工作;庹朝清、肖大朋任副礦長(zhǎng)，分管生產(chǎn)工作;趙書(shū)恒任副礦長(zhǎng)，分管機(jī)電工作;朱輝任總工程師，分管技術(shù)管理工作。配備了5名技術(shù)員：向建軍任掘進(jìn)技術(shù)員、姚勇軍任地測(cè)技術(shù)員、黃生兵任防治水技術(shù)員、吳楊文任通風(fēng)技術(shù)員、王祥順任機(jī)電技術(shù)員。配備瓦斯檢查員3人：蘇哲泉、羅丕富、唐生國(guó)。事故前，該礦共有員工80人，其中從事井下作業(yè)人員50人。每天安排兩班作業(yè)，其中早班：7：30～15：30，中班：15：30～23：30。

　?、娴V井開(kāi)采現(xiàn)狀礦井采用平硐-暗斜井開(kāi)拓方式。主平硐井口標(biāo)高+420m，風(fēng)井(平硐)井口標(biāo)高為+520m。礦井生產(chǎn)水平為+200m水平，開(kāi)采+200m至+250m區(qū)段煤炭，分東、西兩翼開(kāi)采。環(huán)節(jié)改造設(shè)計(jì)+200m水平布置1個(gè)采區(qū)2個(gè)工作面，即11采區(qū)1181工作面和1182工作面(接替)。1181工作面開(kāi)采+200m西翼(西一～西七石門(mén))，1182工作面開(kāi)采+200m水平東翼(東一～東二石門(mén))。2020年4月中旬，1181工作面布置完成。事故發(fā)生時(shí)，井下采掘作業(yè)布置：1181采煤工作面+200m水平西三石門(mén)采煤、西七石門(mén)沿煤平巷掘進(jìn);1182采煤工作面+200m水平東二石門(mén)1號(hào)煤上山采煤、2號(hào)煤上山掘進(jìn)、沿煤運(yùn)輸巷掘進(jìn)。2020年6月27日，團(tuán)結(jié)煤礦與肖得友簽訂了采煤承包勞務(wù)協(xié)議。將+200m至+250m區(qū)域的采煤、切眼、沿煤巷掘進(jìn)承包給肖得友，按出井的煤炭130元/噸結(jié)算費(fèi)用。作業(yè)人員由肖得友組織，作業(yè)地點(diǎn)由礦方安排，安全管理由煤礦負(fù)責(zé)。

　　㈢礦井主要系統(tǒng)情況

　　1.通風(fēng)系統(tǒng)。礦井通風(fēng)方式為分列式，風(fēng)井安裝有FBCZ-4-№13/30型通風(fēng)機(jī)2臺(tái)，其中1臺(tái)工作，1臺(tái)備用。礦井進(jìn)風(fēng)量為865m3/min，回風(fēng)量為885m3/min。掘進(jìn)工作面均采用FBY-№5.0/11型局部通風(fēng)機(jī)、φ300mm的風(fēng)筒送風(fēng)。

　　2.礦井供電。礦井采用單回路供電方式，礦井供電電源來(lái)自瑞塔鋪35/10kV變電站。地面變電所安裝S9-160 10/0.4KV 160KVA變壓器3臺(tái)，主井下井電纜為2趟10KV MYJV22-3×35mm2電纜，另主井備有1臺(tái)500KW的柴油發(fā)電機(jī)作備用電源。

　　3.排水系統(tǒng)。礦井采用一級(jí)排水，在+200m水平設(shè)置中央水泵房，水排到+420m水平后自然流出。

　　4.安全避險(xiǎn)系統(tǒng)。礦井2019年4月對(duì)安全監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)改造，安裝了KJ70X型監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)。井下裝設(shè)2臺(tái)安全監(jiān)控分站，甲烷傳感器9個(gè)、風(fēng)速傳感器3個(gè)、負(fù)壓傳感器1個(gè)、一氧化碳傳感器2個(gè)、溫度傳感器4個(gè)。礦井安裝有人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，井下裝設(shè)4臺(tái)位置監(jiān)測(cè)分站和配備50個(gè)識(shí)別卡。安全監(jiān)控系統(tǒng)和人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)都只接到+200m水平西翼，東翼未安裝。礦井設(shè)置了壓風(fēng)自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)、緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)。

　?、枋鹿实攸c(diǎn)概況事故發(fā)生在+200m水平東二石門(mén)1號(hào)上山工作面(以下簡(jiǎn)稱(chēng)1號(hào)上山)三采場(chǎng)。1.事故地點(diǎn)基本情況1號(hào)上山在+200水平東二石門(mén)運(yùn)輸巷見(jiàn)煤處開(kāi)門(mén)，沿煤層偽傾斜向東掘進(jìn)，坡度28°，設(shè)計(jì)與上部+250m底板巷貫通后形成完整的通風(fēng)系統(tǒng)。該巷道設(shè)計(jì)總工程量110m，煤層賦存不穩(wěn)定，厚度0.1～1.7m，傾角為53°～68°。1號(hào)上山掘進(jìn)74m時(shí)遇到斷層停掘，隨后在1號(hào)上山西側(cè)從上往下采用巷道式回采?；夭煞绞绞窃?號(hào)上山西側(cè)選擇煤層較厚的位置掘煤巷至煤層尖滅時(shí)停掘，然后

　　從西向東往回采，煤巷坡度為25°。事故前，1號(hào)上山西側(cè)由上至下已經(jīng)形成了三個(gè)采場(chǎng)，一、二采場(chǎng)已采完，由于頂板較好，采空區(qū)頂板未垮落，三個(gè)采場(chǎng)上下之間未相互連通。一采場(chǎng)位于最上方，傾向長(zhǎng)為8m、走向長(zhǎng)為10m，煤厚0.3～1.5m。二采場(chǎng)在一采場(chǎng)下部，傾向長(zhǎng)為8m、走向長(zhǎng)為11m、煤厚0.1～1.5m。三采場(chǎng)即事故發(fā)生采場(chǎng)，走向長(zhǎng)15m，外段(入口往里0～4m)傾向采長(zhǎng)4m,中段(入口往里4～12m)傾向采長(zhǎng)12m，里段(入口往里12～15m)傾向采長(zhǎng)7m，外段煤厚0.75～1.0m,中段煤厚1.7m,里段煤厚0.1.～1.7m,煤層傾角65°。事故發(fā)生當(dāng)班，三采場(chǎng)里面8m未支護(hù)。 2.事故地點(diǎn)通風(fēng)情況。+200m井底車(chē)場(chǎng)繞道內(nèi)安裝1臺(tái)FBY-№5.0/11型局部通風(fēng)機(jī)，采用φ300mm的風(fēng)筒向1號(hào)上山供風(fēng)，風(fēng)筒出風(fēng)口接至3號(hào)采場(chǎng)入口處，送風(fēng)風(fēng)筒未接到工作面迎頭。3.事故地點(diǎn)施工組織。2020年4月下旬，王更生指示礦長(zhǎng)張文財(cái)布置1182回采工作面，開(kāi)掘+200m東二石門(mén)運(yùn)輸平巷和切眼。2020年5月9日，安全監(jiān)管監(jiān)察部門(mén)聯(lián)合執(zhí)法檢查發(fā)現(xiàn)該礦+200水平東翼通風(fēng)系統(tǒng)不完善，下達(dá)了責(zé)令1182煤巷掘進(jìn)工作面立即停止作業(yè)并封閉+200m東翼等監(jiān)察指令。之后，煤礦在+200m 水平東二石門(mén)入口附近砌筑了密閉墻。待監(jiān)管監(jiān)察人員離開(kāi)后，王更生要求礦長(zhǎng)張文財(cái)恢復(fù)+200m水平東翼作業(yè)，張文財(cái)安排副礦長(zhǎng)庹朝清組織打開(kāi)+200m東翼密閉，恢復(fù)該區(qū)域掘進(jìn)作業(yè)。每當(dāng)相關(guān)部門(mén)來(lái)礦檢查，煤礦提前安排封閉+200m東翼區(qū)域，檢查人員離開(kāi)后，煤礦重新拆除密閉并在該區(qū)域組織采掘作業(yè)。

　?、榘踩O(jiān)管情況

　　1.駐礦盯守責(zé)任落實(shí)情況

　?、篷v礦盯守具體要求。桑植縣空殼樹(shù)鄉(xiāng)政府負(fù)責(zé)駐礦盯守，具體工作由空殼樹(shù)鄉(xiāng)應(yīng)急管理站實(shí)施。共安排有駐礦盯守人員6人，其中：聘請(qǐng)1名專(zhuān)職盯守人員彭鶴鳴，負(fù)責(zé)白天(7時(shí)至19時(shí))駐礦盯守;鄉(xiāng)政府5名工作人員負(fù)責(zé)每天晚上(19時(shí)至次日7時(shí))的駐礦盯守，其中：應(yīng)急管理站站長(zhǎng)彭發(fā)龍，負(fù)責(zé)每周五、周六、周日及所有法定節(jié)假日晚上的駐礦盯守;其他4人輪流負(fù)責(zé)每周一至周四晚上的駐礦盯守。空殼樹(shù)鄉(xiāng)政府為進(jìn)一步明確駐礦盯守職責(zé)，于2020年6月份向桑植縣應(yīng)急管理局遞交了《關(guān)于請(qǐng)求制定煤礦盯守工作制度、工作職責(zé)和盯守內(nèi)容的報(bào)告》。2020年7月10日，桑植縣應(yīng)急管理局進(jìn)行了復(fù)函，明確了空殼樹(shù)鄉(xiāng)政府駐礦盯守相關(guān)工作職責(zé)和盯守內(nèi)容：駐礦盯守主要為地面盯守，重點(diǎn)盯守內(nèi)容包括按照縣應(yīng)急管理局批復(fù)的煤礦回撤方案對(duì)每天下井人數(shù)進(jìn)行清點(diǎn)，核實(shí)下井人數(shù)是否超出批復(fù)人數(shù)、井口登記人數(shù)是否與人員定位系統(tǒng)顯示人數(shù)一致等;按照礦井的生產(chǎn)能力，每月產(chǎn)量是否超出生產(chǎn)計(jì)劃的10%;要求煤礦嚴(yán)格執(zhí)行暴雨期間撤人制度;檢查每班的下井人數(shù)、煤炭產(chǎn)量公示情況等。

　?、岂v礦盯守實(shí)際情況。駐礦盯守人員沒(méi)有逐個(gè)清點(diǎn)出入井人數(shù)，盯守記錄登記的出入井人員名單從人員定位系統(tǒng)中抄錄，沒(méi)有登記未攜帶人員定位系統(tǒng)識(shí)別卡的入井人員;沒(méi)有認(rèn)真核實(shí)煤炭產(chǎn)量。2.安全監(jiān)管情況桑植縣應(yīng)急管理局因煤礦安全監(jiān)管力量不足，采用政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，委托湖南哲凱安全技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)有限公司對(duì)所轄煤礦每月進(jìn)行1次安全巡查，針對(duì)巡查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)認(rèn)定并向桑植縣應(yīng)急管理局提交安全巡查報(bào)告，安全巡查報(bào)告具體包括安全巡查的地點(diǎn)、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、明確事故隱患和安全風(fēng)險(xiǎn)的等級(jí)及整改管控措施等內(nèi)容,桑植縣應(yīng)急管理局根據(jù)安全巡查報(bào)告下達(dá)執(zhí)法文書(shū)并督促隱患整改。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

　　㈠事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　7月20日15時(shí)，安全礦長(zhǎng)黃大平主持召開(kāi)班前會(huì)。當(dāng)班下井26人，安排5處作業(yè)地點(diǎn)，分別為：1182采煤工作面+200m水平東二石門(mén)1號(hào)上山采煤4人、2號(hào)上山掘進(jìn)2人、沿煤運(yùn)輸巷掘進(jìn)4人;1181采煤工作面+200m水平西七石門(mén)沿煤平巷掘進(jìn)4人、西三石門(mén)采煤6人;+420m絞車(chē)司機(jī)1人，暗主斜井上下車(chē)場(chǎng)把鉤工各1人，+420m機(jī)車(chē)司機(jī)1人，副礦長(zhǎng)肖大朋，瓦斯檢查員羅丕富。為逃避監(jiān)管，礦方制作了2套人員出入井登記記錄，井口出入井登記和人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中顯示下井人數(shù)為16人。15時(shí)30分，+200m水平東二石門(mén)1號(hào)上山4名作業(yè)人員入井。班長(zhǎng)汪明執(zhí)(攜帶有便攜式瓦斯報(bào)警儀)與王生初、甄紅軍進(jìn)入1號(hào)上山三采場(chǎng)采煤，陳德軒在+200m水平運(yùn)輸巷1號(hào)上山裝載點(diǎn)裝煤，并負(fù)責(zé)將煤車(chē)推運(yùn)到+200m水平井底車(chē)場(chǎng)。工作面采用煤電鉆打眼爆破落煤。16時(shí)10分，瓦斯檢查員羅丕富進(jìn)入1號(hào)上山檢查，風(fēng)筒已接至第三采場(chǎng)入口，在入口沿采場(chǎng)煤巷往里1m處測(cè)得瓦斯?jié)舛葹?.6%，沒(méi)有入內(nèi)檢查瓦斯，也未檢查采場(chǎng)上部瓦斯。汪明執(zhí)等3人正在采場(chǎng)里面作業(yè)。16時(shí)50分，帶班副礦長(zhǎng)肖大朋到達(dá)1號(hào)上山三采場(chǎng)，在采場(chǎng)的入口處進(jìn)行了檢查。18時(shí)40分，陳德軒在+200m水平運(yùn)輸巷裝載點(diǎn)突然發(fā)現(xiàn)一股煤塵吹來(lái)，看不清巷道，摸著往外走，在1號(hào)上山口遇到從工作面受傷下來(lái)的汪明執(zhí)和王生初，他們告訴陳德軒，甄紅軍還沒(méi)有出來(lái)。

　　㈡事故救援情況

　　18時(shí)40分，瓦斯檢查員羅丕富從西翼檢查結(jié)束返回東翼2號(hào)上山口準(zhǔn)備進(jìn)入上山時(shí)，突然一股煤塵吹來(lái)，意識(shí)到有問(wèn)題。遇到在運(yùn)輸平巷作業(yè)的吳揚(yáng)地，責(zé)怪他們放炮沒(méi)有告訴他，吳揚(yáng)地說(shuō)他們沒(méi)有放炮。羅丕富摸著巷道往外走，在平巷里遇到了王生初、汪明執(zhí)等人，一起走到+200車(chē)場(chǎng)。羅丕富問(wèn)甄紅軍出來(lái)了沒(méi)有，汪明執(zhí)朝里面指了指，羅丕富便與吳揚(yáng)地、陳德軒進(jìn)入1號(hào)上山搜救，在1號(hào)上山30m處發(fā)現(xiàn)了甄紅軍躺在地上，外衣燒焦，已失去知覺(jué)。3人一起將甄紅軍抬了出來(lái)。19時(shí)，甄紅軍由他人攙扶到車(chē)場(chǎng)。暗主井下部車(chē)場(chǎng)把鉤工邵治國(guó)等人把3名傷員扶入礦車(chē)，運(yùn)至+420m水平，19時(shí)30分由+420m機(jī)車(chē)運(yùn)送出井。在空殼樹(shù)鄉(xiāng)集鎮(zhèn)上采購(gòu)生活物資的礦長(zhǎng)張文財(cái)接到事故報(bào)告后，一邊聯(lián)系救護(hù)車(chē)，一邊往礦里趕。到達(dá)井口時(shí)，傷者剛出井。汪明執(zhí)和王生初自己從礦車(chē)?yán)镒叱鰜?lái)，甄紅軍被抬出礦車(chē)，張文財(cái)向受傷人員了解事故情況，甄紅軍說(shuō)是煤電鉆起火。19時(shí)40分，救護(hù)車(chē)來(lái)到井口，將傷者送往桑植縣人民醫(yī)院救治。㈢事故報(bào)告情況+200m下部車(chē)場(chǎng)把鉤工邵治國(guó)在信號(hào)室看到受傷的汪明執(zhí)，立即向地面調(diào)度室報(bào)告事故。18：50分，調(diào)度室接到事故報(bào)告后，電話(huà)報(bào)告給副礦長(zhǎng)黃大平，黃大平與總工程師朱輝商議，由朱輝向礦長(zhǎng)張文財(cái)報(bào)告，自己趕往井下救援。18時(shí)53分，當(dāng)班駐礦盯守人員彭發(fā)龍得到事故信息后立即向空殼樹(shù)鄉(xiāng)黨委副書(shū)記楊新文報(bào)告，楊新文立即趕往煤礦并要求彭發(fā)龍向鄉(xiāng)政府值班室報(bào)告。20時(shí)，空殼樹(shù)鄉(xiāng)黨委書(shū)記彭劍峰接到事故報(bào)告后致電桑植縣應(yīng)急管理局黨組書(shū)記向延超報(bào)告事故。向延超接到事故報(bào)告后馬上與在家辦理母親喪事的煤礦投資人王更生聯(lián)系，并率人趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。20點(diǎn)45分，桑植縣應(yīng)急管理局向湖南煤礦安全監(jiān)察局常德監(jiān)察分局報(bào)告事故。事故發(fā)生后，煤礦向有關(guān)部門(mén)匯報(bào)的事故發(fā)生地點(diǎn)為+200m西三石門(mén)，當(dāng)班下井人數(shù)為15人。21日上午有關(guān)部門(mén)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行初步勘查前，煤礦才報(bào)告事故地點(diǎn)為+200m水平東二石門(mén)1號(hào)上山，同時(shí)經(jīng)公安機(jī)關(guān)反復(fù)核查確定當(dāng)班下井人數(shù)為26人。

　?、缟坪筇幚砬闆r桑植縣人民醫(yī)院邀請(qǐng)中南大學(xué)湘雅附三醫(yī)院3名專(zhuān)家對(duì)傷者進(jìn)行會(huì)診，指導(dǎo)救治，并將3名傷者先后轉(zhuǎn)往中南大學(xué)湘雅附三醫(yī)院治療。8月21日，中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院證實(shí)，3名傷者仍在湘雅三醫(yī)院接受治療。9月5日，王生初在醫(yī)院因病醫(yī)治無(wú)效去世。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　㈠事故直接原因

　　東二石門(mén)1號(hào)上山三采場(chǎng)采用巷道式采煤，通風(fēng)不良，造成局部瓦斯積聚;作業(yè)人員在打鉆過(guò)程中，失爆的煤電鉆短路產(chǎn)生火花，引燃積聚的瓦斯，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　?、媸鹿书g接原因

　　1.煤礦不執(zhí)行監(jiān)察指令，違規(guī)打開(kāi)+200m水平東二石門(mén)密閉布置采掘作業(yè);故意隱瞞作業(yè)地點(diǎn)和作業(yè)人數(shù)，逃避政府部門(mén)安全監(jiān)管。

　　2.現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。⑴礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井未履職盡責(zé)。事故當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)檢查不認(rèn)真、不細(xì)致，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除供風(fēng)風(fēng)筒未接入工作面迎頭的安全隱患和作業(yè)人員瓦斯超限作業(yè)的違法行為。⑵未完善并落實(shí)機(jī)電設(shè)備 管理制度。未對(duì)煤電鉆進(jìn)行經(jīng)常性的檢查維護(hù)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除煤電鉆失爆的安全隱患。

　　3.沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行瓦斯檢查制度。⑴瓦斯巡回檢查制度落實(shí)不到位。事故當(dāng)班瓦斯檢查員沒(méi)有在采場(chǎng)上部瓦斯容易積聚的地點(diǎn)檢查瓦斯，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)瓦斯積聚的情況。⑵未執(zhí)行“一炮三檢”和“三人聯(lián)鎖放炮”制度，爆破作業(yè)時(shí)，無(wú)瓦斯檢查員在場(chǎng)檢查甲烷濃度。⑶安全監(jiān)控系統(tǒng)未接入到+200m東二石門(mén)區(qū)域，造成瓦斯監(jiān)測(cè)盲區(qū)。

　　4.通風(fēng)管理不到位。+200m水平東二石門(mén)1號(hào)上山局部通風(fēng)機(jī)送風(fēng)只送到采場(chǎng)入口，未送到工作面迎頭;工作面供風(fēng)量不足，現(xiàn)場(chǎng)勘察時(shí)實(shí)測(cè)風(fēng)筒出口風(fēng)量?jī)H14m3/min。

　　5.對(duì)職工安全培訓(xùn)教育不到位，沒(méi)有嚴(yán)格按規(guī)定組織對(duì)職工進(jìn)行安全培訓(xùn)，導(dǎo)致作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，違章冒險(xiǎn)作業(yè)。

　　6.安全監(jiān)管不到位?？諝?shù)鄉(xiāng)政府駐礦盯守責(zé)任落實(shí)不到位;桑植縣應(yīng)急管理局日常安全監(jiān)管力度不夠，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止煤礦違規(guī)打開(kāi)密閉組織生產(chǎn)，隱患排查治理和安全風(fēng)險(xiǎn)管控有差距。事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，桑植高峰煤業(yè)有限公司團(tuán)結(jié)煤礦“7·20”瓦斯燃燒事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、對(duì)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

　　根據(jù)事故調(diào)查組對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人的調(diào)查取證，本次事故的有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定及處理建議如下：

　?、?建議不再追究責(zé)任人員汪明執(zhí)，農(nóng)民，事故作業(yè)地點(diǎn)當(dāng)班班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)事故地點(diǎn)當(dāng)班安全生產(chǎn)工作。瓦斯超限并使用失爆的煤電鉆作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中重度燒傷，目前仍在醫(yī)院救治，建議不再追究責(zé)任。

　?、娼ㄗh公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員

　　1.張文財(cái)，中共黨員，團(tuán)結(jié)煤礦礦長(zhǎng)，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)全面工作。未依法履行礦長(zhǎng)安全管理職責(zé)。組織隱瞞作業(yè)地點(diǎn)和作業(yè)人數(shù)，逃避政府部門(mén)安全監(jiān)管;采用巷道式采煤;督促檢查礦井安全生產(chǎn)工作不力，沒(méi)有及時(shí)消除+200m水平東翼未安設(shè)監(jiān)控設(shè)備等安全隱患;事故發(fā)生后，沒(méi)有向有關(guān)部門(mén)報(bào)告事故，并組織謊報(bào)事故地點(diǎn)。對(duì)事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條、第九十三、第一百零六條的規(guī)定，建議撤銷(xiāo)其礦長(zhǎng)職務(wù)、撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之六十的罰款。依據(jù)《刑法》第一百三十四條、第一百三十五條規(guī)定，涉嫌犯罪，建議移送公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?。自刑罰執(zhí)行完畢或者受處分之日起，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人。

　　2.王更生，團(tuán)結(jié)煤礦獨(dú)立投資人，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)煤礦全面工作。不執(zhí)行監(jiān)管監(jiān)察指令，違規(guī)安排打開(kāi)+200m東翼密閉布置采掘作業(yè)。對(duì)事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，建議處上一年年收入百分之三十的罰款。依據(jù)《刑法》第一百三十四條、第一百三十五條規(guī)定，涉嫌犯罪，建議移送公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?。㈢建議給予行政處罰和黨紀(jì)政務(wù)處分人員

　　3.肖大朋，中共黨員，團(tuán)結(jié)煤礦副礦長(zhǎng)，分管生產(chǎn)工作，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)職責(zé)，事故當(dāng)班未對(duì)工作面進(jìn)行認(rèn)真檢查，未及時(shí)消除東二石門(mén)1號(hào)上山風(fēng)筒未接入工作面迎頭的違法行為。對(duì)事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議由團(tuán)結(jié)煤礦撤銷(xiāo)副礦長(zhǎng)職務(wù)，撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

　　4.黃大平，團(tuán)結(jié)煤礦副礦長(zhǎng)，分管安全工作。未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)職責(zé)，沒(méi)有落實(shí)“一炮三檢”和“三人聯(lián)鎖放炮”制度;沒(méi)有嚴(yán)格按規(guī)定組織對(duì)職工進(jìn)行安全培訓(xùn)。對(duì)事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議由團(tuán)結(jié)煤礦撤銷(xiāo)副礦長(zhǎng)職務(wù)，撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

　　5.羅丕富，當(dāng)班瓦斯檢查員。未嚴(yán)格執(zhí)行瓦斯檢查制度。當(dāng)班沒(méi)有進(jìn)入工作面檢查瓦斯，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)瓦斯積聚的事故隱患。對(duì)事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零四條之規(guī)定，建議由團(tuán)結(jié)煤礦解除勞動(dòng)合同。

　　6.庹朝清，團(tuán)結(jié)煤礦副礦長(zhǎng)，分管生產(chǎn)工作。未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)職責(zé)，在+200m水平東二石門(mén)1號(hào)上山未形成負(fù)壓通風(fēng)，未編制采煤作業(yè)規(guī)程的情況下，安排采煤作業(yè)。對(duì)事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議由團(tuán)結(jié)煤礦撤銷(xiāo)副礦長(zhǎng)職務(wù)，撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

　　7.朱輝，團(tuán)結(jié)煤礦總工程師，分管技術(shù)工作。未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)采用巷道式采煤的違法違規(guī)行為制止不力。對(duì)事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議由團(tuán)結(jié)煤礦撤銷(xiāo)總工程師職務(wù)，撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格

　　8.趙書(shū)恒，團(tuán)結(jié)煤礦副礦長(zhǎng)，分管機(jī)電工作。未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未組織對(duì)井下煤電鉆進(jìn)行經(jīng)常性的檢查維護(hù)。對(duì)事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條之規(guī)定，建議由團(tuán)結(jié)煤礦撤銷(xiāo)副礦長(zhǎng)職務(wù)，撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

　　9.彭鶴鳴，空殼樹(shù)鄉(xiāng)政府聘請(qǐng)的駐礦盯守人員，負(fù)責(zé)對(duì)團(tuán)結(jié)煤礦白天的駐礦盯守工作。沒(méi)有認(rèn)真履行駐礦盯守崗位職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第(五)項(xiàng)和第十七條的規(guī)定，建議由空殼樹(shù)鄉(xiāng)政府解除聘用協(xié)議。

　　10.彭發(fā)龍，空殼樹(shù)鄉(xiāng)應(yīng)急管理站站長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織對(duì)團(tuán)結(jié)煤礦進(jìn)行日常監(jiān)管和駐礦盯守工作。對(duì)團(tuán)結(jié)煤礦駐礦盯守工作監(jiān)督檢查不力，參與駐礦盯守履職不到位。對(duì)事故發(fā)生應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第(五)項(xiàng)規(guī)定，建議由桑植縣監(jiān)委給予政務(wù)警告處分。

　?、鐚?duì)事故單位行政處罰建議團(tuán)結(jié)煤礦違反監(jiān)察指令，違規(guī)在禁采區(qū)內(nèi)組織生產(chǎn)，安全管理不到位，造成安全生產(chǎn)責(zé)任事故，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局常德監(jiān)察分局依法給予行政處罰。

　　㈣其他處理建議

　　1.空殼樹(shù)鄉(xiāng)人民政府。履行煤礦安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)不到位，對(duì)團(tuán)結(jié)煤礦駐礦盯守工作督促檢查不力。建議向桑植縣人民政府作出深刻檢查。

　　2.桑植縣應(yīng)急管理局。日常安全監(jiān)管力度不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止煤礦擅自打開(kāi)密閉組織生產(chǎn)。建議向桑植縣人民政府作出深刻檢查。

　　3.湖南哲凱安全技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)有限公司。沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行協(xié)議條款，隱患排查和安全風(fēng)險(xiǎn)管控不力，建議由桑植縣應(yīng)急管理局按協(xié)議約定予以追究責(zé)任。

　　五、事故防范和整改措施

　?、逭J(rèn)清煤礦安全生產(chǎn)嚴(yán)峻形勢(shì)，增強(qiáng)安全紅線(xiàn)意識(shí)。低瓦斯礦井發(fā)生瓦斯燃燒事故，必須引起高度重視和深刻反思。監(jiān)管部門(mén)和煤礦企業(yè)要深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，進(jìn)一步提高政治站位，切實(shí)扛起“人民至上、生命至上”的政治責(zé)任。要按照應(yīng)急管理部、國(guó)家煤礦安監(jiān)局以及省委省政府關(guān)于煤礦安全生產(chǎn)工作部署要求，深刻吸取事故教訓(xùn)，采取強(qiáng)有力的措施，堅(jiān)決防止煤礦事故發(fā)生。

　?、媛鋵?shí)監(jiān)管監(jiān)察指令，確保停工停產(chǎn)到位。桑植縣團(tuán)結(jié)煤礦必須嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)管監(jiān)察部門(mén)下達(dá)的停工停產(chǎn)指令，未經(jīng)批準(zhǔn)不得進(jìn)行采掘作業(yè);停工停產(chǎn)期間，必須制定安全技術(shù)措施，防止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入井下。

　?、鐝?qiáng)化民爆物品管理，督促停工停產(chǎn)到位。桑植縣人民政府要督促公安部門(mén)及時(shí)收繳團(tuán)結(jié)煤礦民爆物品，督促應(yīng)急管理局采取措施確保煤礦停工停產(chǎn)到位。

　?、枭羁涛∈鹿式逃?xùn)，確保煤礦有序退出。桑植縣人民政府要督促全縣煤礦深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹落實(shí)湘應(yīng)急聯(lián)〔2020〕7號(hào)文件精神，引導(dǎo)煤礦安全平穩(wěn)退出。