濟南槐蔭區(qū)陽光100小區(qū)浙江南方智慧水務有限公司“8·4”較大中毒溺水事故調(diào)查報告
2017年8月4日上午12時許，浙江南方智慧水務有限公司濟南辦事處售后維修人員，在濟南槐蔭區(qū)陽光100國際新城五期污水提升池進行水泵維修作業(yè)時,發(fā)生一起3人中毒溺水死亡事故，直接經(jīng)濟損失約500余萬元。
事故發(fā)生后，省、市領導做出重要批示，要求舉一反三，深刻汲取事故教訓，認真剖析事故原因，依法開展事故調(diào)查，嚴肅處理事故責任單位及相關責任人員，制定有針對性的整改措施，嚴防類似事故再次發(fā)生。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(以下簡稱《安全生產(chǎn)法》)、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規(guī)，濟南市政府于2017年8月7日批準成立由市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會、城鄉(xiāng)水務局、住房保障和房產(chǎn)管理局和槐蔭區(qū)政府等單位派員組成的事故調(diào)查組，同時邀請市人民檢察院派員參加，并聘請有關專家參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，認真開展勘驗取證和談話問詢，簽于3名維修人員全部死亡，現(xiàn)場沒有任何監(jiān)控設備。為此，調(diào)查組委托市環(huán)境監(jiān)測中心還原事故現(xiàn)場采集氣體和水樣；聘請國家公安部、省公安廳專家運用科學手段對死亡原因多次分析論證，并按規(guī)定向市政府寫出了延期報告。調(diào)查組最終查明事故發(fā)生的經(jīng)過、人員死亡原因、經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范及整改建議，現(xiàn)將事故調(diào)查處理情況報告如下：
一、基本情況
(一)事故單位概況
1、浙江南方智慧水務有限公司(系南方中金環(huán)境股份有限公司全資子公司)。統(tǒng)一社會信用代碼91330110583219679P；類型：有限責任公司(法人獨資)住所：杭州市余杭區(qū)塘棲鎮(zhèn)恒毅街20號；法定代表人：黃利軍；注冊資本：貳億元整；成立日期：2011年10月9日；營業(yè)執(zhí)照經(jīng)營范圍：研發(fā)、制造、銷售及上門安裝，泵、供水設備、排污設備、消防設備、凈水設備、一體化預制泵站等。營業(yè)期限：2011年10月9日至2031年10月8日。
2、濟南萬怡物業(yè)服務有限公司。統(tǒng)一社會信用代碼91370104744543075C，類型：有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)；住所：濟南市槐蔭區(qū)陽光新路19號陽光100國際新城一期1號樓101室；法定代表人：王?。蛔再Y本：陸佰萬元整；成立日期：2002年11月14日；經(jīng)營范圍：物業(yè)管理服務、建筑裝飾裝修工程、綠化工程設計與施工等。物業(yè)管理企業(yè)資質(zhì)證書：魯物012016；企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號：370100000025246；資質(zhì)等級：貳級。本證有效期至：2018年12月31日。
(二)污水提升池基本情況
發(fā)生事故的污水提升池，位于濟南市槐蔭區(qū)陽光100國際新城五期K9號樓西北側(cè)，采用鋼筋混凝土結(jié)構，長3.5米，寬2.5米，深約2.5米，內(nèi)置2臺總流量為108立方米/小時，揚程35米，功率為22KW的潛水排污泵交替作業(yè)，將污水經(jīng)潛水泵提升至陽光100國際新城三期市政污水管網(wǎng)。該工程由濟南市市政工程設計研究院(集團)有限責任公司于2014年10月設計，于2015年9月24日經(jīng)濟南市市政公用事業(yè)局備案，并出具《建設項目竣工市政公用設施綜合驗收備案意見表》(濟公用驗[2015]048號)。2016年9月2日濟南市城鄉(xiāng)建設委員會予以竣工驗收備案。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2017年8月1日，濟南萬怡物業(yè)服務有限公司員工發(fā)現(xiàn)陽光100國際新城五期K9號樓西北側(cè)排污井水泵不工作，物業(yè)外勤主管王鋒聯(lián)系浙江南方智慧水務有限公司濟南辦事處業(yè)務員魯立柱，讓其派人維修。
8月2日，南方智慧水務濟南辦事處售后主管劉殿科、張帥、魯立柱3人來到現(xiàn)場查看情況，晚上11時30分離開。
8月3日下午2時許，劉殿科、張帥、荊振碩3人再次來到現(xiàn)場進行排放污水作業(yè)。當晚7時許，王鋒讓夜班員工王養(yǎng)祿給維修污水泵的現(xiàn)場送4個沙袋，王養(yǎng)祿到現(xiàn)場時，看到3名維修人員還沒有下到井內(nèi)作業(yè)。
8月4日上午6時50分，王養(yǎng)祿去污水井維修現(xiàn)場，未見到維修人員，防護服、口罩、維修工具都放在污水井邊，發(fā)現(xiàn)井內(nèi)污水已經(jīng)漫上來，于8時20分向王鋒報告。 10時30分，王鋒給魯立柱打電話詢問水泵是否修好，10時50分魯立柱給王鋒回電話說自己不在現(xiàn)場。12時許，魯立柱趕到現(xiàn)場，沒看見劉殿科、張帥、荊振碩3人，打電話發(fā)現(xiàn)手機放在井邊水泥臺上，現(xiàn)場還有兩件防護服，兩個口罩，井里漂著一個拖鞋，就報了警。
(二)事故救援及善后情況：接到報警后，市政府分管領導、市應急辦、市安監(jiān)局、市消防支隊、槐蔭區(qū)政府和有關部門單位領導相繼趕到現(xiàn)場，組織指揮專業(yè)人員采取排水、通風等措施開展救援， 下午3時15分，救援人員分別將劉殿科、張帥、荊振碩從污水井中救出，經(jīng)確認3人均無生命體征。
目前，善后處理工作已經(jīng)結(jié)束。
(三)污水井還原氣體檢測數(shù)據(jù)和死亡原因分析結(jié)論
1、還原氣體檢測數(shù)據(jù)
8月9日下午3時許，在天氣條件基本與8月4日相同情況下，委托濟南市環(huán)境監(jiān)測中心抽干井內(nèi)污水進行氣體監(jiān)測，其數(shù)據(jù)為甲烷4809mg/m3，一氧化碳1504mg/m3，硫化氫21mg/m3，嚴重超標，足以使人窒息中毒。
2、死亡原因分析結(jié)論
9月12日，濟南市公安局槐蔭區(qū)分局刑事警察大隊技術中隊《法醫(yī)學死體鑒定書》結(jié)論證明：死者3人生前有吸入甲烷、一氧化碳和硫化氫氣體情況存在；死者3人胃內(nèi)容物中含有砂石、煤渣等雜物，符合生前溺水死亡。
11月27日，濟南市公安局槐蔭區(qū)分局組織多名專家召開研判分析會，分析污水池中有毒氣體與3名死者因生前溺水死亡之間關系。經(jīng)分析論證認為3名死者系吸入含有硫化氫成分的氣體中毒后溺水死亡。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
劉殿科、張帥、荊振碩違反有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定和操作規(guī)程，違規(guī)進入未經(jīng)檢測的有毒有害氣體嚴重超標的污水井內(nèi)作業(yè)，造成中毒溺水死亡。
(二)間接原因
1、濟南萬怡物業(yè)服務有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，未嚴格落實有限空間作業(yè)有關規(guī)定和操作規(guī)程，特別是未嚴格落實有限空間作業(yè)審批制度，未安排監(jiān)護人員現(xiàn)場值守，現(xiàn)場監(jiān)護環(huán)節(jié)缺失，未采取有效措施完全阻斷污水源頭，致使工人在維修作業(yè)時井內(nèi)污水不斷聚集。
2. 浙江南方智慧水務有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，未落實有限空間作業(yè)管理規(guī)定和操作規(guī)程；未對辦事處售后維修人員進行有限空間作業(yè)培訓，未按規(guī)定配備必要的氣體檢測儀器；未按規(guī)定配備符合標準的勞動防護用品。
3. 槐蔭區(qū)住房保障和房產(chǎn)管理局未認真貫徹落實上級和行業(yè)主管部門關于有限空間作業(yè)有關規(guī)定和操作規(guī)程文件精神，未對涉事企業(yè)有限空間作業(yè)進行有效監(jiān)督檢查。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定：濟南槐蔭區(qū)陽光100小區(qū)浙江南方智慧水務有限公司“8·4”較大中毒溺水事故是一起因違章進行有限空間作業(yè)、安全管理嚴重缺失導致的較大生產(chǎn)安全責任事故。
四、事故責任認定及處理意見
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關法律法規(guī)，對有關人員和單位的責任認定及處理建議如下：
（一）免于追究責任的人員
1.劉殿科，男，浙江南方智慧水務有限公司濟南辦事處售后主管。違反有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定和操作規(guī)程，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于己在事故中死亡，免于追究其責任。
2.張帥，男，浙江南方智慧水務有限公司濟南辦事處售后員。違反有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定和操作規(guī)程，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于己在事故中死亡，免于追究其責任。
3.荊振碩，男，浙江南方智慧水務有限公司濟南辦事處業(yè)務員。違反有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定和操作規(guī)程，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于己在事故中死亡，免于追究其責任。
(二)建議司法機關處理人員
1. 唐寶峰，男，浙江南方智慧水務有限公司濟南辦事處負責人，濟南辦事處安全生產(chǎn)第一責任人。工作嚴重失職，未落實有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定和操作規(guī)程，未組織對單位維修人員進行安全培訓，未按規(guī)定為維修人員配備必要的氣體檢測儀器和符合標準的勞動防護用品，未落實有限空間作業(yè)審批制度，對事故發(fā)生負有直接管理責任。涉嫌構成重大責任事故罪，建議由司法機關依法進行處理。
2. 王鋒，男，濟南陽光100國際新城五期物業(yè)外勤主管，這次水泵維修臨時負責人。工作失職，未落實有限空間作業(yè)管理規(guī)定和操作規(guī)程，未對維修人員告知有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定，未組織對有毒有害氣體進行檢測，未在工人維修水泵時安排監(jiān)護人員地面監(jiān)護值守，未在工人維修水泵前采取有效措施阻斷污水源頭，對事故發(fā)生負有直接管理責任。涉嫌構成重大責任事故罪，建議由司法機關依法進行處理。
(三)建議給予行政處罰的相關人員
1、魯立柱，男，浙江南方智慧水務有限公司濟南辦事處業(yè)務主管，此次維修業(yè)務聯(lián)系人。未按有限空間作業(yè)規(guī)定對公司維修人員進行技術交底，未嚴格要求維修人員按有限空間作業(yè)規(guī)程進行作業(yè),未告知現(xiàn)場危險因素并提供現(xiàn)場監(jiān)護，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條之規(guī)定，建議由濟南市安監(jiān)局對其處以2萬元的行政處罰，責令浙江南方智慧水務有限公司按內(nèi)部相關規(guī)定處理。
2、高亞強，男，浙江南方智慧水務有限公司售后服務部經(jīng)理。工作失職，未嚴格落實有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定和操作規(guī)程，未對各辦事處售后維修人員進行有限空間作業(yè)安全培訓，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條之規(guī)定，建議由濟南市安監(jiān)局對其處以3萬元的行政處罰，責令浙江南方智慧水務有限公司按內(nèi)部相關規(guī)定處理。
3、曹東，男，濟南萬怡物業(yè)服務有限公司常務副總經(jīng)理，負責公司全面工作。未嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未落實有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定，對外來維修人員進行有限空間作業(yè)安全措施不落實失察，未能按規(guī)定要求本單位有關人員告知作業(yè)現(xiàn)場危險因素并實施有效的安全監(jiān)護，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條之規(guī)定，建議由濟南市安監(jiān)局對其處以4萬元的行政處罰，責令濟南萬怡物業(yè)服務有限公司按內(nèi)部相關規(guī)定處理。
4、黃利軍，男，浙江南方智慧水務有限公司法定代表人。是本單位安全生產(chǎn)第一責任人，未嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，對事故發(fā)生負有主要領導責任。違反《安全生產(chǎn)法》第五條之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項之規(guī)定，建議由濟南市安監(jiān)局對其處上一年收入百分之四十的行政處罰。
5、王健，男，濟南萬怡物業(yè)服務有限公司法定代表人，是本單位安全生產(chǎn)第一責任人。未嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，對事故發(fā)生負有主要領導責任。違反《安全生產(chǎn)法》第五條之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項之規(guī)定，建議由濟南市安監(jiān)局對其處上一年收入百分之四十的行政處罰。
(四)建議給予黨紀政紀處分人員
1. 徐毅楠，男，中共黨員，濟南市槐蔭區(qū)住房保障和房產(chǎn)管理局物業(yè)管理科科長(事業(yè)編制人員)。負責物業(yè)管理科全面工作，物業(yè)管理科負責監(jiān)督指導全區(qū)范圍內(nèi)物業(yè)服務企業(yè)經(jīng)營服務行為等工作。在工作中未嚴格履行行業(yè)監(jiān)督管理職責，未對有關物業(yè)服務企業(yè)進行有效安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任。依照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條、《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其記過處分。
2.趙志強，男，中共黨員，濟南市槐蔭區(qū)住房保障和房產(chǎn)管理局副局長，分管物業(yè)管理科。在工作中疏于管理，未按規(guī)定督促檢查指導物業(yè)管理科履行職責，對物業(yè)管理科存在的履行物業(yè)服務行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責不力問題失察，對上述問題負有主要領導責任。依照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其行政警告處分。
3.張志堅，男，中共黨員，時任濟南市槐蔭區(qū)住房保障和房產(chǎn)管理局局長，主持濟南市槐蔭區(qū)住房保障和房產(chǎn)管理局全面工作。在工作中疏于管理，未按規(guī)定督促本單位相關部門履行職責，對本單位存在的履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責不力問題失察，對上述問題負有重要領導責任。建議予以誡勉。
(五)建議給予行政處罰的單位
1、浙江南方智慧水務有限公司。未嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，對事故發(fā)生負有責任。違反《安全生產(chǎn)法》第四條之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規(guī)定，建議由濟南市安監(jiān)局對其處60萬元的行政處罰。
2、濟南萬怡物業(yè)服務有限公司。未嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，對事故發(fā)生負有責任。違反《安全生產(chǎn)法》第四條之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規(guī)定，建議由濟南市安監(jiān)局對其處50萬元的行政處罰。
(六)其它建議
1. 責成槐蔭區(qū)住房保障和房產(chǎn)管理局向槐蔭區(qū)人民政府作出書面檢查。
2. 責成槐蔭區(qū)人民政府政府向濟南市人民政府作出書面檢查。
五、事故防范和整改措施建議
針對事故暴露出的問題，提出以下防范措施和建議：
(一)強化政府監(jiān)管，落實屬地責任。 各級政府要深刻吸取此次事故教訓，認真履行屬地監(jiān)管責任，嚴格落實國家、省市有關法律法規(guī)和有限空間作業(yè)的管理規(guī)定。要層層落實安全生產(chǎn)責任制，通過落實“網(wǎng)格化、實名制”和安全生產(chǎn)隱患“雙控體系”建設，認真排查治理轄區(qū)內(nèi)有限空間安全隱患和風險，真正做到安全監(jiān)管“全覆蓋、無縫隙”，確保轄區(qū)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。
(二)嚴格履職盡責，強化行業(yè)安全監(jiān)管。各級建設、水利、房管、水務、市政等行業(yè)主管部門，要嚴格履行行業(yè)管理職責，認真貫徹落實《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》(總局第59號令)、《關于開展全省城鎮(zhèn)排水與污水處理設施維護作業(yè)安全管理檢查工作的通知》(魯建城字〔2016〕39號)、《山東省城市市政公用管網(wǎng)有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程》(魯建城字〔2016〕51號)文件精神，研究制定本行業(yè)預防有限空間作業(yè)生產(chǎn)安全事故的防范措施。加強對涉及有限空間作業(yè)項目的專項檢查，對拒不遵守有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定和操作規(guī)程的企業(yè)，要嚴肅處理，嚴防此類事故發(fā)生。
(三)健全落實有限空間作業(yè)制度，嚴防類似事故重復發(fā)生。浙江南方智慧水務有限公司和濟南萬怡物業(yè)服務有限公司要深刻汲取此次事故教訓，嚴格按照《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全規(guī)范》(DB37/T1933-2011)標準規(guī)范進行作業(yè)。所有涉及有限空間作業(yè)的企業(yè)，作業(yè)前必須認真進行環(huán)境評估，分析存在的危險有害因素，提出消除和控制各類危害因素的措施，制定作業(yè)方案，并經(jīng)本企業(yè)負責人批準后方可實施，要嚴格施工現(xiàn)場安全監(jiān)護，規(guī)范員工安全生產(chǎn)行為，杜絕“三違”問題，嚴防此類事故再次發(fā)生。
濟南槐蔭區(qū)陽光100小區(qū)浙江南方智慧水務
有限公司“8·4”較大中毒溺水事故調(diào)查組
2018年3月26日