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深圳市龍崗區(qū)平湖街道僑聯辦公樓后門雨棚“6·6”坍塌事故調查報告

 2018年6月6日上午11時00分,位于深圳市龍崗區(qū)平湖街道順昌街88號的由深圳市東海漁港餐飲有限公司承租的平湖街道僑聯辦公樓(原稱“平湖鎮(zhèn)僑聯辦公樓”,以下簡稱僑聯大樓)后門雨棚發(fā)生坍塌事故,造成4人死亡,4人受傷,直接經濟損失454.2萬元。

一、基本情況

 ?。ㄒ唬﹥S聯大樓建設施工基本情況

  經查,僑聯大樓于2000年7月設計,設計單位為深圳市設計裝飾工程公司,建設單位為深圳市龍崗區(qū)平湖鎮(zhèn)歸國華僑聯合會(現已更名為深圳市龍崗區(qū)平湖街道歸國華僑聯合會,以下簡稱“平湖僑聯”),監(jiān)理單位為深圳市深龍港建設監(jiān)理有限公司,施工單位為深圳市平湖鎮(zhèn)安達業(yè)建筑工程有限公司,該工程無用地許可證、建設工程規(guī)劃許可證和施工許可證,為非正式報監(jiān)項目,深圳市龍崗區(qū)工程質量監(jiān)督檢驗站以提前介入形式提供質量監(jiān)督服務。

  僑聯大樓為四層框架結構,建筑面積為3098平方米,開工時間2000年11月,竣工時間約為2001年7月。設計圖紙及施工合同約定的內容主要有:地基與基礎、主體結構、水電工程及第四層室內裝修工程,工程合同結算造價為357.72萬元。

  經查,該大樓屬于歷史遺留違法建筑,依據《深圳市人民代表大會常務委員會關于農村城市化歷史遺留違法建筑的處理決定》等政策法規(guī),該大樓主體建筑與事發(fā)雨棚等附屬建筑物一并于2009年12月向所在街道辦事處進行了歷史遺留違法建筑的申報,依規(guī)可以不予處理。

 ?。ǘ┦掳l(fā)雨棚基本建設情況

  經查,發(fā)生坍塌的雨棚位于深圳市東海漁港餐飲有限公司承租的僑聯大樓后門(以下簡稱雨棚),建成于2001年底,之后未擴建。因當時的僑聯大樓承租方深圳市平湖東海漁港酒樓(為個體工商戶性質,實際控制人王偉球)決定在對該大樓1-3層進行室內裝修的同時,在該大樓后門增建該雨棚,一并發(fā)包給江景奇?zhèn)€人承包施工。該酒樓實際控制人王偉球指派時任酒樓總經理司徒志誠具體統(tǒng)籌負責上述工程項目的建設。江景奇指派李艷進等人擔任現場施工員,參與施工的現場管理。該雨棚建設項目,無報建手續(xù),未委托設計單位設計,無正規(guī)設計圖紙,施工現場無監(jiān)理單位和質量監(jiān)督單位,施工時間自2001年7月至2001年12月。經現場檢測認定,該雨棚屋蓋為輕鋼桁架結構梁、鋼絲網砂漿構成,桁架梁一端與僑聯大樓主體墻面之間以膨脹螺栓固定,桁架梁另一端以兩根鋼格構—混凝土柱支承。雨棚面積約為50m2,兩根支承柱高均為4.1m,柱間距為6.5m,桁架跨度為4.8m,頂面為不上人屋面。

 二、事故發(fā)生經過、應急救援及善后處理情況

  (一)事故發(fā)生經過

  2018年6月6日10時左右,因東海漁港公司(實際控制人陳應和)于2018年3月31日停業(yè),原公司13名員工(公司總共65名員工)相約到公司所在的位于龍崗區(qū)平湖街道順昌街88號的僑聯大樓碰頭協(xié)商,討論停業(yè)后員工今后的去向等事宜。因停業(yè)后該大樓中央空調停用,天氣炎熱,且適逢強降雨天氣,因此選擇在后門雨棚下進行討論。商討至11時00分許,雨棚發(fā)生坍塌,造成4人死亡,4人受傷。

  (二)事故應急處置情況及評估

  1.應急救援情況:2018年6月6日11時00分雨棚發(fā)生坍塌,區(qū)總值班室接到報警后于11時06分通知平湖街道辦立即啟動應急預案組織應急救援力量,街道黨工委副書記、辦事處副主任劉慶帶領建設辦、安監(jiān)辦、鳳凰社區(qū)立即趕赴現場指揮救援處置工作;市指揮中心接到報警后于11時07分立即通過系統(tǒng)通知平湖街道專職消防隊第一時間出動力量赴現場實施救援,隨后鳳凰社區(qū)小型消防站趕赴現場進行救援,共30人及6臺車;11時07分龍崗公安消防大隊和平湖武警消防中隊接到報警后迅速趕到現場進行救援工作,出動50名官兵和3輛消防車;其他力量是平湖交警中隊5人,街道應急分隊30人,平湖派出所90人,平湖醫(yī)院及華僑醫(yī)院出動救護車4輛。街道主要領導張志華書記帶領班子成員8人、所處的鳳凰社區(qū)工作站所有領導也立即趕赴現場,街道城建辦35人,安監(jiān)辦9人,執(zhí)法隊20人,應急指揮中心4人,鳳凰社區(qū)41人,合計314人,13臺車。14時30分救援工作結束,被壓人員全部救出,受傷人員第一時間被送至醫(yī)院進行救治。公安機關第一時間將事故相關人員帶回派出所進行詢問,了解事故發(fā)生經過。

  2.應急處置情況:事故發(fā)生后,市委書記王偉中、市長陳如桂、常務副市長劉慶生等同志第一時間指示:迅速組織力量開展救援,全力救治傷員,舉一反三,全面清查整治臺風暴雨期間各類安全隱患,避免類似事故發(fā)生。龍崗區(qū)委書記張勇同志、市安委辦主任姚亮同志第一時間趕赴現場指揮救援處置工作,并指示消防、平湖街道、衛(wèi)計全力做好救治工作。

  3.應急評估情況:事故信息報送渠道暢通,信息流轉及時,應急響應迅速,響應程序正確,未發(fā)現救援指揮、作業(yè)人員失職、瀆職現象。

 ?。ㄈ┦鹿蕮p失及其善后處理情況

  1.死亡人員情況(4人)

  (1)劉少棠,女,43歲,廣東廣州人

  (2)程紀榮,女,40歲,河南上蔡人

 ?。?)王才富,男,49歲,湖北棗陽人

 ?。?)李芒,男,33歲,廣東深圳人

  2.受傷人員情況(4人)

 ?。?)朱炳師,男,49歲,廣東博羅人

 ?。?)鐘衛(wèi)東,男,48歲,廣東深圳人

 ?。?)李桂鑫,男,23歲,廣東汕頭人

 ?。?)林蔚良,男,38歲,廣東遂溪人

  3.善后處理情況

  事故調查組依據《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》(GB6721-1986),核定事故造成直接經濟損失454.2萬元。其中,人身傷亡后所支出的費用423.1萬元,善后處理費用21.5萬元,固定資產損失9.6萬元。

  事故發(fā)生后,平湖人民醫(yī)院、華僑醫(yī)院、龍崗區(qū)人民醫(yī)院全力救治傷者,相關單位依法積極妥善做好死者家屬、受傷人員及其家屬接待及安撫賠償等善后工作。

  三、事故原因和性質

  為查明事故原因,依法準確認定事故性質,事故調查組對相關人員進行調查詢問,組織現場勘驗,并委托深圳中建院科技有限公司對雨棚坍塌事故原因進行技術層面的檢測鑒定。委托檢測鑒定內容包括:雨棚結構各節(jié)點鏈接構造、雨棚頂面防水構造、測量結構及構件截面尺寸,混凝土及砂漿強度、配筋及鋼筋銹蝕情況、鋼結構焊縫、防腐涂層厚度及銹蝕情況、地面振動情況等。通過結構還原及復核驗算等技術分析,綜合各種因素的疊加影響,檢測鑒定報告從技術層面對雨棚坍塌原因作出如下檢測鑒定結論:1.該雨棚結構無正規(guī)設計,計算承載力不滿足安全使用要求,且施工環(huán)節(jié)降低質量標準,關鍵節(jié)點薄弱,焊縫質量粗糙,并違規(guī)對雨棚結構進行改造,以上是造成雨棚結構整體坍塌的主要原因。2.涂層厚度偏薄、耐久性差,導致構件及節(jié)點銹蝕,加之疏于日常維護,導致結構安全性能進一步降低。3.強降雨是造成雨棚坍塌的直接誘因。

  綜合檢測鑒定報告以及調查詢問、現場勘驗等情況,事故調查組認為,龍崗平湖街道僑聯辦公樓后門雨棚坍塌事故發(fā)生,與該雨棚物業(yè)現承租經營單位東海漁港公司(實際控制人陳應和)無關。該公司及其工作人員在承租經營期間,未違規(guī)改造事發(fā)雨棚,未實施任何影響該雨棚結構安全的行為,且根據合同約定不負有對雨棚定期檢查和維護保養(yǎng)的義務,雨棚坍塌是其主觀上不能預見,客觀上難以防范的。事故的直接原因和間接原因如下:

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  通過調查詢問、現場勘驗及技術檢測鑒定,僑聯大樓后門雨棚坍塌事故的直接原因,系因無正規(guī)設計、施工單位不具備資質,且違規(guī)降低工程質量標準,違規(guī)對雨棚結構進行改造,導致雨棚結構嚴重不滿足安全要求,事發(fā)時又適逢強降雨天氣,降雨量劇增,雨棚排水不暢,形成大量積水,致使雨棚發(fā)生坍塌。具體如下:

  1.雨棚建設單位未依法委托正規(guī)設計,導致雨棚結構體系不符合相關設計規(guī)范和技術標準,達不到安全要求。

 ?。?)雨棚屋蓋水泥砂漿層及細石混凝土層頂板自重大,受力鋼筋為普通的鋼絲網片,并非用于混凝土結構的受力鋼筋,不符合當時適用的《混凝土結構設計規(guī)范》(GBJ 10-89)第二節(jié)鋼筋的規(guī)定。

  (2)頂板未與桁架梁鋼結構形成可靠連接,傳力不明確。桁架之間未設置抗剪連接件,且無側向支撐,屋蓋結構整體穩(wěn)定性不符合當時適用的《鋼結構設計規(guī)范》(GBJ17-88)第8.1.4條的規(guī)定。

 ?。?)桁架梁一端通過膨脹螺栓與酒店外砌紅磚墻進行連接,連接節(jié)點薄弱,不符合《后錨固技術規(guī)程》(JGJ145-2004)第4.1.3條的規(guī)定。

 ?。?)結構承重柱為格構式鋼柱填充素混凝土組成,結構受力不明確。不符合《混凝土結構設計規(guī)范》(GBJ 10-89)及《型鋼混凝土組合結構技術規(guī)程》(JGJ 138-2001))的設計構造要求,計算承載力嚴重不足。

  綜上,按此雨棚結構現狀驗算,該雨棚整體結構不滿足安全要求。

  2.施工單位不具備資質,且違規(guī)降低施工質量標準,致使雨棚存在嚴重質量缺陷。

 ?。?)鋼結構焊縫大部分焊腳尺寸小于3mm,不滿足建設當時適用的《鋼結構設計規(guī)范》(GBJ17-88)第 8.2.7 條的要求。鋼結構桿件大部分為點焊,焊縫表面有氣孔、夾渣等嚴重質量缺陷。經現場檢測,該雨棚桁架梁鋼結構構件表面涂層總厚度在 71~104μm之間,部分桿件在焊接節(jié)點的熱影響區(qū)附近涂層脫落導致鋼構件表面存在銹斑,不滿足建設當時適用的《鋼結構工程施工及驗收規(guī)范》(GB50205-95)第 4.11.4 條對防腐涂層厚度的施工質量要求。

 ?。?)桁架梁與酒店外砌紅磚墻連接角鋼上的螺栓孔徑偏大,不滿足當時適用的《鋼結構工程施工及驗收規(guī)范》(GB50205-95)第4.5.2條的規(guī)定的施工質量要求。

  (3)雨棚頂面雨水落水口未設置集水漏斗和截污罩,不符合當時適用的《屋面工程技術規(guī)范》(GB50207-94)第4.4.5條對屋面排水口的構造的規(guī)定,降低了雨水管的排水效率,落水口易于被垃圾、雜物堵塞,雨棚頂面容易形成積水。

  3.雨棚建設單位在使用期間違規(guī)對雨棚進行結構改造,進一步降低結構安全性。

  東海漁港酒樓在經營使用期間,于2007年,在沒有經過設計驗算、沒有設計圖紙的情況下,違規(guī)對雨棚進行結構改造,在雨棚頂面又澆筑了平均厚度約62mm的鋼絲網細石混凝土層,使頂面荷載增加了一倍多(原雨棚頂面平均厚度65mm的鋼絲網砂漿層自重約1.43kN/m2,改造后雨棚頂面平均自重達到了2.98kN/m2),對雨棚結構安全形成不利影響,使本來就不滿足安全使用要求的雨棚結構安全性進一步降低。

  4.強降雨的影響。

  事發(fā)時恰逢強降雨天氣,事發(fā)地降雨量劇增,雨棚排水不暢,導致雨棚頂面形成大量積水,最終超過雨棚承載力,造成雨棚坍塌。

  (二)間接原因

  1.東海漁港酒樓作為雨棚工程的建設單位,未依法委托有資質的設計單位對雨棚進行設計。

  2.東海漁港酒樓作為雨棚工程的發(fā)包方,違法發(fā)包,委托不具備資質的施工單位進行施工。

  3.平湖僑聯作為出租方,未依法履行出租方對承租方使用、處置租賃物業(yè)的監(jiān)督管理義務,對承租方平湖東海漁港酒樓搭建雨棚未依法委托設計單位進行設計、違法發(fā)包、委托不具備資質的施工單位進行施工的行為未及時予以制止。

  4.東海漁港酒樓、平湖僑聯未按規(guī)定對雨棚進行定期維護保養(yǎng),導致雨棚原本脆弱的結構強度進一步降低。

 ?。?)雨棚建好至2011年11月30日期間,由投資建設該雨棚的東海漁港酒樓實際控制和使用,但其未按當時適用的《建筑鋼結構防腐蝕技術規(guī)程》(JGJT251-2001)等規(guī)定以及合同約定,對雨棚鋼結構防腐性能每 5 年檢查一次,并定期維護保養(yǎng)。

 ?。?)2011年12月1日至事發(fā)期間,因租賃合同到期,雨棚及其所附屬的主體建筑物由出租方平湖僑聯收回,雨棚依法屬于該單位所有,其繼續(xù)將雨棚及其所附屬的主體建筑物一并出租,但其未按當時適用的《建筑鋼結構防腐蝕技術規(guī)程》(JGJT251-2001)等規(guī)定以及合同約定,對雨棚鋼結構防腐性能每 5 年檢查一次,并定期維護保養(yǎng)。

  因年久失修,導致該雨棚桁架梁鋼構件表面涂層脫落導致鋼構件表面存在銹斑,桁架結構與建筑墻面之間連接用膨脹螺栓及貼墻角鋼銹蝕嚴重,進一步降低雨棚結構強度。

  (三)事故性質

  經調查分析,深圳市龍崗區(qū)平湖街道僑聯辦公樓后門雨棚“6·6”坍塌事故是一起主要因原建設單位、施工單位違反國家規(guī)定,降低工程質量標準,導致工程結構嚴重不符合安全要求,加之事發(fā)時強降雨,造成的既有房屋(附屬建筑物)工程質量責任事故。

四、事故責任的認定和對責任者的處理建議

 ?。ㄒ唬┙ㄗh追究刑事責任的人員(4人)

  1.江景奇,其作為事發(fā)雨棚工程施工方主要負責人,違反《建筑法》、《建設工程質量管理條例》等國家規(guī)定,在不具備相應資質的情況下擅自承接施工業(yè)務,組織施工時違反相關技術規(guī)范要求,降低工程質量標準,導致施工建設的雨棚嚴重不符合安全要求,對本次事故發(fā)生負有主要責任。其行為涉嫌工程重大安全事故罪,建議由市公安局依法刑事立案追究。

  2.李艷進,涉案工程施工方現場施工員,明知該雨棚建設工程項目未委托正規(guī)設計,所在施工方不具備相應資質,自身也不具備相應的施工管理資質和技術能力,仍然接受聘請參與現場施工管理,致使施工活動違反相關技術規(guī)范,導致工程質量標準降低,施工建設的雨棚嚴重不符合安全要求,對本次事故發(fā)生負有直接責任。其行為涉嫌工程重大安全事故罪,建議由市公安局依法刑事立案追究。

  3.王偉球,時為東海漁港酒樓實際控制人,其作為事發(fā)雨棚建設單位的主要負責人,違反《建筑法》、《建設工程質量管理條例》等國家規(guī)定,未依法委托設計單位予以正規(guī)設計即擅自組織開工建設雨棚,且將雨棚建設項目非法發(fā)包給無資質的個體經營者進行施工;雨棚投入使用后,又在沒有設計驗算、沒有設計圖紙的情況下,隨意對雨棚進行結構改造,以上行為導致雨棚工程質量標準降低,嚴重不符合安全要求,對本次事故負有主要責任。其行為涉嫌工程重大安全事故罪,建議由市公安局依法刑事立案追究。

  4.司徒志誠,籌建雨棚時任東海漁港酒樓總經理,其作為事發(fā)雨棚建設單位的主要負責人,違反《建筑法》、《建設工程質量管理條例》等國家規(guī)定,未依法委托設計單位予以正規(guī)設計即擅自組織開工建設雨棚,且將雨棚建設項目非法發(fā)包給無資質的個體經營者進行施工;在自身并不具備相關資質和技術能力的情況下組織和指導施工單位施工,且未能發(fā)現和糾正施工中違反相關技術規(guī)范、降低工程質量標準的現象,導致雨棚工程質量標準降低,嚴重不符合安全要求,對本次事故負有主要責任。其行為涉嫌工程重大安全事故罪,建議由市公安局依法刑事立案追究。

  (二)建議給予行政處罰的單位

  1.東海漁港酒樓,作為雨棚及1-3層室內裝修工程的建設單位和工程發(fā)包方,未依法委托設計單位進行正規(guī)設計,違法發(fā)包給不具備資質的個人進行施工,違規(guī)對雨棚結構進行改造,且未依照相關技術規(guī)程規(guī)定和合同約定對雨棚進行定期檢查、維護保養(yǎng),對事故發(fā)生負有主要責任。其中,對于其發(fā)包給不具備資質的個體經營者進行施工的違法行為,依照《建設工程質量管理條例》第五十四條的規(guī)定,本應對其予以行政處罰,但鑒于該單位已注銷,免予追究其行政法律責任。

  2.平湖僑聯,作為雨棚所屬主體建筑物的出租方,對承租方未依法委托設計單位進行設計、未按規(guī)定委托有資質的施工單位施工建設雨棚的行為未及時予以制止,在收回雨棚所有權后,未按照相關技術規(guī)程規(guī)定和合同約定對坍塌雨棚進行定期檢查和維護保養(yǎng),并將該未經檢測、不符合安全的工程建設強制性標準的雨棚連同所屬主體建筑物出租,對事故發(fā)生負有重要責任。其中,對于其出租該未經檢測、不符合安全的工程建設強制性標準的雨棚的違法行為,由龍崗區(qū)房地產主管部門依據《商品房屋租賃管理辦法》第二十一條規(guī)定予以立案處罰。

  經查,該起事故中,未發(fā)現政府相關監(jiān)管部門及其工作人員存在失職瀆職情形。