（二）事故相關單位概況
　　1.建設單位
　?。?）余姚市蘭江街道城中村開發(fā)投資有限公司，蘭江街道辦事處下屬國有企業(yè)，成立于2009年12月，注冊地址：余姚市譚家?guī)X西路888號，企業(yè)類型：有限責任公司，注冊資本：5000萬元，工商注冊號：330281000100679，法定代表人：何小泉，經(jīng)營范圍：余姚市蘭江街道轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)建設項目的投資、融資、開發(fā)，房屋拆除，道路建設，基礎設施建設，房地產(chǎn)開發(fā)。
　　（2）余姚綠城投資置業(yè)有限公司，綠城房地產(chǎn)集團控股子公司，成立于2010年6月，注冊地址：余姚市蘭江街道蘭墅橋村，企業(yè)類型：有限責任公司，注冊資本：5000萬元，工商注冊號：330281000119229，法定代表人：應國永，經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)，項目投資，投資咨詢服務。
　　2.施工單位
　?。?）浙江中聯(lián)建設集團有限公司，成立于2001年1月，注冊地址：紹興市剡溪路488號，企業(yè)類型：有限責任公司，注冊資本：30580萬元，工商注冊號：330600000056225，法定代表人：王形，經(jīng)營范圍：房屋建筑工程、市政公用工程、機電安裝工程、地基與基礎工程、建筑裝修裝飾工程、園林古建筑工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、消防設施工程、綠化工程等。持有國家住房和城鄉(xiāng)建設部核發(fā)的房屋建筑工程施工總承包特級資質(zhì)證書（編號：D133020103-12/2）、浙江省住房和城鄉(xiāng)建設廳核發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》（編號：浙JZ安許證字〔2005〕048432-15/2）。
　　（2）余姚市宏杰建筑設備有限公司,成立于2009年7月，注冊地址:余姚市玉立北路，企業(yè)類型：有限責任公司，注冊資本：280萬元，工商注冊號：330281000088884，法定代表人：郭慶均，經(jīng)營范圍：建筑設備、起重設備的租賃、安裝、維修、銷售，持有寧波市住房和城鄉(xiāng)建設委員會核發(fā)的起重設備安裝工程專業(yè)承包叁級資質(zhì)證書（編號：B3174033028101-4/1）、浙江省住房和城鄉(xiāng)建設廳核發(fā)的安全生產(chǎn)許可證（編號：浙JZ安許證字〔2010〕020785-2/2）。
　　3.監(jiān)理單位
　　北京中聯(lián)環(huán)建設工程管理有限公司，成立于1997年12月，注冊地址：北京市海淀區(qū)三里河路13號北塔9010室，企業(yè)類型：有限責任公司，注冊資本：600萬元，工商注冊號：110108004727631，法定代表人：王衛(wèi)星，經(jīng)營范圍：工程招投標及代理、工程造價咨詢、工程監(jiān)理、工程項目管理、工程技術咨詢，持有國家住房和建設部核發(fā)的房屋建筑和市政公用工程監(jiān)理甲級資質(zhì)證書（編號：E111002169-8/3）。
　?。ㄈ┦鹿试O備概況
　　塔式起重機，型號：QTZ40，2007年8月出廠，淮安市力達建設機械有限公司制造；設備備案編號：浙BC-T00271，產(chǎn)權單位：余姚市宏杰建筑設備有限公司。主要技術參數(shù)：額定起重力矩40噸·米,最大起重量4噸,工作幅度47米，獨立式最大起重高度為32米，附著式最大起重高度為100米。于2013年6月安裝（附著式）于蘭江街道三鳳橋村安置房項目Ⅱ標段，2014年5月3日最后一次頂升，最終使用高度為72.5米，分別于2013年6月、2014年7月2次經(jīng)浙江省建設工程質(zhì)量檢驗站有限公司檢驗合格，安裝、維修、拆卸和司機均由余姚市宏杰建筑設備有限公司負責提供。
　?。ㄋ模┦鹿试O備拆卸作業(yè)人員
　　1.李國武，男，四川省敘永縣人，1981年9月出生，余姚市宏杰建筑設備有限公司員工、帶班長，持有寧波市住房和城鄉(xiāng)建設委員會核發(fā)的建筑施工特種作業(yè)（建筑塔式起重機安裝拆卸）操作資格證書（編號：浙B0512012000182）。
　　2.李明紅，男，四川省敘永縣人，1979年9月出生，余姚市宏杰建筑設備有限公司員工，持有寧波市住房和城鄉(xiāng)建設委員會核發(fā)的建筑施工特種作業(yè)（建筑塔式起重機安裝拆卸）操作資格證書（編號：浙B0512012000180）。
　　3.萬大斌，男，四川省敘永縣人，1985年8月出生，余姚市宏杰建筑設備有限公司員工，持有寧波市住房和城鄉(xiāng)建設委員會核發(fā)的建筑施工特種作業(yè)（建筑塔式起重機安裝拆卸）操作資格證書（編號：浙B0512012000187）。
　　4.張賢春，男，貴州省畢節(jié)市人，1988年1月出生，余姚市宏杰建筑設備有限公司員工，未取得建筑施工特種作業(yè)（建筑塔式起重機安裝拆卸）操作資格證。
　　5.王文學，男，四川省敘永縣人，1976年4月出生，余姚市宏杰建筑設備有限公司員工，未取得建筑施工特種作業(yè)（建筑塔式起重機安裝拆卸）操作資格證。
　　6.聶 創(chuàng)，男，貴州省畢節(jié)市人，1989年4月出生，余姚市宏杰建筑設備有限公司現(xiàn)場臨時雇用人員，未取得建筑施工特種作業(yè)（建筑塔式起重機安裝拆卸）操作資格證。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況
　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過
　　2014年12月15日上午8時30分左右，余姚市宏杰建筑設備有限公司員工李國武、李明紅、萬大斌、王文學和張賢春等5人到蘭江街道三鳳橋村安置房項目Ⅱ標段6號樓前拆卸塔式起重機，上午完成了4個標準節(jié)和最高層（第3層）附墻的拆卸工作。當天下午，李明紅和萬大斌兩人有事離開工地。李國武帶領王文學和張賢春繼續(xù)拆卸塔式起重機，并叫來聶創(chuàng)參與作業(yè)。下午3時左右，李國武、王文學、聶創(chuàng)、張賢春4人登上使用高度為62.5米的塔式起重機,開始在距地面高度約58米處作業(yè)。他們在未吊標準節(jié)(調(diào)節(jié)平衡)的前提下，采用移動塔式起重機起重臂上的小車(空車)調(diào)節(jié)了臂架平衡后，將塔式起重機的第5個標準節(jié)從塔身上拆下并推到外套架引進平臺上，隨后開始進行外套架的回落作業(yè)。在第一步回落過程中，他們發(fā)現(xiàn)臂架有輕微失衡并影響外套架的順利回落。在完成第一步回落并扣好外套架左右2個爬爪后，他們對臂架再次進行調(diào)平衡。下午3時30分左右，在第二次對臂架進行調(diào)平衡時，他們直接將放置在引進平臺上的標準節(jié)吊出，隨后移動小車位置調(diào)節(jié)臂架平衡,由于操作失誤, 未按要求控制小車位置,小車吊著標準節(jié)一直往前開到了幅度大約37米處，致使臂架嚴重失衡,爬爪從標準節(jié)頂升支板上滑落,塔式起重機發(fā)生倒塌。李國武和聶創(chuàng)從高處墜落至地面，張賢春從外套架操作平臺逃入塔身標準節(jié)內(nèi)避險后逃脫，王文學被困塔式起重機標準節(jié)折彎處。
　　（二）應急救援情況
　　事故發(fā)生后，該工地現(xiàn)場的其他人員立即撥打了110、119、120電話，迅速開展現(xiàn)場施救，并向有關管理部門報告事故概況。接到事故報告后，余姚市政府立即啟動應急救援預案，市政府和蘭江街道辦事處、市公安局、市住建局、市安監(jiān)局、市公安消防大隊等部門（單位）相關負責人第一時間趕赴事故現(xiàn)場，指揮、協(xié)調(diào)搶險救援工作。救出李國武、聶創(chuàng)和張賢春3人后，立即用120急救車送醫(yī)院救治。為營救被困塔式起重機標準節(jié)折彎處的王文學，成立了由60多名專業(yè)救援人員組成的救援工作組，并從周邊市、縣調(diào)集了大噸位的汽車起重機數(shù)臺，但因塔身結(jié)構(gòu)損壞嚴重、自然風力較大影響登高救援作業(yè)等原因，救援工作持續(xù)到16日上午8時。受困者王文學被救出后立即送往醫(yī)院救治。
　　三、人員傷亡情況
　　李國武、聶創(chuàng)、王文學3人終因傷勢過重，經(jīng)搶救無效死亡。張賢春輕傷。
　　四、事故原因
　?。ㄒ唬┲苯釉?br/> 　　作業(yè)人員違反操作規(guī)程，在沒有將塔式起重機回轉(zhuǎn)機構(gòu)下支座與標準節(jié)頂部固定，僅依靠爬爪受力的情況下，移動小車進行標準節(jié)吊運和臂架平衡調(diào)節(jié)，且小車移動幅度過大，致使臂架嚴重失衡，爬爪從標準節(jié)頂升支板上滑落,塔式起重機外套架以上部分失去可靠支撐后倒塌。
　?。ǘ╅g接原因
　　1.余姚市宏杰建筑設備有限公司未有效落實安全生產(chǎn)主體責任。
　　（1）安全生產(chǎn)制度執(zhí)行不嚴。單位內(nèi)部管理混亂，技術負責人（總工程師）、項目負責人長期未實際到崗；塔式起重機拆卸專項施工方案未按要求編制，且審核、審批流于形式、把關不嚴。
　?。?）作業(yè)現(xiàn)場管理混亂。塔式起重機拆卸作業(yè)違反操作規(guī)程和施工方案，安全員、指揮員、司機等未按規(guī)定配備到崗。
　?。?）安全生產(chǎn)教育培訓不到位。作業(yè)人員安全意識淡薄，未按規(guī)定持證上崗，未正確佩戴勞動防護用品。
　　2.浙江中聯(lián)建設集團有限公司未有效履行總承包單位的安全生產(chǎn)管理責任。對余姚市宏杰建筑設備有限公司在該項目施工過程中存在的違法違規(guī)行為未及時發(fā)現(xiàn)和督促整改。
　　3.北京中聯(lián)環(huán)建設工程管理有限公司未有效履行監(jiān)理責任。對余姚市宏杰建筑設備有限公司和浙江中聯(lián)建設集團有限公司在該項目施工過程中存在的違法違規(guī)行為未及時發(fā)現(xiàn)和督促整改。
　　4.余姚綠城投資置業(yè)有限公司未有效履行安全生產(chǎn)管理職責，對該項目施工、監(jiān)理單位落實項目安全生產(chǎn)管理責任督促、檢查不到位。
　　5.余姚市建設工程質(zhì)量安全監(jiān)督站未有效履行安全監(jiān)管職責，未嚴格按照規(guī)定配備該項目建設工程質(zhì)量安全監(jiān)督員，對該項目建設過程中存在的違法違規(guī)行為未能及時發(fā)現(xiàn)并督促整改。
　　6.余姚市住房和城鄉(xiāng)建設局未有效履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責，對下屬單位余姚市建設工程質(zhì)量安全監(jiān)督站的履職情況督促不力，對余姚市宏杰建筑設備有限公司安全管理混亂的現(xiàn)象失察、失管。
　　7.余姚市人民政府蘭江街道辦事處未有效履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責，對該項目建設工程中存在的安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為未能及時發(fā)現(xiàn)和督促整改。
　　五、事故性質(zhì)
　　經(jīng)調(diào)查分析，事故調(diào)查組認定這是一起等級為較大的生產(chǎn)安全責任事故。
　　六、事故責任認定及處理建議
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　　李國武，余姚市宏杰建筑設備有限公司員工、帶班長，未正確履行工作職責，帶領作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有責任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究。
　?。ǘ┙ㄗh公安機關立案偵查的責任人員
　　1.郭慶均，余姚市宏杰建筑設備有限公司法定代表人、總經(jīng)理，未正確履行公司主要負責人的安全生產(chǎn)管理職責，對事故發(fā)生負有責任，建議公安機關立案偵查。
　　2.馮順信，浙江中聯(lián)建設集團有限公司安全員，未正確履行安全員的工作職責，對塔式起重機拆卸過程中的違法違規(guī)行為未及時采取有效措施進行制止，對事故發(fā)生負有責任，建議公安機關立案偵查。
　　3.朱國林，北京中聯(lián)環(huán)建設工程管理有限公司監(jiān)理員，未正確履行監(jiān)理員的工作職責，對塔式起重機拆卸過程中的違法違規(guī)行為未及時采取有效措施進行制止，對事故發(fā)生負有責任，建議公安機關立案偵查。
　?。ㄈ┙ㄗh予以行政處罰的責任單位和個人
　　1.余姚市宏杰建筑設備有限公司未有效落實安全生產(chǎn)主體責任，對事故發(fā)生負有主要責任，建議安監(jiān)、建設行政主管部門依法對該公司作出相應的行政處罰。
　　2.浙江中聯(lián)建設集團有限公司未有效履行工程總承包單位的安全生產(chǎn)管理責任，對事故發(fā)生負有責任，建議安監(jiān)、建設行政主管部門依法對該公司作出相應的行政處罰。
　　3.北京中聯(lián)環(huán)建設工程管理有限公司未有效履行監(jiān)理單位的安全生產(chǎn)管理責任，對事故發(fā)生負有責任，建議安監(jiān)、建設行政主管部門依法對該公司作出相應的行政處罰。
　　4.余姚綠城投資置業(yè)有限公司未有效履行安全生產(chǎn)管理責任，對事故發(fā)生負有責任，建議安監(jiān)部門依法對該公司作出相應的行政處罰。
　　5.王 形，浙江中聯(lián)建設集團有限公司法定代表人、總經(jīng)理，未有效履行主要負責人的安全生產(chǎn)管理職責，對事故發(fā)生負有責任，建議安監(jiān)部門依法對其作出相應的行政處罰。
　　6.劉爾亮，北京中聯(lián)環(huán)建設工程管理有限公司總經(jīng)理，未有效履行主要負責人的安全生產(chǎn)管理職責，對事故發(fā)生負有責任，建議安監(jiān)部門依法對其作出相應的行政處罰。
　　7.陳海強，余姚綠城投資置業(yè)有限公司總經(jīng)理，未有效履行主要負責人的安全生產(chǎn)管理職責，對事故發(fā)生負有責任，建議安監(jiān)部門依法對其作出相應的行政處罰。
　　8.王金萍，余姚市宏杰建筑設備有限公司技術負責人（總工程師），未履行技術負責人（總工程師）工作職責，對事故的發(fā)生負有責任，建議建設行政主管部門依法對其作出相應的行政處罰。
　　9.宓俠峰，違規(guī)出借建造師資質(zhì)給余姚市宏杰建筑設備有限公司，對事故的發(fā)生負有責任，建議建設行政主管部門依法對其作出相應的行政處罰。
　?。ㄋ模┙ㄗh予以行政問責的責任單位和人員
　　1.王琳瑩，余姚市建設工程質(zhì)量安全監(jiān)督站監(jiān)督科第3監(jiān)督小組組長兼該項目監(jiān)督員，未正確履行工作職責，對事故發(fā)生負有管理責任，建議予以辭退。
　　2.龔偉衛(wèi)，余姚市建設工程質(zhì)量安全監(jiān)督站站長，未認真履行工作職責，對事故發(fā)生負有領導責任，建議給予行政警告處分。
　　3.徐彭余，余姚市住房和城鄉(xiāng)建設局建設管理科科長，未認真履行工作職責，建議予以行政警告處分。
　　4.宋文欽，余姚市住房和城鄉(xiāng)建設局副局長，未認真履行工作職責，對事故的發(fā)生負有領導責任，建議予以誡勉談話。
　　5.羅旺文，余姚市人民政府蘭江街道辦事處副主任，未認真履行工作職責，對事故的發(fā)生負有領導責任，建議予以誡勉談話。
　　6.建議責成余姚市住房和城鄉(xiāng)建設局、余姚市蘭江街道辦事處向余姚市人民政府作深刻書面檢查。
　　7.建議責成余姚市人民政府向?qū)幉ㄊ腥嗣裾魃羁虝鏅z查。
　　七、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓,舉一反三,防止類似事故再次發(fā)生,事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施:
　?。ㄒ唬├喂虡淞⒖茖W發(fā)展、安全發(fā)展理念
　　余姚市要牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念，牢牢堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線。要把安全生產(chǎn)納入經(jīng)濟社會發(fā)展總體規(guī)劃，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全的原則，把安全責任落實到領導、部門和崗位，全面開展隱患排查治理工作，對非法違法生產(chǎn)經(jīng)營活動要依法嚴厲查處，對不具備安全生產(chǎn)條件的生產(chǎn)經(jīng)營單位要依法予以取締關閉，確保人民群眾生命財產(chǎn)安全。
　?。ǘ┣袑嵓哟蟀踩a(chǎn)行業(yè)監(jiān)管力度
　　建設部門要認真履行行業(yè)監(jiān)管職責，切實加強對工程建設領域的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，著力規(guī)范建設市場。督促行業(yè)內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《建筑法》、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》等相關法律法規(guī)，規(guī)范生產(chǎn)經(jīng)營建設行為。配足配強安全生產(chǎn)監(jiān)督管理人員，對建筑起重機械安裝拆卸等危險系數(shù)較高的施工項目，要加大監(jiān)督檢查力度，督促相關生產(chǎn)經(jīng)營單位落實安全防護措施，依法嚴厲打擊非法、違法生產(chǎn)經(jīng)營建設行為。
　?。ㄈ┯行鋵嵃踩a(chǎn)企業(yè)主體責任
　　余姚市宏杰建筑設備有限公司、浙江中聯(lián)建設集團有限公司、北京中聯(lián)環(huán)建設工程管理有限公司和余姚綠城投資置業(yè)有限公司要嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關法律、法規(guī)和標準，建立健全并有效落實安全生產(chǎn)責任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程。確保工程技術人員、安全管理人員和特種作業(yè)崗位人員到崗到位，強化作業(yè)現(xiàn)場安全管理；大力加強安全生產(chǎn)教育培訓，努力提升員工的安全生產(chǎn)意識和技能；深入開展安全隱患排查治理，嚴防各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。
　　

余姚市蘭江街道三鳳橋村安置房項目Ⅱ標段
　　 “12·15”較大塔式起重機倒塌事故調(diào)查組
　　 　2015年4月9日