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新都區(qū)興城大道排污管道修復工程“2014.4.10”中毒和窒息較大事故調查報告

(一)事故發(fā)生經過。

2014年4月10日19時30分左右,新都區(qū)興城大道污水管道修復工程項目實際負責人溫權組織工人歐宗田、黃元慶、羅治兵等,到新都區(qū)興城大道斑竹園段公路南側76號窨井進行清淤作業(yè)。4月10日19時50分左右,井內淤泥清理完畢,溫權安排裝載機駕駛員譚飛將空壓機運到施工現場?,F場人員對空壓機進行調試后接上風鎬,準備打通前期施工時封堵在污水管北端的水泥堵頭。歐宗田將風鎬放入井內,隨即換上防水衣褲、戴上頭燈下井(未使用任何防護用品)開始鉆眼放水作業(yè)。10多分鐘后,站在井口的羅治兵見井內無動靜(風鎬已停鉆),便與黃元慶一起用手電向井底查看,發(fā)現歐宗田暈倒在井內,身體倒在風鎬上。溫權等4人立即抓住風鎬尾部電線往上拽,想將歐宗田從井內救出,在拉動過程中,歐宗田從風鎬上滑落。見此情況,羅治兵、黃元慶在未采取任何防護措施的情況下立即下井施救,二人下井后也很快暈倒在井內。情急之下,溫權一邊安排裝載機駕駛員譚飛報警,一邊下井施救,下井后又暈倒在井下,井口其余人員只得原地等待救援。


(二)應急救援及現場處置情況。

2014年4月10日20時50分左右,“119”、“120”接警后趕到現場實施救援。溫權等4人被消防官兵從井下救出后,經“120”隨車醫(yī)生確診,溫權、歐宗田、羅治兵3人已經死亡,黃元慶昏迷,送新都區(qū)人民醫(yī)院救治。

事故發(fā)生后,新都區(qū)委、區(qū)政府立即啟動應急預案,區(qū)政府相關領導率有關部門負責人趕赴現場進行應急處置。接新都區(qū)事故報告后,市安監(jiān)、公安、水務、衛(wèi)生等部門相關負責人相繼趕赴現場指導救援及善后處置工作。


(三)善后處理情況。

事故發(fā)生后,新都區(qū)政府積極督促四川梓寧建設有限公司組織好善后處置工作。截止2014年4月19日,死者親屬均與四川梓寧建設有限公司達成賠償協議并獲得賠償,死者遺體火化,善后工作處理完畢。


三、事故原因及性質

(一)直接原因。

經查,根據相關證據顯示,這起事故的直接原因是:作業(yè)人員在未采取有效安全防護措施的情況下,冒險進入未經檢測的窨井實施污水管道堵頭拆除作業(yè),致使排污管道內污水、淤泥和有毒有害氣體涌出,造成井下作業(yè)人員和盲目下井施救人員先后中毒、窒息死亡。

(二)間接原因。

經查,根據相關證據顯示,這起事故的間接原因是:

1.項目實際負責人溫權安全意識淡薄,違章指揮。不按有限空間作業(yè)工程技術標準和作業(yè)流程組織施工,未為作業(yè)人員配備安全防護設施設備,指揮工人冒險作業(yè),事故發(fā)生后盲目施救導致事故擴大。

2.四川梓寧建設有限公司安全生產主體責任不落實。一是安全生產法制觀念淡薄,任用無資質人員擔任項目實際負責人;二是在施工中不重視安全生產工作,不按有限空間作業(yè)有關安全作業(yè)流程和規(guī)定組織施工,未為作業(yè)人員配備安全防護設施設備;三是現場安全管理不到位,項目經理長期不到崗,未對作業(yè)現場實施有效監(jiān)管。

3.新都建設監(jiān)理公司安全監(jiān)理不到位。一是對施工單位項目經理長期不到崗的問題失察;二是未對危險作業(yè)現場實施有效監(jiān)管,未督促施工單位及時整改安全隱患。

4.新都興水公司安全生產主體責任不落實。一是公司各項安全管理規(guī)章制度不健全,安全管理措施落實不到位;二是未按規(guī)定及時辦理合同報備手續(xù),未督促監(jiān)理單位對危險作業(yè)現場實施有效監(jiān)管。

5.新都區(qū)水務局行業(yè)安全監(jiān)管缺失。一是對施工現場監(jiān)督檢查不力;二是未及時制止業(yè)主、施工單位在工程備案手續(xù)不全、施工許可證未辦理的情況下進行施工作業(yè)。

(三)事故性質。

經調查認定,新都區(qū)興城大道排污管道修復工程“2014.4.10”中毒和窒息較大事故是一起生產安全責任事故。


四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

(一)因在事故中死亡,免于責任追究人員。

1.溫權,項目實際負責人。無資質承攬施工業(yè)務;未按有限空間作業(yè)規(guī)定組織施工,未為作業(yè)人員配備安全防護設施設備,指揮工人冒險作業(yè),事故發(fā)生后盲目施救導致事故擴大,對事故發(fā)生負有直接責任。

2.歐宗田,項目勞務工人。安全意識淡薄,在未采取有效安全防護措施的情況下,冒險進入未經檢測的窨井進行鉆孔作業(yè),對事故發(fā)生負有直接責任。

3.羅治兵、黃元慶,項目勞務工人。安全意識淡薄,在未采取有效安全防護措施的情況下,冒險進入未經檢測的窨井內施救,導致事故擴大,對事故發(fā)生負有直接責任。

(二)建議給予政紀處分和行政處罰人員。

1.吳濤,項目安全員。履職不到位,未對危險作業(yè)現場實施有效監(jiān)管,未督促施工人員完善安全防護措施,未對施工人員進行安全教育和技術交底,其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第二十三條、《四川省安全生產條例》第五十八條第二款之規(guī)定,對事故的發(fā)生負有直接管理責任,依據《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十八條第一款第二項和《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第三項之規(guī)定,建議對其處以罰款2.1萬元。

2.張興才,四川梓寧建設有限公司副總經理,分管安全生產工作。履職不到位,默認項目經理長期不到崗,未為作業(yè)人員配備安全防護設施設備,不按有限空間作業(yè)有關流程和規(guī)定組織施工,其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第二十一條和《四川省安全生產條例》第十四條第一款第一、二、三、五項之規(guī)定,對事故的發(fā)生負有重要領導責任,依據《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十八條第一款第二項和《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第三項之規(guī)定,建議對其處以罰款4萬元。

3.曾室凈,四川梓寧建設有限公司董事長、總經理。任用無資質人員擔任項目實際負責人,默認項目經理長期不到崗,未為作業(yè)人員配備安全防護設施設備,不按有限空間作業(yè)有關流程和規(guī)定組織施工,其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第二十一條和《四川省安全生產條例》第十四條第一款第一、二、三、四、五、六項之規(guī)定,對事故的發(fā)生負有主要領導責任,依據《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十七條第一款第二項和《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第三項之規(guī)定,建議對其處以罰款7萬元。

4.葉莉,新都建設監(jiān)理公司項目總監(jiān)。履職不到位,對施工單位項目經理長期不到崗的問題失察;未對危險作業(yè)現場實施有效監(jiān)管,未督促施工單位及時整改安全隱患,其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第十四條、《四川省安全生產條例》第十九條之規(guī)定,對這起事故的發(fā)生負有一般管理責任,依據《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十九條和《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第三項規(guī)定,建議對其處以罰款2.5萬元。

5.劉雨行,新都興水公司工程現場代表。履職不到位,對施工單位項目經理長期不到崗的問題失察;未督促監(jiān)理單位對危險作業(yè)現場實施有效監(jiān)管,對事故的發(fā)生負有一般管理責任,建議責成新都興水公司按照新都區(qū)監(jiān)察局監(jiān)察建議,依據內部管理相關規(guī)定進行嚴肅處理,并報市安監(jiān)局備案。

6.劉永良,新都興水公司工程部部長。履職不到位,對施工單位項目經理長期不到崗的問題失察;不按規(guī)定及時辦理合同報備手續(xù);未督促監(jiān)理單位到崗履職,未督促施工單位完善安全防護措施,其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第十條和《四川省安全生產條例》第十四條第一款第一、二、五項之規(guī)定,對事故的發(fā)生負有一般管理責任,依據《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十九條和《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第三項之規(guī)定,建議對其處以罰款2.5萬元;責成新都興水公司按照新都區(qū)監(jiān)察局監(jiān)察建議,依據內部管理相關規(guī)定進行嚴肅處理,并報市安監(jiān)局備案。

7.鄧志發(fā),新都興水公司總經理。履職不到位,公司安全管理規(guī)章制度不健全,安全管理措施落實不到位,未按規(guī)定及時辦理合同報備手續(xù),其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第四條、第十條和《四川省安全生產條例》第十四條第一款第一、二、三、五、六項之規(guī)定,對事故的發(fā)生負有重要領導責任,依據《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十九條和《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第三項之規(guī)定,建議對其處以罰款4萬元;按照《中華人民共和國行政監(jiān)察法》、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》,責成新都區(qū)監(jiān)察局對其給予行政記過處分。

8.謝興斌,新都區(qū)水務局排水設施科科長。履職不到位,未督促業(yè)主、施工單位及時辦理工程備案手續(xù)、施工許可證件,對施工作業(yè)現場監(jiān)督檢查不力,對事故的發(fā)生負有一般管理責任,依據《中華人民共和國行政監(jiān)察法》、《行政機關公務員處分條例》相關規(guī)定,建議由新都區(qū)監(jiān)察局給予行政記過處分。

9.李興華,新都區(qū)水務局副局長。履職不到位,未及時制止業(yè)主、施工單位在工程備案手續(xù)不全、施工許可證未辦理的情況下進行施工作業(yè)的行為,對事故的發(fā)生負有一般領導責任,依據《中華人民共和國行政監(jiān)察法》、《行政機關公務員處分條例》相關規(guī)定,建議由新都區(qū)監(jiān)察局給予行政警告處分。

10.黃宗林,新都區(qū)水務局局長。履職不到位,未及時制止業(yè)主、施工單位在工程備案手續(xù)不全、施工許可證未辦理的情況下進行施工作業(yè)的行為,對事故的發(fā)生負有一般領導責任,依據《中華人民共和國行政監(jiān)察法》、《行政機關公務員處分條例》相關規(guī)定,建議由新都區(qū)監(jiān)察局對其進行誡勉談話。

(三)相關處罰及問責建議。

1.四川梓寧建設有限公司。安全生產意識淡薄,任用無資質人員擔任項目實際負責人,項目經理長期不到崗,未為作業(yè)人員配備安全防護設施設備,不按有限空間作業(yè)有關安全作業(yè)流程和規(guī)定組織施工,違反了《建設工程安全生產管理條例》第二十條、第二十六條、第二十七條、第三十二條、第三十六條和《四川省安全生產條例》第十五條、第二十三條、第三十四條之規(guī)定,對事故的發(fā)生負有主要管理責任,根據《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十五條第一款第二項之規(guī)定,建議對其處以罰款29萬元,并由市建委按有關規(guī)定對其進行相應處理,報市安監(jiān)局備案。

2.新都建設監(jiān)理公司。對施工單位項目經理長期不到崗的問題失察,未對危險作業(yè)現場實施有效監(jiān)管,未督促施工單位及時整改安全隱患,違反了《建設工程安全生產管理條例》第十四條、《四川省安全生產條例》第十九條第二款之規(guī)定,對事故的發(fā)生負有一般管理責任,根據《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十九條和《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第三項之規(guī)定,建議對其處以罰款17萬元。

3.新都興水公司。安全管理規(guī)章制度不健全,安全管理措施落實不到位,未按規(guī)定及時辦理合同報備手續(xù),未督促監(jiān)理單位對危險作業(yè)現場實施有效監(jiān)管,其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第十條、《四川省安全生產條例》第十五條之規(guī)定,對事故的發(fā)生負有一般管理責任,根據《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十八條和《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第三項之規(guī)定,建議對其處以罰款15萬元,并責成其向新都區(qū)委、區(qū)政府作出深刻書面檢查。

4.新都區(qū)水務局。對施工現場監(jiān)督檢查不力,未及時制止業(yè)主、施工單位在工程備案手續(xù)不全、施工許可證未辦理的情況下進行施工作業(yè),對事故的發(fā)生負有一般管理責任。建議責成其向新都區(qū)委、區(qū)政府作出深刻書面檢查。


五、事故防范措施建議

各事故相關單位要認真吸取事故慘痛教訓,舉一反三,切實加強安全生產監(jiān)管,防止類似事故再次發(fā)生。

(一)四川梓寧建設有限公司要嚴格落實企業(yè)主體責任,建立健全安全生產各項規(guī)章制度,增強安全生產法制觀念,強化企業(yè)內部管理,明確各級各類人員安全生產職責;要認真貫徹落實安全生產法律法規(guī)和建筑施工工程備案、報件、審核的規(guī)定,杜絕出借資質、違法掛靠、非法分包轉包和無證作業(yè)的行為;要切實加強施工現場管理,認真組織安全教育和技術交底,及時排查整治安全隱患,杜絕違章冒險作業(yè)和野蠻施工行為;要制訂切實可行的施工作業(yè)方案,從嚴落實有限空間作業(yè)安全技術標準和安全強制性措施,加強事故應急救援演練,不斷提高應急處置能力。

(二)新都建設監(jiān)理公司要認真履行監(jiān)理職責,切實把牢工程建設報件備案、施工手續(xù)、施工方案等重要關口,嚴格施工現場監(jiān)管,督促施工單位及時制訂切實可行的施工作業(yè)方案、完善安全防護措施、加強安全教育培訓力度,督促、整改安全隱患,確保安全生產。

(三)新都興水公司要嚴格遵守安全生產法律法規(guī),及時完善項目工程相關報建、備案手續(xù),杜絕違法違紀施工行為。加強對施工、監(jiān)理單位履職盡責的監(jiān)督檢查,從嚴落實對轄區(qū)內公共排水設施進行建設、管理、維護責任。

(四)新都區(qū)水務局要深刻汲取此次事故教訓,認真履行行業(yè)監(jiān)管職責,進一步強化安全責任意識,完善安全管理規(guī)章制度,強化安全生產管理,防止安全生產事故發(fā)生。