據(jù)“管線事故”公眾號(hào)報(bào)導(dǎo)，2019年12月1日9點(diǎn)28分，廣州地鐵11號(hào)線沙河站施工區(qū)域上方路面，即廣州大道北與禺東西路交界處出現(xiàn)塌陷，造成路面行駛的1輛清污車、1輛電動(dòng)單車及車上人員墜落坑中。到了2020年1月10日，三名人員遺體全部找到。

【事故回顧——【廣州地陷最終報(bào)告】廣州地鐵塌陷3名失聯(lián)人員均已遇難】

針對(duì)這起事故，廣州市成立了由市安委辦牽頭，市應(yīng)急管理局、市公安局、市交通運(yùn)輸局、市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、市規(guī)劃和自然資源局、市總工會(huì)組成，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)察委參加的廣州市 "12 · 1" 較大坍塌事故調(diào)查組。

獲悉，事故調(diào)查組已出具了該起坍塌事故調(diào)查報(bào)告，調(diào)查認(rèn)定，"12 · 1" 坍塌事故是一起地下施工遭遇復(fù)雜地質(zhì)條件引發(fā)的較大責(zé)任事故，事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約2004.7萬元。

一、坍塌前 未及時(shí)對(duì)路面進(jìn)行屏蔽

據(jù)了解，廣州地鐵十一號(hào)線項(xiàng)目投資約420.58億元，計(jì)劃2022年底建成投入使用。2016年9月23日，中國(guó)中鐵股份有限公司、廣州建筑股份有限公司聯(lián)合中標(biāo)廣州市軌道交通十一號(hào)線及同步實(shí)施工程總承包，中標(biāo)價(jià)為2082197.407萬元。

而十一號(hào)線沙河站位于先烈東路與廣州大道北交叉路口，呈東西走向，采用全暗挖洞樁法施工，站廳和附屬結(jié)構(gòu)采用明挖法施工。

記者從事故調(diào)查報(bào)告中獲悉，沙河站施工單位為中鐵五局集團(tuán)第四工程有限責(zé)任公司，采用暗挖法進(jìn)行橫通道施工，分三個(gè)臺(tái)級(jí)分級(jí)進(jìn)行。

2019年11月30日17時(shí)46分，沙河站項(xiàng)目部組織了事發(fā)前的最后一次爆破，爆破前施工進(jìn)尺到約49.6米，本次爆破進(jìn)尺約1米，爆后檢查無異常，在作業(yè)臺(tái)上未檢查到啞炮和殘留物，然后噴漿、修路轉(zhuǎn)運(yùn)渣土、初噴、支拱架等都按工序施工。

事故調(diào)查報(bào)告顯示，經(jīng)專家組對(duì)爆破施工合同、專項(xiàng)方案、爆破施工記錄、爆破監(jiān)測(cè)記錄審核后，認(rèn)為爆破施工符合專項(xiàng)方案設(shè)計(jì)要求，爆破作業(yè)振動(dòng)實(shí)測(cè)值小于被保護(hù)構(gòu)筑物允許的最大爆破振動(dòng)數(shù)值。

12月1日9時(shí)15分左右，正在進(jìn)行初支噴混凝土?xí)r，施工人員發(fā)現(xiàn)靠近掌子面拱頂突然出現(xiàn)涌水并有增大趨勢(shì)。

事發(fā)時(shí)橫通道內(nèi)共有5人，隨后項(xiàng)目領(lǐng)班員黃某立即設(shè)法上報(bào)事發(fā)情況，在9時(shí)18分向工區(qū)副經(jīng)理電話報(bào)告了掌子面涌水情況，隨后人員開始全部撤離。

9時(shí)24分57秒，小掌子面里頭瞬間一片黑暗，水不斷涌向井口處。

9時(shí)27分，黃某安排值班電工切斷1# 豎井作業(yè)區(qū)內(nèi)電源。

9時(shí)28分，廣州大道北與禺東西路交叉口突發(fā)地陷，途經(jīng)該路段的1輛清污車和1部電動(dòng)自行車隨地面塌陷掉入地下，造成3人失蹤。

在初次塌陷后的4小時(shí)內(nèi)，塌陷處又多次向外坍塌，塌陷范圍由最初的約20平方米，擴(kuò)展到直徑約27米，面積約570平方米。

事故調(diào)查報(bào)告稱，由于井下帶班員按照應(yīng)急預(yù)案有序帶領(lǐng)5名作業(yè)人員安全撤離，未造成井下人員傷亡。但項(xiàng)目部風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，未及時(shí)對(duì)坍塌上方路面進(jìn)行圍蔽，造成行經(jīng)的3人傷亡，企業(yè)前期應(yīng)急處置不合格。

二、全力搜救失聯(lián)人員 同時(shí)防止次生災(zāi)害

事發(fā)后，廣州市政府立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)。2019年12月1日9時(shí)45分開始，市應(yīng)急管理局、市委宣傳部、交通運(yùn)輸局、市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、市衛(wèi)生健康委、市公安局、市規(guī)劃和自然資源局、市消防支隊(duì)、天河區(qū)政府、白云區(qū)政府等單位及供電、供水、供氣等部門，以及社會(huì)救援力量藍(lán)天救援隊(duì)等1500多人，車輛、設(shè)備360多輛（臺(tái)）陸續(xù)抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。

現(xiàn)場(chǎng)迅速成立由常務(wù)副市長(zhǎng)陳志英擔(dān)任總指揮的應(yīng)急指揮部，下設(shè)11個(gè)工作組，迅速、有序組織開展事故應(yīng)急處置工作。

12月1日13時(shí)，根據(jù)專家的建議，為確保人員搜救安全進(jìn)行，應(yīng)急指揮部決定對(duì)塌陷區(qū)域邊坡進(jìn)行加固，防止塌陷范圍繼續(xù)擴(kuò)大，防止發(fā)生次生災(zāi)害。

12月2日5時(shí)，邊坡加固基本完成。隨后，投入生命探測(cè)儀、鉆注一體機(jī)、電子水準(zhǔn)儀、跨孔CT、高密度電法、瞬態(tài)面波、地質(zhì)雷達(dá)等救援設(shè)備，全力開展搜救工作。

12月6日，專家審定了采用咬合樁作圍護(hù)結(jié)構(gòu)、豎井開挖的搜救方案，并初步探明清污車的地下位置。12月24日，54條咬合樁全部完成。12月26日開始基坑開挖。

2020年1月6日凌晨，在搜尋區(qū)域地下21米處發(fā)現(xiàn)失聯(lián)人員羅某平遺體；1月10日零時(shí)，在搜尋區(qū)域地下29米處搜尋到1具失聯(lián)人員遺體，凌晨4時(shí)30分又搜尋到最后1具失聯(lián)人員遺體。

事故調(diào)查報(bào)告顯示，市委、市政府及指揮部堅(jiān)持以人為本，在組織做好人員搜救的同時(shí)，千方百計(jì)防止次生災(zāi)害。布設(shè)128個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)，對(duì)塌陷區(qū)周邊高架橋、河涌小橋、管線、建筑物及地面進(jìn)行持續(xù)沉降監(jiān)測(cè)，強(qiáng)化搶險(xiǎn)救援現(xiàn)場(chǎng)安全管控，確保搶險(xiǎn)救援工程施工安全。

通過對(duì)坍塌事故應(yīng)急處置過程調(diào)查，調(diào)查組認(rèn)為：坍塌發(fā)生后，政府應(yīng)急值守到位，應(yīng)急響應(yīng)迅速，信息報(bào)送及時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)處置科學(xué)，相關(guān)單位配合，救援措施得當(dāng)，無衍生事故，綜合評(píng)價(jià)為良好等次。

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》及《國(guó)家安全監(jiān)管總局印發(fā)關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理中有關(guān)問題規(guī)定的通知》等規(guī)定，經(jīng)項(xiàng)目部統(tǒng)計(jì)、天河區(qū)政府確認(rèn)，調(diào)查組核定事故直接經(jīng)濟(jì)損失約2004.7萬元。

三、事發(fā)前曾出現(xiàn)過兩次異常滲水掉塊

通過深入調(diào)查和綜合分析，事故調(diào)查組認(rèn)定事故直接原因是：暗挖法施工遭遇特殊地質(zhì)環(huán)境等因素疊加，引發(fā)拱頂透水坍塌。

事故直接原因主要有三點(diǎn)，首先坍塌區(qū)域1# 橫通道上方富水砂層及強(qiáng)風(fēng)化層逐漸加厚，拱頂圍巖為強(qiáng)風(fēng)化砂礫巖，裂隙發(fā)育，局部揭露溶洞，圍巖總體穩(wěn)定性差，暗挖法施工時(shí)發(fā)生透水坍塌的風(fēng)險(xiǎn)高。

其次，地質(zhì)勘探因沙河站地表建筑物、立體交通、地下管線、沙河地區(qū)服裝批發(fā)市場(chǎng)及其周邊人流車流極為密集等諸多客觀因素影響，加密勘探受限，勘察精度與地質(zhì)復(fù)雜程度不匹配，項(xiàng)目施工單位施工前未充分掌握施工區(qū)域及附近的地層變化與分布 特征、地下地質(zhì)水文情況。

此外，施工單位安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，針對(duì)施工過程中出現(xiàn)的滲水、溶洞等風(fēng)險(xiǎn)征兆，未采取針對(duì)性安全技術(shù)防范措施，未及時(shí)對(duì)地面采取圍蔽警戒措施。

而在間接原因方面，事故調(diào)查組認(rèn)為，施工單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。任命的項(xiàng)目經(jīng)理兼職其他業(yè)務(wù)未在項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)履行責(zé)任，項(xiàng)目部對(duì)暗挖法施工安全風(fēng)險(xiǎn)管控不足，在地質(zhì)情況不明的條件下，未按照施工設(shè)計(jì)圖要求組織落實(shí)全面地質(zhì)詳勘，未堅(jiān)持使用超前地質(zhì)勘探。

在施工過程中，曾經(jīng)出現(xiàn)過兩次異常滲水掉塊，但是都沒有引起項(xiàng)目部的足夠重視，未及時(shí)調(diào)整施工方案，未采取有效措施及時(shí)深入排查事故苗頭，有效預(yù)防事故的發(fā)生。

據(jù)了解，在2019年9月19日、10月15日兩次會(huì)議均提出了要求從當(dāng)時(shí)進(jìn)尺起到1# 橫通道端部采用全斷面注漿的超前支護(hù)方式施工，但依據(jù)施工日志、監(jiān)理日志等過程記錄資料并未發(fā)現(xiàn)有落實(shí)該會(huì)議決議的任何跡象。表明專題會(huì)議僅停留在應(yīng)付眼前涌水或溶洞的處置上，而對(duì)拱頂圍巖地質(zhì)變化的風(fēng)險(xiǎn)防控上沒有起到應(yīng)有的作用。

施工單位未采取有效的技術(shù)和管理措施及時(shí)消除事故隱患，在橫通道施工工程中，噴漿機(jī)曾經(jīng)1天內(nèi)2次出現(xiàn)故障，沒有及時(shí)安排備用設(shè)備，以至于拱頂和掌子面在爆破后未及時(shí)完成混凝土噴射作業(yè)，未及時(shí)形成支護(hù)。

四、兩人涉嫌刑事犯罪 建議追究刑事責(zé)任

事故調(diào)查報(bào)告還寫明了對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議。

事故調(diào)查報(bào)告稱，中鐵五局四公司地鐵十一號(hào)線沙河站項(xiàng)目常務(wù)副經(jīng)理周某，主持日常工作，項(xiàng)目實(shí)際負(fù)責(zé)人員。未落實(shí)增加必要地質(zhì)探測(cè)手段的會(huì)議決議，在地質(zhì)情況不明的條件下，未按照施工設(shè)計(jì)圖要求組織落實(shí)全面地質(zhì)詳勘，未督促堅(jiān)持使用超前地質(zhì)勘探，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因涉嫌刑事犯罪，建議由公安機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

而中鐵五局四公司地鐵十一號(hào)線沙河站項(xiàng)目總工程師王某斌，安全意識(shí)淡薄，對(duì)暗挖法施工安全風(fēng)險(xiǎn)管控不足，同樣對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因涉嫌刑事犯罪，建議由公安機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

上述2人建議待司法機(jī)關(guān)依法作出處理后，由涉事企業(yè)和行業(yè)主管部門按照管理權(quán)限及時(shí)給予相應(yīng)的處理。

除了刑事責(zé)任之外，事故調(diào)查報(bào)告還建議給中鐵五局集團(tuán)第四工程有限責(zé)任公司、廣東重工建設(shè)監(jiān)理公司及其相關(guān)負(fù)責(zé)人行政處罰，并建議廣州市應(yīng)急管理局將中鐵五局集團(tuán)第四工程有限責(zé)任公司納入安全生產(chǎn)領(lǐng)域聯(lián)合懲戒名單。

此外，事故調(diào)查組還建議給企業(yè)相關(guān)人員給予黨紀(jì)政務(wù)處分，問責(zé)處理監(jiān)管部門相關(guān)人員。其中對(duì)于廣州市市政工程安全質(zhì)量監(jiān)督站副站長(zhǎng)張某華，建議責(zé)令書面向市交通運(yùn)輸局檢查；廣州市市政工程安全質(zhì)量監(jiān)督站二級(jí)主任科員、沙河站工地監(jiān)督小組組長(zhǎng)袁某堯，建議給予誡勉處理。

五、建議：完善地鐵保護(hù)機(jī)制 加強(qiáng)行業(yè)安全監(jiān)管和執(zhí)法

事故調(diào)查組認(rèn)為，在此次事故中要吸取教訓(xùn)，其中包括相關(guān)參建單位在項(xiàng)目施工過程中，沒有正確處理安全與工期、效益的關(guān)系，總是把工期、效益放在第一位。如在沙河站的施工過程中，建設(shè)單位由于受路面環(huán)境的影響，勘察未能按設(shè)計(jì)計(jì)劃完成全部勘察點(diǎn)，地下地質(zhì)構(gòu)成未完全掌握，設(shè)計(jì)圖紙已然通過強(qiáng)審并出具藍(lán)圖。

此外，參建各方對(duì)復(fù)雜地質(zhì)條件下的施工安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄、措施不力；施工監(jiān)理單位履職不到位，行業(yè)監(jiān)管有待加強(qiáng)；參建各方應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制不健全，應(yīng)急聯(lián)絡(luò)通訊不可靠。

據(jù)了解，事故發(fā)生后，市委、市政府迅速部署吸取事故教訓(xùn)、加強(qiáng)建筑施工安全生產(chǎn)工作的有力措施，12月11日上午，廣州市市長(zhǎng)溫國(guó)輝主持召開會(huì)議，專題研究部署應(yīng)對(duì)措施。市交通運(yùn)輸局發(fā)出緊急通知，要求全市在建交通建設(shè)項(xiàng)目（公路、城市道路、城市軌道 交通項(xiàng)目）開展危大工程的風(fēng)險(xiǎn)和隱患排查、建立健全安全隱患排查及整改臺(tái)賬，堅(jiān)持不留死角、不留盲區(qū)、不走過場(chǎng)、邊查邊改，切實(shí)做到安全隱患整改到位。

事故調(diào)查組建議，要建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，從源頭上遏制軌道交通項(xiàng)目工程建設(shè)安全風(fēng)險(xiǎn)。堅(jiān)持問題導(dǎo)向，切實(shí)強(qiáng)化涉地質(zhì)復(fù)雜地段施工管控。

完善地鐵保護(hù)機(jī)制，加強(qiáng)行業(yè)安全監(jiān)管和執(zhí)法。由市交通運(yùn)輸局作為地鐵保護(hù)歸口監(jiān)管部門和執(zhí)法部門，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌地鐵保護(hù)監(jiān)管和執(zhí)法工作，嚴(yán)厲查處不按規(guī)定編制、審核、論證、執(zhí)行施工方案，不按規(guī)定進(jìn)行材料查驗(yàn)、資格審核、技術(shù)交底、搭設(shè)驗(yàn)收、混凝土澆筑等違法違規(guī)行為，及時(shí)消除重大安全隱患，并按程序修訂完善相關(guān)規(guī)章制度。