2016年4月16日11時10分許，位于惠州市大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道辦事處響水河工業(yè)園的惠州比亞迪電池有限公司二期工業(yè)園污水處理站水解酸化池發(fā)生一起較大硫化氫中毒事故，造成3人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失301.5萬元。

事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，市委書記、市人大常委會主任陳奕威立即批示：全力搶救傷員，做好善后工作；深刻吸取教訓(xùn)，全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，落實安全生產(chǎn)責(zé)任。市委副書記、市長麥教猛批示：市安委辦、大亞灣開發(fā)區(qū)要全力組織搜救被困人員，積極救治受傷人員；迅速查明事故原因，舉一反三，防止類似事故發(fā)生。市委常委、環(huán)大亞灣新區(qū)黨工委書記、大亞灣開發(fā)區(qū)區(qū)委書記張瑛批示：各相關(guān)部門要全力以赴組織搜救，并做好事故原因調(diào)查和善后處理工作。時任市委常委、常務(wù)副市長王勝，副市長、市公安局局長李敏，副市長鄧慶忠對事故救援和處置工作分別作出批示。市安委會副主任、市安全監(jiān)管局局長鐘偉寧受市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)委派，率有關(guān)人員第一時間趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)事故處置工作。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，惠州市人民政府于4月19日成立了惠州市“4·16”較大事故調(diào)查組，事故調(diào)查組由市安全監(jiān)管局副局長劉洪添任組長，市監(jiān)察局、公安局、環(huán)保局、安全監(jiān)管局、總工會和大亞灣開發(fā)區(qū)管委會有關(guān)負(fù)責(zé)同志為成員。同時，事故調(diào)查組邀請市人民檢察院派員參加，聘請了有關(guān)專家參與調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下。

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

廣東晟鑫環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞喎Q：晟鑫環(huán)保公司），工商登記注冊號：441302000022417，有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人何欣，注冊資本人民幣壹仟萬元，成立日期：2008年8月8日，經(jīng)營范圍：環(huán)境保護(hù)方面的“三廢”治理工程的設(shè)計、施工及運(yùn)營，環(huán)保儀器及設(shè)備配置，水處理工程，在線蝕刻回收設(shè)備及技術(shù)，環(huán)保技術(shù)咨詢及服務(wù)，銷售：環(huán)境污染防治設(shè)備、儀器儀表。2015年5月11日取得《廣東省環(huán)境污染治理資格行業(yè)認(rèn)定證書》（發(fā)證機(jī)關(guān)：廣東省環(huán)境保護(hù)產(chǎn)業(yè)協(xié)會，證書編號：粵環(huán)協(xié)證213號），類別等級：廢水乙級（有效期至2018年5月），廢氣臨時（有效期至2016年5月），2015年9月7日取得《污染治理設(shè)施運(yùn)行服務(wù)能力評價證書》（發(fā)證機(jī)關(guān)：廣東省環(huán)境保護(hù)產(chǎn)業(yè)協(xié)會，證書編號：粵運(yùn)評2-2-037），評價類別與級別：工業(yè)廢水處理二級（有效期限：2015年9月7日-2018年9月6日），運(yùn)行服務(wù)范圍：工業(yè)廢水處理設(shè)施運(yùn)行；《污染治理設(shè)施運(yùn)行服務(wù)能力評價證書》（發(fā)證機(jī)關(guān)：廣東省環(huán)境保護(hù)產(chǎn)業(yè)協(xié)會，證書編號：粵運(yùn)評3-1-011），評價類別與級別：生活污水處理三級（有效期限：2015年9月7日-2016年9月6日），運(yùn)行服務(wù)范圍：生活污水處理設(shè)施運(yùn)行?，F(xiàn)有員工68人，37人參加廣東省環(huán)境保護(hù)產(chǎn)業(yè)協(xié)會污水操作培訓(xùn)并獲得資質(zhì)證書。

（二）  發(fā)生事故的惠州比亞迪電池有限公司二期工業(yè)園污水處理站（以下簡稱：事故污水站）運(yùn)營項目情況

惠州比亞迪電池有限公司（以下簡稱：比亞迪電池公司），工商登記注冊號：441300400007516，有限責(zé)任公司（臺港澳與境內(nèi)合資），成立日期：2007年6月12日，法定代表人王傳福，注冊資金壹億伍仟萬美元，公司占地77.6萬平方米，現(xiàn)有員工10549人，2015年以來主要生產(chǎn)鋰電池材料（隔膜紙）4800萬平方米/年，發(fā)動機(jī)20萬套/年。根據(jù)《國家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于印發(fā)冶金有色建材機(jī)械輕工紡織煙草商貿(mào)行業(yè)安全監(jiān)管分類標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（安監(jiān)總廳管四〔2014〕29號）的規(guī)定，該企業(yè)屬工貿(mào)企業(yè)。事故污水站從2009年11月開始建設(shè)，2011年3月完工，占地約6500㎡。2013年12月16日，比亞迪電池公司（以下簡稱：甲方，系事故污水站運(yùn)營項目發(fā)包方）與廣州市環(huán)境保護(hù)技術(shù)設(shè)備公司惠州分公司（以下簡稱：乙方；系事故污水站運(yùn)營項目原承包方；該公司實際系晟鑫環(huán)保公司前身，具備相關(guān)資質(zhì)，原法定代表人何欣，因廣州市環(huán)境保護(hù)技術(shù)設(shè)備公司改制不再設(shè)立該分公司）簽訂了《工業(yè)廢水、生活污水處理站運(yùn)營合同》，將惠州比亞迪二期工業(yè)園污水處理站運(yùn)營承包給乙方，運(yùn)營期：五年（2013年12月17日至2018年12月16日），并簽訂了《外服務(wù)單位駐比亞迪廠區(qū)安全與環(huán)境保護(hù)協(xié)議》，明確了在此過程中雙方應(yīng)履行的安全環(huán)保管理責(zé)任。因乙方總公司改制，甲方、乙方與晟鑫環(huán)保公司（以下簡稱：丙方，系事故污水站運(yùn)營項目現(xiàn)承包方）于2015年5月1日簽訂了《合同主體變更協(xié)議書》，明確將甲、乙雙方約定項目的職責(zé)、權(quán)限及義務(wù)全部轉(zhuǎn)移至丙方；2015年6月1日，甲方、丙方簽訂了《惠州比亞迪工業(yè)園廢水處理站運(yùn)營安全生產(chǎn)及消防管理責(zé)任書》，明確甲、丙雙方安全生產(chǎn)及消防安全責(zé)任。

（三）比亞迪電池公司環(huán)保設(shè)施試生產(chǎn)、審批驗收及審批政策變動情況

1.試生產(chǎn)、審批驗收情況。2007年6月18日，惠州市環(huán)保局批復(fù)了比亞迪電池公司鐵動力鋰離子電池、太陽能光伏電池、鋰電池材料項目環(huán)境影響報告書，2010年12月31日，大亞灣開發(fā)區(qū)環(huán)保局批復(fù)了比亞迪電池公司汽車發(fā)動機(jī)零部件制造項目環(huán)境影響報告書，2011年8月9日，大亞灣開發(fā)區(qū)環(huán)保局批復(fù)了比亞迪電池公司汽車橡膠產(chǎn)品生產(chǎn)項目環(huán)境影響報告書。2012年10月，比亞迪電池公司向大亞灣開發(fā)區(qū)環(huán)保局申請并領(lǐng)取了臨時排污許可證（發(fā)動機(jī)零部件、發(fā)動機(jī)整機(jī)項目、橡膠生產(chǎn)項目，有效期限：2012年11月6日-2013年3月24日；隔膜紙生產(chǎn)項目，有效期限：2012年11月14日-2013年11月13日），投入試生產(chǎn)，以上項目生產(chǎn)廢水共用廢水處理設(shè)施。2013年3月，比亞迪電池公司向大亞灣開發(fā)區(qū)環(huán)保局申請發(fā)動機(jī)整機(jī)、零部件、汽車橡膠制品項目監(jiān)測，并向惠州市環(huán)境保護(hù)監(jiān)測站申請隔膜紙項目驗收監(jiān)測，2014年6月取得該建設(shè)項目竣工環(huán)境保護(hù)驗收監(jiān)測報告。2015年2月6日，惠州市環(huán)保局對比亞迪電池公司隔膜紙項目進(jìn)行環(huán)?？⒐を炇諘r，因比亞迪電池公司隔膜紙項目新增天然氣鍋爐，與環(huán)評報告不符，暫不同意該項目通過環(huán)?？⒐を炇眨笃渫晟棋仩t的環(huán)保審批手續(xù)后，重新申請環(huán)?？⒐を炇?。2015年6月5日，大亞灣開發(fā)區(qū)環(huán)保局通過了比亞迪電池公司增加鍋爐設(shè)備項目補(bǔ)充環(huán)境影響報告表，2015年6月19日，惠州市環(huán)保局對比亞迪電池公司項目進(jìn)行驗收，現(xiàn)場檢查時提出了應(yīng)急預(yù)案不完善等意見，需要完善后重新申請。

2016年4月10日，比亞迪電池公司向惠州市環(huán)保局申請隔膜紙項目竣工環(huán)保驗收，2016年4月14日，比亞迪電池公司向大亞灣開發(fā)區(qū)環(huán)保局申請汽車橡膠產(chǎn)品生產(chǎn)項目、汽車發(fā)動機(jī)零部件制造項目竣工環(huán)保驗收。2016年4月22日，惠州市環(huán)保局對竣工環(huán)保驗收現(xiàn)場進(jìn)行檢查，并于4月27日出具了項目竣工環(huán)境保護(hù)驗收合格的函。2016年4月28日取得了大亞灣開發(fā)區(qū)環(huán)保局頒發(fā)的廣東省污染物排放許可證（隔膜紙生產(chǎn)項目，許可證編號：4413042013033026，有效期限：2016年4月28日-2018年4月27日），2016年4月29日取得了廣東省污染物排放許可證（汽車發(fā)動機(jī)零部件項目、汽車橡膠產(chǎn)品生產(chǎn)項目，許可證編號：4413042012033710，4413042012033715，有效期限：2016年4月29日-2018年4月28日）。

2.審批驗收政策規(guī)定變動情況。2013年11月15日惠州市人民政府印發(fā)《惠州市人民政府關(guān)于公布第五輪行政審批制度改革調(diào)整事項目錄（第二批）的通知》（惠府〔2013〕138號），明確取消“市級環(huán)保部門負(fù)責(zé)審批環(huán)評文件的建設(shè)項目試運(yùn)行許可”。2015年11月19日，廣東省環(huán)保廳印發(fā)《廣東省環(huán)境保護(hù)廳關(guān)于環(huán)境違法違規(guī)建設(shè)項目完善環(huán)保手續(xù)有關(guān)問題的復(fù)函》（粵環(huán)函〔2015〕1348號），明確“對‘未驗先投’項目，各級環(huán)保部門應(yīng)督促指導(dǎo)建設(shè)單位加快推進(jìn)竣工環(huán)境保護(hù)驗收工作” 。

（四）事故污水站及水解酸化池情況

事故污水站共有工作人員8人（其中站長1人、操作人員7人，均屬晟鑫環(huán)保公司員工），該站工業(yè)廢水設(shè)計處理量840m3/d，生活污水設(shè)計處理量5400m3/d，共有水池46個。發(fā)生事故的水解酸化池規(guī)格：7.5m×8.5m×6m，鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)，池內(nèi)設(shè)有上下兩層各五根橫梁，事故發(fā)生時池內(nèi)積水約40cm，底層橫梁距池內(nèi)水面約50cm。根據(jù)《國家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于吸取事故教訓(xùn)加強(qiáng)工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全監(jiān)管的通知》(安監(jiān)總廳管四〔2015〕56號)關(guān)于“工貿(mào)企業(yè)有限空間參考目錄”的規(guī)定，該池屬有限空間。

（五）事故現(xiàn)場勘察和水解酸化池內(nèi)氣體、污泥檢測情況

事故調(diào)查組先后委托具備相應(yīng)資質(zhì)的深圳市華保科技有限公司、惠州市職業(yè)病防治院、廣州分析測試中心對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘察，對水解酸化池池內(nèi)氣體和污泥分別進(jìn)行了檢測。

1.深圳市華保科技有限公司于4月18日出具了《檢測報告》，其中水解酸化池距離池底液面上方5米1號采樣口廢氣檢測數(shù)據(jù)中硫化氫為2.99 mg/m3，是《惡臭污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》（GB14554-93）二級標(biāo)準(zhǔn)0.06 mg/ m3的49.81倍。

2.惠州市職業(yè)病防治院于4月22日出具了《檢測報告》，其中水解酸化池兩個采樣點(diǎn)硫化氫監(jiān)測數(shù)據(jù)分別為4.27 mg/ m3和4.80 mg/ m3，是《惡臭污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》（GB14554-93）二級標(biāo)準(zhǔn)0.06 mg/ m3的71倍和80倍。

3.廣州分析測試中心于4月27日出具了《比亞迪電池公司污水站水解酸化池液態(tài)污泥藥品樣品檢測報告》，其中含硫化物為443mg/kg,甲硫醚為148μg/kg。分析認(rèn)為：工業(yè)廢水中的硫酸鹽在厭氧狀態(tài)下，SO42-作為受氫體，使硫酸鹽還原成H2S。當(dāng)含量較多的硫酸鹽在污水中進(jìn)行厭氧發(fā)酵時，污泥中含有較高的硫酸鹽還原菌，由于反硫化作用的存在，使硫酸鹽還原成H2S。在污泥脫水、水位降低時，含在污泥中的硫化氫釋放出來，氣體集聚于污水池底部，濃度極高。

（六）日常監(jiān)管情況

根據(jù)國家、省關(guān)于加強(qiáng)環(huán)境監(jiān)管執(zhí)法的通知要求和印發(fā)重點(diǎn)監(jiān)控企業(yè)名單通知的相關(guān)規(guī)定，大亞灣開發(fā)區(qū)環(huán)保局制定了《惠州大亞灣開發(fā)區(qū)管委會關(guān)于印發(fā)大亞灣區(qū)環(huán)境監(jiān)察網(wǎng)格化管理工作實施方案的通知》（惠灣管函〔2016〕19號），比亞迪電池公司不屬于國家、省重點(diǎn)監(jiān)控企業(yè)，屬III類污染源企業(yè)，現(xiàn)場檢查頻次為不少于1次/年。大亞灣開發(fā)區(qū)環(huán)保局按照要求實施了現(xiàn)場檢查，該企業(yè)近年來的環(huán)保設(shè)施正常運(yùn)行，污染物達(dá)標(biāo)排放。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

1.事發(fā)前抽淤作業(yè)情況。2016年4月10日，晟鑫環(huán)保公司總工程師潘冬冬在事故污水站巡查時發(fā)現(xiàn)其水解酸化池工作異常，為保證排污出水達(dá)標(biāo)，決定進(jìn)行抽淤作業(yè)（抽取池底的污泥、清理支架上的雜物；抽淤過程中污水處理設(shè)施無需停止運(yùn)作，不影響出水達(dá)標(biāo)，按規(guī)定不需要報告環(huán)保部門；抽淤作業(yè)前未通知比亞迪電池公司）。4月11日，潘冬冬組織事故污水站站長陳瑞清、副站長蒲善波、維修班何建喜、曾桂堯、楊先良等人召開現(xiàn)場會議，制定了檢修方案，明確了檢、維修作業(yè)規(guī)則和檢、維修實施細(xì)則，當(dāng)日，作業(yè)人員對水解酸化池進(jìn)行抽水并轉(zhuǎn)儲到備用池；4月12日，作業(yè)人員到水解酸化池內(nèi)清理雜物（作業(yè)前按規(guī)定開具了有限空間作業(yè)許可證，并在作業(yè)前對池內(nèi)進(jìn)行通風(fēng)、檢測，作業(yè)時穿戴了勞動防護(hù)用品）；4月13-15日，因下雨，暫停了事故污水站的抽淤作業(yè)，作業(yè)人員到比亞迪電池公司三期工業(yè)園工業(yè)和生活污水處理站處理其他事務(wù)。

2.事故經(jīng)過。4月16日上午8時許，晟鑫環(huán)保公司工程技術(shù)部維修班何建喜（班長）、曾桂堯、楊先良三人到事故污水站后發(fā)現(xiàn)潘冬冬未到現(xiàn)場，何建喜便電話請示潘冬冬，因潘冬冬有事無法前來，何建喜向潘冬冬建議由自己組織繼續(xù)進(jìn)行抽淤作業(yè)，潘冬冬電話里同意何建喜意見，但明確要求何建喜等人不得進(jìn)入水解酸化池內(nèi)作業(yè)。抽淤作業(yè)持續(xù)到11時10分許，因水解酸化池的氣動隔膜泵被堵塞，何建喜要求楊先良到池內(nèi)維修清理，楊先良起初并不同意，理由是潘冬冬明確要求不得進(jìn)入池內(nèi)作業(yè)，但經(jīng)何建喜強(qiáng)烈要求，楊先良在未按規(guī)定對池內(nèi)進(jìn)行通風(fēng)和氣體檢測、未采取任何勞動防護(hù)措施的情況下進(jìn)入池內(nèi)作業(yè)，結(jié)果到池內(nèi)不久就暈倒在泥水中，何建喜見狀，立刻進(jìn)入池內(nèi)施救，不久也暈倒在泥水中，曾桂堯在池上看見后當(dāng)即大聲呼救，事故污水站員工張春良聽到呼救后，立刻進(jìn)入池內(nèi)救人，也暈倒在泥水中。曾桂堯在呼救的同時跑到加藥間把沈世忠、汪國元叫來救人，并告知比亞迪電池公司員工馬上報警。沈世忠、汪國元進(jìn)入池內(nèi)救人時，汪國元因在池內(nèi)彎腰拉人也暈倒在泥水中，此時沈世忠站在池內(nèi)底層橫梁上，發(fā)現(xiàn)汪國元暈倒后先用木棍將其身體翻轉(zhuǎn)使其面部朝上，隨后把汪國元拉到橫梁上，此時比亞迪電池公司和事故污水站員工已陸續(xù)趕到現(xiàn)場，將汪國元救起并進(jìn)行搶救。

相關(guān)人員在池內(nèi)施救過程中，均未按規(guī)定采取任何勞動防護(hù)措施。

（二）事故應(yīng)急處置情況

1.應(yīng)急處置情況

4月16日11時10分許，事故污水站發(fā)生3人暈倒在水解酸化池內(nèi)的事故，比亞迪電池公司和晟鑫環(huán)保公司員工自發(fā)救援，并撥打110、120。

11時35分，中大惠亞醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場，把傷者汪國元轉(zhuǎn)運(yùn)到污水池一樓平臺施救（監(jiān)測生命體征相對穩(wěn)定），11時56分將該傷者轉(zhuǎn)送至中大惠亞醫(yī)院急診科接受救治。

11時45分，區(qū)消防大隊一中隊接到110指揮中心稱比亞迪電池公司二期污水處理池有3人被困，詳細(xì)情況不明。   

11時47分，區(qū)公安局民警到達(dá)現(xiàn)場，迅速會同比亞迪電池公司保安采取措施保護(hù)現(xiàn)場。

11時50分，區(qū)應(yīng)急辦接到110指揮中心報告，立即向值班領(lǐng)導(dǎo)報告，并按規(guī)定迅速啟動應(yīng)對突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，通知相關(guān)部門派人到現(xiàn)場救援。

11時54分，區(qū)消防大隊和消防中隊消防官兵趕到現(xiàn)場，因事故現(xiàn)場空間受限，上下層均有橫梁，救援難度較大；且攜帶的輕型防化服是全套密閉的，穿戴后不便對被困者施救；同時，為避免被困者受到二次傷害和確保施救人員安全，決定采取吊升被困者的方式開展救援工作。

12時15分，區(qū)移動應(yīng)急指揮車到達(dá)現(xiàn)場，立即開展事故信息要素收集、現(xiàn)場視頻圖傳、事故報告起草等工作。區(qū)委、區(qū)管委會領(lǐng)導(dǎo)，區(qū)兩委辦、區(qū)公安、區(qū)安全監(jiān)管、區(qū)消防、區(qū)環(huán)保、區(qū)住建、區(qū)新聞中心、西區(qū)街道辦、區(qū)公用事業(yè)局等部門負(fù)責(zé)同志陸續(xù)趕到現(xiàn)場，按照職責(zé)分工開展事故救援等相關(guān)工作。

12時26分、13時12分、14時，被困者楊先良、張春良、何建喜先后被救出，經(jīng)中大惠亞醫(yī)院在場醫(yī)護(hù)人員分別診斷，均無生命體征，現(xiàn)場宣告死亡；大亞灣開發(fā)區(qū)公安局刑偵大隊出具了居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書：上述三名死者排除暴力打擊致死，懷疑吸入有毒氣體。

16時，區(qū)安全監(jiān)管分局向惠州本地媒體發(fā)布消息。

2.應(yīng)急處置評估

經(jīng)評估，惠州市“4·16”較大硫化氫中毒事故信息報送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時。各級政府、相關(guān)部門和救援隊伍反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時，處置工作合理、有效。

（三）事故善后處理情況

晟鑫環(huán)保公司在當(dāng)?shù)卣拖嚓P(guān)部門的協(xié)調(diào)配合下，于4月19日和4月20日分別與三名死者家屬達(dá)成了賠償協(xié)議并完成支付，死者遺體均于4月21日火化。傷者汪國元于4月21日由中大惠亞醫(yī)院轉(zhuǎn)入惠州市中心人民醫(yī)院治療，傷情穩(wěn)定可控，于4月27日出院。

三、事故原因

（一）直接原因

晟鑫環(huán)保公司工程技術(shù)部維修班班長何建喜，在未按規(guī)定采取通風(fēng)措施和對池內(nèi)空氣進(jìn)行檢測的情況下，違章指揮未穿戴勞動保護(hù)用品的楊先良進(jìn)入有限空間作業(yè)；楊先良未按規(guī)定穿戴勞動保護(hù)用品進(jìn)入有限空間作業(yè)；事故發(fā)生時，何建喜、張春良盲目施救；是導(dǎo)致事故發(fā)生和傷亡擴(kuò)大的直接原因。

（二）間接原因

1.晟鑫環(huán)保公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，安全生產(chǎn)管理不到位。一是安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員安全防范意識淡薄；二是落實有限空間作業(yè)規(guī)章制度不到位，從業(yè)人員進(jìn)行有限空間作業(yè)未按規(guī)定進(jìn)行通風(fēng)、檢測，未采取任何勞動防護(hù)措施；三是未按規(guī)定進(jìn)行有限空間作業(yè)應(yīng)急演練，從業(yè)人員應(yīng)急處置能力差，對事故救援處置不當(dāng)。

2.惠州市安全監(jiān)管局大亞灣開發(fā)區(qū)分局作為工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全的管理與監(jiān)督部門，一是未認(rèn)真履行法定職責(zé)（國家安全監(jiān)管總局令第59號《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》中第四條第二款：縣級以上地方各級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門按照屬地監(jiān)管、分級負(fù)責(zé)的原則，對本行政區(qū)域內(nèi)工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全實施監(jiān)督管理），對法律法規(guī)和上級有關(guān)文件精神學(xué)習(xí)不全面、理解不透徹，直接監(jiān)管責(zé)任落實不到位；二是對轄區(qū)工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)場所排查不到位，未對街道辦事處統(tǒng)計情況進(jìn)行核實，致使比亞迪電池公司的有限空間作業(yè)未被納入年度執(zhí)法工作計劃，監(jiān)督檢查不到位；三是開展工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全專項治理不深入、不徹底，未按要求對比亞迪電池公司的有限空間作業(yè)安全開展專項治理。

3.大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道辦事處貫徹落實上級開展工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)場所排查治理的有關(guān)文件精神不到位，未按要求及時進(jìn)行排查、統(tǒng)計上報及建立工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)監(jiān)管臺賬，對比亞迪電池公司的日常檢查流于形式，未及時發(fā)現(xiàn)該公司存在有限空間作業(yè)場所。

4.大亞灣開發(fā)區(qū)環(huán)保局對比亞迪電池公司加快推進(jìn)竣工環(huán)境保護(hù)驗收工作督促不力。

（三）事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)的有關(guān)情況

比亞迪電池公司雖按規(guī)定與晟鑫環(huán)保公司簽訂了運(yùn)營合同、安全與環(huán)境保護(hù)協(xié)議和專門的安全生產(chǎn)及消防管理責(zé)任書，明確了各自的安全生產(chǎn)職責(zé)，定期對承包方開展檢查、教育培訓(xùn)，但履行安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不夠到位，一是未及時發(fā)現(xiàn)并制止晟鑫環(huán)保公司擅自進(jìn)行有限空間作業(yè)；二是落實上級有關(guān)文件精神不認(rèn)真，未按要求上報本公司存在的有限空間作業(yè)場所。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“4·16”較大硫化氫中毒事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和其他處理建議

（一）在事故中死亡免于追究責(zé)任人員（3人）

1.何建喜，男，晟鑫環(huán)保公司工程技術(shù)部維修班班長，未嚴(yán)格遵守“先通風(fēng)、后檢測、再作業(yè)”原則，擅自違章指揮員工進(jìn)入有限空間作業(yè)；事故發(fā)生時，在未采取任何勞動防護(hù)措施的情況下進(jìn)入有限空間作業(yè)場所，盲目施救。對事故發(fā)生及傷亡擴(kuò)大負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

2.楊先良，男，晟鑫環(huán)保公司工程技術(shù)部維修班員工，在未按規(guī)定對池內(nèi)進(jìn)行通風(fēng)和氣體檢測、未采取任何勞動防護(hù)措施的情況下進(jìn)入有限空間作業(yè)場所，違章作業(yè)。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

3.張春良，男，晟鑫環(huán)保公司事故污水站操作工，在未采取任何勞動防護(hù)措施的情況下進(jìn)入有限空間作業(yè)場所，盲目施救。對事故傷亡擴(kuò)大負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

（二）建議給予政紀(jì)處分人員（3人）

1.劉觀送，男，中共黨員，惠州市安全監(jiān)管局大亞灣開發(fā)區(qū)分局安全綜合監(jiān)管科科長，工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督的主管科室主要負(fù)責(zé)人。學(xué)習(xí)領(lǐng)會上級關(guān)于開展工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)場所排查治理的有關(guān)文件精神不透徹、貫徹落實不力，履行職責(zé)不到位；對轄區(qū)內(nèi)工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)場所排查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)比亞迪電池公司存在的有限空間作業(yè)場所，監(jiān)督檢查不到位；未按要求對比亞迪電池公司有限空間作業(yè)安全開展專項治理。對事故發(fā)生負(fù)有主要監(jiān)管責(zé)任，建議給予行政警告處分。

2.王新華，男，中共黨員，惠州市安全監(jiān)管局大亞灣開發(fā)區(qū)分局應(yīng)急救援指揮中心辦事員，2013年8月26日起在該局安全綜合監(jiān)管科工作，協(xié)助科長履行工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督工作。貫徹落實上級關(guān)于開展工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)場所排查治理的有關(guān)文件不到位，對轄區(qū)工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)場所底數(shù)不清、情況不明，未按規(guī)定建立工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)監(jiān)管臺賬；對轄區(qū)工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)場所排查不到位，未對西區(qū)街道辦事處統(tǒng)計情況進(jìn)行核實，致使比亞迪電池公司的有限空間作業(yè)未被納入年度執(zhí)法工作計劃；未按要求對比亞迪電池公司有限空間作業(yè)安全開展專項治理。對事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，建議給予行政警告處分。

3.葉聰，男，中共黨員，大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道辦事處安全生產(chǎn)監(jiān)管辦公室工作人員，負(fù)責(zé)比亞迪電池公司所在的響水河片區(qū)日常執(zhí)法檢查工作。貫徹落實上級關(guān)于開展工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)場所排查治理的有關(guān)文件不到位，對比亞迪電池公司的日常檢查流于形式，未及時發(fā)現(xiàn)該公司存在的有限空間作業(yè)場所，履行職責(zé)不到位。對事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，建議給予行政警告處分。

（三）建議給予誡勉談話人員（4人）

1. 廖志剛，男，中共黨員，大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道黨工委委員，分管安全生產(chǎn)工作。督促、指導(dǎo)西區(qū)街道辦事處安全生產(chǎn)監(jiān)管辦公室貫徹落實上級關(guān)于開展工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)場所排查治理的有關(guān)文件不力。對事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予誡勉談話。

2. 邱劍龍，男，中共黨員，大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道辦事處安全生產(chǎn)監(jiān)管辦公室主任。貫徹落實上級關(guān)于開展工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)場所排查治理的有關(guān)文件不到位。對事故發(fā)生負(fù)有一定監(jiān)管責(zé)任，建議給予誡勉談話。

3.曾國金，男，中共黨員，大亞灣開發(fā)區(qū)環(huán)保局規(guī)劃環(huán)評科負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)組織實施建設(shè)項目環(huán)境保護(hù)“三同時”、竣工驗收等工作。未及時督促比亞迪電池公司辦理加快推進(jìn)竣工環(huán)境保護(hù)驗收工作。對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議給予誡勉談話。

 4.林送強(qiáng)，男，中共黨員，大亞灣開發(fā)區(qū)環(huán)保局執(zhí)法監(jiān)察科科長，負(fù)責(zé)轄區(qū)環(huán)境保護(hù)綜合行政執(zhí)法工作。未及時督促比亞迪電池公司辦理有關(guān)環(huán)保驗收事項。對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議給予誡勉談話。

（四）對事故單位責(zé)任人的處理建議（1人）

何欣，男，晟鑫環(huán)保公司法定代表人，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促公司安全生產(chǎn)直接責(zé)任人履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由惠州市安全監(jiān)管局依法對其給予行政處罰。

（五）對事故責(zé)任單位的處理建議

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，建議由惠州市安全監(jiān)管局對晟鑫環(huán)保公司依法給予行政處罰。

（六）對有關(guān)單位的處理建議

1.建議責(zé)成惠州市安全監(jiān)管局大亞灣開發(fā)區(qū)分局向大亞灣開發(fā)區(qū)管委會作出深刻檢查。

2.建議責(zé)成大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道辦事處向大亞灣開發(fā)區(qū)管委會作出深刻檢查。

（七）其他處理建議

1.建議由惠州市安全監(jiān)管局大亞灣開發(fā)區(qū)分局對比亞迪電池公司給予通報批評。

2.王念強(qiáng)、周劉勇、錢火生分別是比亞迪股份有限公司惠州地區(qū)總經(jīng)理、惠州地區(qū)人力資源部經(jīng)理和惠州地區(qū)人力資源部安全環(huán)境科科長，履行安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不夠到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止晟鑫環(huán)保公司員工擅自進(jìn)行有限空間作業(yè)；貫徹落實政府有關(guān)文件要求不認(rèn)真。建議由比亞迪股份有限公司按內(nèi)部有關(guān)規(guī)定給予處理。

六、事故防范措施建議

（一）進(jìn)一步提高安全生產(chǎn)責(zé)任意識

全市各級、各有關(guān)部門要深刻汲取惠州市“4·16”較大硫化氫中毒事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步落實安全監(jiān)管責(zé)任；要深入貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和批示指示精神，堅守安全生產(chǎn)紅線意識和底線思維，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”的要求，增強(qiáng)做好安全生產(chǎn)工作的責(zé)任感和緊迫感，把“生命至上、安全第一”的理念貫穿到生產(chǎn)管理經(jīng)營和各項社會活動的全過程，從根本上提高科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展水平，切實維護(hù)人民群眾生產(chǎn)生命財產(chǎn)安全。

（二）狠抓企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實

晟鑫環(huán)保公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，切實加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，要進(jìn)一步完善有限空間安全生產(chǎn)制度和規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)審批制度等有限空間作業(yè)操作規(guī)程，加強(qiáng)對有限空間作業(yè)場所危險性的辨識和對員工的安全教育培訓(xùn)，確保作業(yè)人員熟練掌握作業(yè)風(fēng)險和崗位操作技能，配備齊全個人防中毒窒息等防護(hù)裝備，強(qiáng)化應(yīng)急救援演練，嚴(yán)禁盲目施救。比亞迪電池公司要認(rèn)真履行對外發(fā)包的工程項目安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)對承包、承租單位的日常檢查和安全培訓(xùn)教育等統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理工作；認(rèn)真排查企業(yè)內(nèi)部有限空間作業(yè)場所，完善監(jiān)管臺賬。全市存在有限空間作業(yè)場所的工貿(mào)企業(yè)要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格按照《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第59號）、《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第68號）及其他法律法規(guī)的要求，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

（三）嚴(yán)格行業(yè)主管部門直接監(jiān)管責(zé)任落實

惠州市安全監(jiān)管局大亞灣開發(fā)區(qū)分局要嚴(yán)格按照《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第59號）、《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第68號）的要求，加強(qiáng)對工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全的監(jiān)督管理；準(zhǔn)確掌握轄區(qū)工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)場所的底數(shù)和情況，建立完善監(jiān)管臺賬；強(qiáng)化安全培訓(xùn)和宣傳教育，提高企業(yè)和作業(yè)人員防范有限空間作業(yè)中毒事故的安全意識和應(yīng)急處置能力；認(rèn)真開展專項治理，嚴(yán)格執(zhí)法，督促企業(yè)及時消除事故隱患，確保生產(chǎn)安全。大亞灣開發(fā)區(qū)環(huán)保局要嚴(yán)格按照相關(guān)要求，督促指導(dǎo)轄區(qū)建設(shè)單位加快推進(jìn)竣工環(huán)境保護(hù)驗收工作。

（四）強(qiáng)化政府屬地監(jiān)管責(zé)任落實

大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道辦事處要不斷健全和完善基層安全監(jiān)管體制，進(jìn)一步強(qiáng)化培訓(xùn)教育，提高基層安全監(jiān)管人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高履職能力；各縣（區(qū)）要按照市政府辦公室《關(guān)于建立健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）園區(qū)專職安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查員隊伍實施方案》的通知要求，充實和加強(qiáng)基層執(zhí)法力量；研究探索政府購買服務(wù)的方式，指導(dǎo)企業(yè)加強(qiáng)安全管理，加強(qiáng)對企業(yè)關(guān)鍵部位、危險作業(yè)場所的監(jiān)督檢查，督促企業(yè)采取有效措施，消除事故隱患，確保生產(chǎn)安全。