奧洛威爾大壩溢洪道事故是由于加利福尼亞水資源部（DWR）長(zhǎng)期的系統(tǒng)性失效導(dǎo)致的，監(jiān)管、行業(yè)慣例、溢洪道設(shè)計(jì)和建設(shè)的薄弱環(huán)節(jié)、較差的基巖質(zhì)量和惡化的溢洪道泄槽情況都是失事的原因。這一事故不能僅僅歸咎于某一個(gè)人、團(tuán)體或組織。

在2017年2月7日溢洪道啟用運(yùn)行期間，在一段較陡峭位置，水流沖刷經(jīng)過(guò)溢洪道泄槽底板的裂縫和接縫，導(dǎo)致底板下的浮托力超過(guò)底板的自重和結(jié)構(gòu)強(qiáng)度。上浮的部分底板暴露了該位置下方的劣質(zhì)基巖，造成預(yù)料之外的嚴(yán)重侵蝕，并導(dǎo)致更多的底板剝落以及更大范圍的侵蝕。

在溢洪道損壞后，當(dāng)水庫(kù)水位不斷上升，是否繼續(xù)使用溢洪道需要進(jìn)行艱難的風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡。在沒(méi)有充分了解相應(yīng)不確定性和其后果的情況下做出的決定，使水庫(kù)水位在歷史上首次超過(guò)非常溢洪道堰頂高程，致使溢流堰下游迅速遭到嚴(yán)重侵蝕，最終導(dǎo)致下達(dá)疏散命令。

圖1、奧羅維爾大壩鳥瞰圖（2017年2月事故發(fā)生前）

圖2、閘門關(guān)閉后溢洪道泄槽發(fā)現(xiàn)破壞（2月7日）

圖3、溢洪道的最終破壞情況

圖4、奧羅維爾大壩非常溢洪道開(kāi)始泄洪（2017年2月11日）

圖5、事故發(fā)生之后的奧羅維爾大壩非常溢洪道

近日，奧洛威爾大壩溢洪道事故獨(dú)立調(diào)查小組公布最終報(bào)告，報(bào)告指出，沒(méi)有單一的根源或某些簡(jiǎn)單的事件最終導(dǎo)致疏散命令的下達(dá)。相反，事故是從項(xiàng)目設(shè)計(jì)開(kāi)始到事故發(fā)生，由物理因素、人員、組織和行業(yè)因素的復(fù)雜相互作用造成的。

1、物理因素分為兩大類：

●溢洪道設(shè)計(jì)和竣工情況的固有缺陷，以及隨后的泄槽底板惡化；

●某些位置的溢洪道基礎(chǔ)條件差。

圖6、溢洪道受損區(qū)域（底板混凝土厚度薄厚不均）

圖7、泄槽底板下的錨筋（底板底面平滑，底板僅放置在基巖上，未與基巖緊密結(jié)合）

2、人員、組織和行業(yè)因素：

●在反復(fù)檢查中，泄流量和開(kāi)裂成為“正?；保ㄗ陨鲜兰o(jì)60年代后期底板出現(xiàn)開(kāi)裂和高泄流量后，70年代初開(kāi)始反復(fù)檢查）。

●未接受土木/地質(zhì)工程師的意見(jiàn)，決定使用非常溢洪道（2017年2月）。

3、針對(duì)加利福尼亞水資源部（DWR）

報(bào)告特別提到：

●雖然DWR的大壩安全文化和計(jì)劃審慎快速且方向正確，但在事故發(fā)生時(shí)仍相對(duì)不成熟，過(guò)于依賴監(jiān)管機(jī)構(gòu)和監(jiān)管程序；

●像許多其他大壩業(yè)主一樣，DWR在民用基礎(chǔ)設(shè)施的完整性上過(guò)于自信甚至自滿，并且傾向強(qiáng)調(diào)短期運(yùn)營(yíng)考慮。再加上成本壓力，導(dǎo)致內(nèi)部關(guān)系緊張，對(duì)大壩安全不夠重視；

●DWR是一個(gè)有點(diǎn)保守的組織，阻礙了行業(yè)知識(shí)的獲取和必要技術(shù)專家的培養(yǎng)；

●DWR有能力建立與大壩安全所適應(yīng)的規(guī)模、成員和專家，但受制于官僚主義。

調(diào)查小組認(rèn)為，預(yù)防事故發(fā)生的機(jī)會(huì)其實(shí)很多，但整個(gè)系統(tǒng)內(nèi)互相作用的因素最終錯(cuò)失了這些機(jī)會(huì)。

奧洛威爾溢洪道事故為全球大壩安全提供了一些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：

●大壩業(yè)主必須制定和維護(hù)全面審慎的大壩安全管理計(jì)劃，這是基于“自上而下”有力的大壩安全文化。應(yīng)配備一位專門負(fù)責(zé)大壩安全的高級(jí)人員，通過(guò)指定的大壩安全專員的直接或間接報(bào)告，充分掌握大壩安全問(wèn)題和優(yōu)先事項(xiàng)，確保平衡組織的優(yōu)先事項(xiàng)；

●更頻繁的物理檢查并不足以識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，確保安全；

●有必要對(duì)原始設(shè)計(jì)、施工以及后續(xù)表現(xiàn)進(jìn)行定期的綜合評(píng)估。這些審查應(yīng)以完整的檔案為基礎(chǔ)，而且需要比一般定期審查更深入，例如目前聯(lián)邦能源管理委員會(huì)（FERC）強(qiáng)制的五年審查；

●與大壩相關(guān)的附屬結(jié)構(gòu)，例如溢洪道、泄水建筑物、發(fā)電廠等，必須由合格的人員跟蹤關(guān)注。這種關(guān)注應(yīng)與設(shè)施對(duì)公眾、環(huán)境和大壩業(yè)主的風(fēng)險(xiǎn)相一致，包括或許不會(huì)造成水庫(kù)決口但仍然非常重要的事件；

●必須認(rèn)識(shí)并解決當(dāng)前潛在失效模式分析（PFMA）處理過(guò)程過(guò)于復(fù)雜的缺點(diǎn)。將其優(yōu)缺點(diǎn)與全球其他行業(yè)和其他州使用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相比較，在大壩安全實(shí)踐中嚴(yán)格審查是合理的?！白罴褜?shí)踐”必須繼續(xù)改進(jìn)，并以現(xiàn)在的新方法適當(dāng)補(bǔ)充。

●遵守監(jiān)管要求并不足以管理風(fēng)險(xiǎn)和滿足大壩業(yè)主的法律及道德責(zé)任。