山西一起因違章作業(yè)造成人身死亡事故的分析

1 事故經(jīng)過

2004-03-14上午，山西某供電分公司110 kV變電站站長(zhǎng)康某安排1名主值在主控室值班，另外2人和自己一道進(jìn)行室內(nèi)外衛(wèi)生清掃工作。中午時(shí)分，清掃工作將近結(jié)束，1名值班員在1號(hào)主變滲油池做清掃工作，康某與另外1名值班員在35 kV設(shè)備區(qū)做清掃工作。約12:50，與康某一道做清掃工作的值班員返回值班室抄表。12:55，在1號(hào)主變底部做清掃工作的值班員聽到111開關(guān)方向有很大的放電聲，便向111開關(guān)方向跑去，發(fā)現(xiàn)111開關(guān)下方起火，隨即呼叫主控室的主值出來滅火。主值手提干式滅火器，跑到111開關(guān)間隔后，發(fā)現(xiàn)康某趴在地上，身上衣服已著火。主值迅速滅火，并火速將康某送至就近醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。

2 事故原因

經(jīng)調(diào)查，111開關(guān)B相三叉口下法蘭和開關(guān)支架處有明顯的放電痕跡，橢圓堵板有輕微油污痕跡。康某左耳、右手、胸部、右腿等處有明顯燒傷放電痕跡。

根據(jù)調(diào)查分析，初步認(rèn)為事故原因是：康某在事故前發(fā)現(xiàn)111開關(guān)B相三叉口處有油污，便從111開關(guān)機(jī)構(gòu)箱平臺(tái)跨到111開關(guān)架構(gòu)上，并穿越C相開關(guān)到B相開關(guān)處，抬起身體準(zhǔn)備擦拭三叉口下部橢圓堵板處油污時(shí)發(fā)生觸電。

3 事故過程中違章現(xiàn)象的具體分析

(1) 違反了在高壓設(shè)備上工作必須遵守的規(guī)定

該事故責(zé)任人康某無視《安規(guī)》規(guī)定，在沒采取任何防護(hù)措施的情況下，擅自上了110 kV帶電設(shè)備，釀成慘禍。

(2) 工作負(fù)責(zé)人沒有認(rèn)真履行其安全職責(zé)

作為工作負(fù)責(zé)人的康某不但沒有督促工作人員遵守規(guī)程，反而帶頭違反規(guī)程，擅自去帶電設(shè)備上工作，結(jié)果造成人身死亡事故。

(3) 沒有認(rèn)真執(zhí)行工作監(jiān)護(hù)制度

在該事故中，作為該站站長(zhǎng)也是本次工作負(fù)責(zé)人的康某，在一同工作的值班員離開后，單獨(dú)留在高壓設(shè)備區(qū)內(nèi)，同時(shí)還有1人在1號(hào)主變下工作，不僅他本人失去監(jiān)護(hù)，而且另一人同樣失去監(jiān)護(hù)，屬于集體違章?？梢娺`章，尤其是習(xí)慣性違章在基層工作班組的普遍性。

(4) 其他成員未認(rèn)真履行其安全職責(zé)

在實(shí)際工作中，其他參與工作的值班員也沒有意識(shí)到他人的違章和自己的違章。(1號(hào)主變下的值班員也是單人工作，先回值班室的值班員，也未意識(shí)到自己離開工作現(xiàn)場(chǎng)，而工作并未終止。)

(5) 值班人員對(duì)電氣設(shè)備不夠熟悉

該事故的責(zé)任人康某，雖然是一個(gè)受過專業(yè)教育，有15年工齡，先后擔(dān)任副職、主值、副站長(zhǎng)、站長(zhǎng)，竟然還會(huì)爬上帶電設(shè)備，可見，值班員對(duì)本站內(nèi)設(shè)備的運(yùn)行情況并不熟悉，安全意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)太差，一起典型的違章作業(yè)就此產(chǎn)生。

4 暴露出的主要問題

(1) 康某違章作業(yè)是造成該事故的主要原因?？的匙鳛榛鶎庸芾碚吆瓦\(yùn)行人員，雖然工作熱情很高，但安全意識(shí)淡薄，違反有關(guān)安全規(guī)定，擅自超越工作范圍，導(dǎo)致事故的發(fā)生。

(2) 安全培訓(xùn)教育不力是導(dǎo)致該次事故的一個(gè)原因。該事故反映出安全學(xué)習(xí)、安全培訓(xùn)做得不夠，雖然在1998年與2000年在該省發(fā)生過2起同類事故，但是沒有引以為戒，同時(shí)也反映了日常的培訓(xùn)工作與實(shí)際脫節(jié)，沒有起到應(yīng)有的作用。

(3) 未嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)護(hù)制度是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的又一原因。該事故暴露出工作期間多次出現(xiàn)無人監(jiān)護(hù)的情況，說明該變電站遵章守紀(jì)的執(zhí)行力度差，習(xí)慣性違章現(xiàn)象嚴(yán)重，反違章工作抓得不嚴(yán)不細(xì)。

(4) 該事故也反映出變電運(yùn)行人員自以為對(duì)站內(nèi)狀況熟悉，忽視安全，擅自在站內(nèi)單人從事工作的現(xiàn)象普遍存在。近年來發(fā)生的3起類似人身觸電傷亡事故暴露出部分班組長(zhǎng)和管理人員安全意識(shí)淡薄，執(zhí)行規(guī)章制度是“嚴(yán)以待人，寬以待己”。作為基層管理者，本應(yīng)帶頭遵章守紀(jì)，事實(shí)恰恰相反，他們的安全意識(shí)差，執(zhí)行有關(guān)《安規(guī)》隨意性大，最終成為違章的犧牲品。

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