? 一、事故發(fā)生單位概況及工程簽訂情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位概況。

　　石家莊東方礦業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱東方礦業(yè)公司）。位于井陘縣天長(zhǎng)鎮(zhèn)武家堰村，成立于2006年4月，法定代表人李娟，注冊(cè)資本500萬元，經(jīng)營(yíng)范圍：生石灰的生產(chǎn)、銷售、鐵粉、球團(tuán)、石灰石、高鎂粉、鎂球的銷售；制堿用灰?guī)r露天開采。該公司雖有礦山開采證，但由于井陘縣礦產(chǎn)資源整合，至今沒有結(jié)果，也未辦安全生產(chǎn)許可證，該業(yè)務(wù)一直處于停滯狀態(tài)。目前，只進(jìn)行石灰石生產(chǎn)銷售。

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　　2012年12月28日，盧澤與東方礦業(yè)公司簽定協(xié)議，承包了該公司整個(gè)生產(chǎn)線，承包期限為3年。自2013年1月1日至2015年12月31日。盧澤成為該公司石灰生產(chǎn)線個(gè)體承包人，全權(quán)負(fù)責(zé)整個(gè)東方礦業(yè)有限公司的生產(chǎn)及日常管理，產(chǎn)品石灰仍由公司負(fù)責(zé)人李娟負(fù)責(zé)銷售，售后按實(shí)際銷售量，每噸返承包者盧澤勞務(wù)費(fèi)9元。

　　灰窯拆除隊(duì)伍：2014年8月10日，東方礦業(yè)公司石灰生產(chǎn)線個(gè)體承包人盧澤委托個(gè)體施工隊(duì)梅金虎對(duì)5#、6#灰窯拆除工程進(jìn)行施工，并簽定施工《安全生產(chǎn)協(xié)議書》。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援過程及報(bào)告情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

　　發(fā)生事故的5#灰窯依土岸而建，全窯高26.5米，（窯口至出料口不含上料裝置附件）地下17.5米，地上9米，地上用鐵板制成圓桶做外皮，直徑4.5米，內(nèi)砌三層磚，從里往外，依次是耐火磚、保溫磚、普磚，且為瓦缸形，窯內(nèi)最大直徑3.8米，窯口收至2米。

　　2014年6月，東方礦業(yè)公司生產(chǎn)過程中發(fā)現(xiàn)5#、6#窯產(chǎn)品出現(xiàn)質(zhì)量問題，預(yù)估窯體內(nèi)壁可能出現(xiàn)問題，計(jì)劃適時(shí)檢修。8月10日東方礦業(yè)公司石灰生產(chǎn)線承包人盧澤與井陘縣小作鎮(zhèn)梅家莊村梅金虎簽定施工協(xié)議，對(duì)5#、6#窯進(jìn)行維修。施工內(nèi)容包括拆除5#、6#窯內(nèi)壁耐火磚，從窯口往下，壞到哪拆到哪，預(yù)估最多拆12米高，砌窯由湖北山頂高爐有限公司承擔(dān)。

　　2014年9月1日上午11時(shí)30分左右，梅金虎安排工人梅潤(rùn)生和于二樓在5#窯內(nèi)進(jìn)行內(nèi)壁耐火磚拆除施工，當(dāng)時(shí)工作面至窯口約8米多，窯內(nèi)徑約4米，由于在拆除過程中使用工具敲打、撬動(dòng)，損壞了灰窯內(nèi)壁整體磚層結(jié)構(gòu)，致使底部有約70公分見方墻體脫落，倆人環(huán)顧四周，發(fā)現(xiàn)有細(xì)小顆粒也在跌落，頓感不妙，決定順著軟梯趕緊往外走，于二樓在下邊拽著軟梯，梅潤(rùn)生先行爬上軟梯，當(dāng)時(shí)，不斷有雜物跌落，且越來越嚴(yán)重，當(dāng)梅潤(rùn)生爬上約2米左右時(shí)，灰塵彌漫，眼睜不開，呼吸困難，在梅潤(rùn)生拼命向上爬的過程中，聽到于二樓說：“可是不行了，看來我是走不了了。”隨后，聽到大面積坍塌，再聽不到于二樓有任何響動(dòng)。

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　　事故發(fā)生后，梅潤(rùn)生拼命爬出窯口，直奔廠部報(bào)告給領(lǐng)導(dǎo)，廠領(lǐng)導(dǎo)召集了幾個(gè)人趕往出事地點(diǎn)，在窯口先行觀察，此時(shí)已不再塌落，便安排梅潤(rùn)生和廠兩個(gè)維修工下去看看，三人下去后灰塵仍未散凈，用手扒了兩下，也找不到于二樓，便上來向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，廠領(lǐng)導(dǎo)立即安排人員向上級(jí)相關(guān)部門報(bào)告，并請(qǐng)求救援，同時(shí)安排廠內(nèi)維修人員利用氣割在窯周鐵板不同高度割開四個(gè)孔口，再砸開墻體，以有利清除雜物進(jìn)行自救。隨后，相關(guān)部門先后趕到，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、120急救、公安消防大隊(duì)、礦區(qū)應(yīng)急救援隊(duì)，安監(jiān)局、政府辦共同參與救援，直至下午4點(diǎn)多，將被困人員于二樓救出，現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)井陘縣醫(yī)院救護(hù)人員確診，于二樓已無生命體征。

　?。ㄈ┦鹿蕡?bào)告情況。

　　事故發(fā)生后，東方礦業(yè)公司和井陘縣安全監(jiān)管局按規(guī)定將事故情況逐級(jí)進(jìn)行了上報(bào)。

　　三、事故原因和性質(zhì)

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　　施工人員使用炮錘、撬棍、鎬等工具大力度施工，造成灰窯內(nèi)壁整體結(jié)構(gòu)松動(dòng)失穩(wěn)坍塌，是造成本次事故的直接原因。

　?。ǘ╅g接原因。

　　1、東方礦業(yè)公司安全管理意識(shí)淡薄，安全管理規(guī)章制度不健全，重視生產(chǎn)輕視安全，安全管理不到位；

　　2、東方礦業(yè)公司將灰窯維修拆除任務(wù)分包給梅金虎個(gè)體施工隊(duì)，以包代管，沒有制定專項(xiàng)安全技術(shù)措施、沒有安全技術(shù)交底等相關(guān)安全技術(shù)資料；

　　3、東方礦業(yè)公司對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位，隱患排查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除在施工過程中存在的事故隱患；

　　4、東方礦業(yè)公司安全管理制度不落實(shí)，對(duì)職工的安全培訓(xùn)教育不到位，對(duì)外來施工人員未進(jìn)行有針對(duì)性的安全教育；

　　5、現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，缺乏必要的安全作業(yè)常識(shí)和自我安全保護(hù)意識(shí)；

　　6、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未安排專人實(shí)施有效的安全監(jiān)管；施工過程中沒有安全技術(shù)資料，沒有對(duì)危險(xiǎn)源進(jìn)行有效辨識(shí)，未制定事故應(yīng)急救援預(yù)案；

　　7、梅金虎個(gè)體施工隊(duì)承接此項(xiàng)任務(wù)，沒有灰窯維修拆除資質(zhì)，在安排梅潤(rùn)生、于二樓進(jìn)入石灰窯作業(yè)前，未制定專項(xiàng)的拆除作業(yè)方案，拆除程序、部位和方法不符合安全作業(yè)要求，施工過程中時(shí)常發(fā)生“三違”現(xiàn)象埋下事故隱患。

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　　這是一起因安全生產(chǎn)管理不到位、廠內(nèi)生產(chǎn)設(shè)施維修無施工方案，安全技術(shù)措施缺失，作業(yè)過程中未實(shí)施有效的安全防護(hù)而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

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　　1、于二樓，男，梅金虎個(gè)體施工隊(duì)工人，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員。在灰窯維修現(xiàn)場(chǎng)施工過程中違規(guī)拆除作業(yè)，未進(jìn)行科學(xué)合理拆除施工，造成灰窯內(nèi)壁窯體大面積失穩(wěn)突然坍塌，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不再追究其相關(guān)責(zé)任。

　　（二）建議公司內(nèi)部處理人員。

　　2、李海廷，男，東方礦業(yè)公司副廠長(zhǎng)，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)及安全工作，在接受負(fù)責(zé)維修灰窯工作后，未認(rèn)真落實(shí)“施工安全生產(chǎn)協(xié)議書”中的相關(guān)內(nèi)容，尤其未制定專項(xiàng)拆窯操作規(guī)程，使拆窯之方法、步驟、程度無標(biāo)準(zhǔn)可依，隨意性很大，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議東方礦業(yè)公司按照內(nèi)部規(guī)定扣除其2014年安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)抵押金5000元，通報(bào)批評(píng)，報(bào)井陘縣安全監(jiān)管局備案。

　　（三）建議給予行政處罰人員。

　　3、盧澤，男，東方礦業(yè)公司石灰生產(chǎn)線個(gè)體承包人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促制定專項(xiàng)安全操作規(guī)程，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺乏有效的安全管控，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第三十八條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由井陘縣安全監(jiān)管局對(duì)其處上一年年收入30%的罰款，計(jì)人民幣0.9萬元。

　　4、李娟，女，東方礦業(yè)公司法定代表人，負(fù)責(zé)公司全面工作。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對(duì)安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，在與承包人盧澤簽訂承包合同時(shí)，只口頭詢問當(dāng)事人有無資質(zhì)，輕信其言辭，而未履行實(shí)際查驗(yàn)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第三十八條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由井陘縣安全監(jiān)管局對(duì)其處上一年年收入30%的罰款，計(jì)人民幣1.5萬元。

　　（四）對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議。

　　1、東方礦業(yè)公司。在維修灰窯前，未制定維修施工方案，未對(duì)施工人員進(jìn)行專門的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，對(duì)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)未進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估并采取可靠的防護(hù)措施，違反了安全生產(chǎn)法第二十一條之規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第三十七條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由井陘縣安全監(jiān)管局對(duì)該公司處14萬元的罰款。

　　2、石灰窯維修施工隊(duì)。在作業(yè)過程中未按照規(guī)范要求科學(xué)組織施工，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)疏于管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議東方礦業(yè)公司立即停止其承包作業(yè)行為，清除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，解散施工隊(duì)伍。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　（一）東方礦業(yè)公司個(gè)體承包人，應(yīng)盡快參加安全生產(chǎn)知識(shí)的培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)，提升自身素質(zhì)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)水平。有效管理企業(yè)。對(duì)生過程中的各項(xiàng)工作，不僅要詳細(xì)安排部署，還要參與過程管控，防止類似事件再次發(fā)生。

　?。ǘ〇|方礦業(yè)公司要組織各級(jí)各類人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未經(jīng)培訓(xùn)考核合格的從業(yè)人員不得上崗作業(yè)；讓全體員工真正熟悉和遵守操作規(guī)程，從源頭杜絕違章，避免事故。

　　（三）東方礦業(yè)公司要進(jìn)一步完善業(yè)務(wù)承包合同和安全生產(chǎn)協(xié)議，對(duì)承包者的資質(zhì)要嚴(yán)格審驗(yàn)把關(guān)，嚴(yán)禁把生產(chǎn)設(shè)備承包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的單位和個(gè)人，要加強(qiáng)對(duì)外來施工隊(duì)伍和人員的安全管理，充分發(fā)揮統(tǒng)一指揮作用。

　　（四）東方礦業(yè)公司與要進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，在不斷完善硬件設(shè)施的同時(shí)，加強(qiáng)基礎(chǔ)制度建設(shè)，健全各類安全技術(shù)資料，制定切實(shí)有效的事故應(yīng)急救援預(yù)案并定期組織演練，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平。

　　（五）東方礦業(yè)公司要切實(shí)把安全工作與生產(chǎn)工作同安排、同部署，定期召開專題會(huì)議分析公司安全生產(chǎn)形勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決安全管理工作中存在的各類問題，尤其要結(jié)合本次事故舉一反三，認(rèn)真開展安全生產(chǎn)大檢查活動(dòng)，切實(shí)消除各類事故隱患，堅(jiān)決做到不安全不生產(chǎn)。

　?。┚€縣政府及工信、安監(jiān)等部門和所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，全面落實(shí)“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”方針，切實(shí)履行安全生產(chǎn)屬地管理、行業(yè)管理和綜合監(jiān)管責(zé)任，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)日常安全檢查，對(duì)轄區(qū)企業(yè)要立即組織一次受限空間作業(yè)專項(xiàng)整治，堅(jiān)決杜絕各類事故的發(fā)生。