?一、事故責(zé)任單位及工程概況

　?。ㄒ唬┦鹿守?zé)任單位概況。

　　1.承德鐵城礦業(yè)有限公司。位于灤平縣小營鄉(xiāng)西溝自然村，注冊資本2500萬元，公司類型為有限責(zé)任公司（法人獨資）。2010年開始籌建，2012年建設(shè)完成，2013年3月開始試生產(chǎn)，經(jīng)營范圍為加工鐵精粉、礦石等。選礦廠設(shè)計年處理鐵礦石675萬噸，年設(shè)計生產(chǎn)鐵精粉50萬噸，2013年銷售收入4億，2013年利潤1600萬元，2013年全年稅收2400萬元。該企業(yè)張家溝尾礦庫等別為二等庫，總壩高300米，總庫容7921萬立方米，服務(wù)年限25年。尾礦庫現(xiàn)狀壩高88米，現(xiàn)狀庫容720萬立方米,張家溝尾礦庫2012年12月7日取得安全生產(chǎn)許可證，證號：（冀）FM安許證字〔2012〕承820045號。企業(yè)全員職工411人，一線生產(chǎn)工人340人，后勤管理人員71人，法人代表李海棟，公司總經(jīng)理于志偉。

　　2.寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司。位于寬城縣寬城鎮(zhèn)民族街200號，成立于2005年，注冊資本5800萬元，公司類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），資質(zhì)等級為礦山工程施工總承包貳級，經(jīng)營范圍為建筑工程、安裝工程、礦上工程等。法定代表人孫吉良，企業(yè)營業(yè)執(zhí)照注冊號：130827000003020。安全生產(chǎn)許可證號：（冀）JZ安許證字〔2007〕003528，其他相關(guān)證照齊全有效。

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　　承德鐵城礦業(yè)有限公司張家溝尾礦庫由寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司承建，2011年4月28日雙方簽訂了《建設(shè)工程施工合同》，合同約定張家溝尾礦庫工程為終身責(zé)任制，因施工原因造成的工程質(zhì)量問題，寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司接到承德鐵城礦業(yè)有限公司通知后應(yīng)及時按要求進行修理。同時簽訂了《施工安全管理協(xié)議》，協(xié)議約定施工方負(fù)責(zé)本單位的安全管理工作；施工方負(fù)責(zé)其員工的安全教育培訓(xùn)工作，人員在工作期間必須嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程、落實安全措施；施工方不得與不具備資質(zhì)、環(huán)保資質(zhì)的單位簽訂分包合同。2012年6月16日承德市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局組織專家對張家溝尾礦庫工程安全設(shè)施進行了竣工驗收，2012年11月7日張家溝尾礦庫取得安全生產(chǎn)許可證，證號：（冀）FM安許證字〔2012〕承820045號。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

　?。ㄒ唬┦掳l(fā)前尾礦庫泄漏情況。

　　2013年12月16日凌晨2時許，承德鐵城礦業(yè)有限公司張家溝尾礦庫排洪系統(tǒng)發(fā)生尾礦泄漏事故，經(jīng)采取多種措施泄漏事故得到有效控制。為了查明尾礦庫尾礦泄露原因，盡快找到事故泄露源點，對事故隱患進行有效整改，灤平縣安監(jiān)局、承德鐵城礦業(yè)有限公司、施工單位寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司、尾礦庫設(shè)計單位中冶沈勘秦皇島工程技術(shù)有限公司、灤平縣小營鄉(xiāng)政府相關(guān)人員召開了事故分析會，共同研究分析泄露事故原因和尋找泄露源點方法、安全措施。會議要求：迅速排盡尾礦庫內(nèi)存水，庫內(nèi)存水未排盡前不得進入排洪系統(tǒng)內(nèi)部作業(yè)；施工單位在排水和查找尾礦泄漏事故源點過程中要制定具體的安全措施；泄漏事故原因查明后由設(shè)計單位出具整改方案，安監(jiān)部門組織專家審查，經(jīng)批準(zhǔn)后方可進行整改修復(fù)施工。

　?。ǘ┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過。

　　2013年12月21日，寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司項目經(jīng)理曾建明帶領(lǐng)技術(shù)人員組織抽排尾礦庫內(nèi)存水。2014年1月1日，曾建明將2號溢水塔清淤作業(yè)工程轉(zhuǎn)包給承德縣高寺臺鎮(zhèn)紀(jì)營村人趙振峰，并簽訂了施工合同。2014年1月2日趙振峰開始組織民工進入承德鐵城礦業(yè)有限公司張家溝尾礦庫排洪系統(tǒng)2號溢水塔內(nèi)進行清淤作業(yè)。清淤作業(yè)共有田山、陳起、陳風(fēng)軍、陳財、陳俊、陳柱6名民工。6名民工分兩個班次，三人一組，八小時交替循環(huán)在溢水塔內(nèi)實施清淤作業(yè)。2014年1月7日下午16點清淤作業(yè)換班，田山和陳起進入2號溢水塔內(nèi)底部進行人工挖掘清淤作業(yè)，陳鳳軍站在溢水塔上部的操作臺上，負(fù)責(zé)往溢水塔外清倒從底部吊上來的淤泥鐵斗里的淤泥。17時50分排洪系統(tǒng)2號溢水塔突然涌入大量泥漿，將正在溢水塔底部清淤的田山、陳起瞬間掩埋。

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　　陳風(fēng)軍見田山和陳起被掩埋，迅速跑出溢水塔大聲呼救，曾建明聽到喊聲立即趕到現(xiàn)場，同時電話通知了承德鐵城公司經(jīng)理于志偉和天寶集團副總劉秉德。于志偉迅速趕到現(xiàn)場并組織人員安裝水泵抽水進行救援，同時將事故情況上報到灤平縣安監(jiān)局，接到鐵城礦業(yè)有限公司事故報告后，灤平縣安監(jiān)局局長劉亞軍和灤平縣人民政府主管安全生產(chǎn)工作的副縣長趙繼成先后趕到事故發(fā)生現(xiàn)場，立即啟動了應(yīng)急救援預(yù)案，成立了應(yīng)急救援指揮部，全面負(fù)責(zé)事故救援工作，下設(shè)專家組、救援組、綜合協(xié)調(diào)組、善后處理組和事故調(diào)查組。事故救援組本著“安全第一、科學(xué)施救”的原則，制定了事故救援方案，按照救援方案進行了科學(xué)施救。救援組分為三個班次，每個班次由灤平縣安監(jiān)局1人、天寶集團副總1人、20名工人組成，24小時對2號溢水塔內(nèi)的泥漿不間斷進行抽排，尋找被掩埋的田山和陳起。整個救援過程先后召開六次緊急會議，專家組制定了三套救援方案，并根據(jù)救援進展情況隨時調(diào)整救援方案。2014年1月11日11時20分、20時10分陳起和田山尸體從承德鐵城礦業(yè)有限公司排洪系統(tǒng)2號溢水塔被分別救出。

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　　2013年1月7日17時50分，寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司項目經(jīng)理曾建明在事故發(fā)生時把事故發(fā)生情況電話報告給了承德鐵城礦業(yè)有限公司經(jīng)理于志偉。2013年1月7日19時21分，承德鐵城礦業(yè)有限公司經(jīng)理于志偉對發(fā)生的事故向灤平縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局進行了報告，灤平縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接到事故報告后按照規(guī)定程序逐級進行了上報，造成企業(yè)遲報事故。

　　三、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

　　（一）直接原因。

　　排洪系統(tǒng)2號溢水塔斷裂，從斷裂處內(nèi)外連通，內(nèi)外應(yīng)力失去平衡，造成大量泥漿突然從溢水塔外部涌入，田山和陳起被瞬間涌入的大量泥漿掩埋，造成死亡事故。

　　（二）間接原因。

　　1.趙振峰明知2號溢水塔內(nèi)存在重大安全隱患的情況下，沒有采取任何安全防范措施，沒有及時撤離作業(yè)人員，違章指揮田山和陳起繼續(xù)進入溢水塔內(nèi)進行清理作業(yè)。

　　2.田山和陳起明知損毀的溢水塔與外部形成連通，溢水塔隨時有坍塌、泄漏的危險，未采取任何安全防范措施，繼續(xù)進行清淤作業(yè)，被瞬間涌入的大量泥漿掩埋，造成死亡事故。

　　3.寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司將鐵城礦業(yè)有限公司排洪系統(tǒng)泄露事故隱患查找清淤作業(yè)工程轉(zhuǎn)包給不具備施工資質(zhì)和沒有安全管理機構(gòu)趙振峰個人，且在施工作業(yè)前未制定安全施工措施。

　　4.承包人趙振峰不具備施工資質(zhì)和能力，沒有安全管理機構(gòu)和管理人員，擅自承包尾礦庫清淤工程，隨意雇傭安全意識淡薄人員施工作業(yè)。

　　5.承德鐵城礦業(yè)有限公司部分管理人員思想麻痹，安全意識不強，對外包工程疏于管理，以包代管，對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。發(fā)現(xiàn)了2號溢水塔內(nèi)作業(yè)現(xiàn)場存在安全隱患，沒有采取任何安全防范措施，沒有及時制止違章冒險作業(yè)。

　　6.承包人趙振峰及雇傭的作業(yè)人員安全意識淡薄，從來沒有接受過安全教育培訓(xùn)，只顧掙錢，麻痹大意，心存僥幸。

　　（三）事故性質(zhì)。

　　該事故是由管理人員違章指揮，工人違章作業(yè)引發(fā)遲報的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、對事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。

　?。ㄒ唬┟庥谧肪控?zé)任人員。

　　1.田山，男，1966年1月出生，趙振峰承包隊工人，負(fù)責(zé)承德鐵城礦業(yè)有限公司張家溝尾礦庫排洪系統(tǒng)2號溢水塔內(nèi)清淤作業(yè)。違章冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

　　2.陳起，男，1969年5月出生，趙振峰承包隊工人，負(fù)責(zé)承德鐵城礦業(yè)有限公司張家溝尾礦庫排洪系統(tǒng)2號溢水塔內(nèi)清淤作業(yè)。違章冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

　?。ǘ┙ㄗh移送司法機關(guān)處理的責(zé)任人員。

　　3.趙振峰，男，1966年出生，不具備施工資質(zhì)，沒有安全管理機構(gòu)的情況下承包了溢水塔清淤作業(yè)工程，在清淤作業(yè)過程中明知作業(yè)現(xiàn)場存在危險，采取扣薪協(xié)迫、加薪引誘的辦法違章指揮、強令工人冒險作業(yè)，是此事故直接負(fù)責(zé)的主要管理人員，且事故發(fā)生后沒有組織救援，涉嫌逃匿。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，依據(jù)《中華人民共和國刑法》第134條之規(guī)定，建議移送司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。同時依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第36條第6項之規(guī)定，建議灤平縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處2013年年收入2萬元100%的行政處罰，即2萬元。

　　4.曾建明，男，1963年出生，寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司項目部經(jīng)理，負(fù)責(zé)承德鐵城礦業(yè)有限公司尾礦庫2號溢水塔清淤作業(yè)工程管理工作。擅自將尾礦庫施工工程非法轉(zhuǎn)包給趙振峰，且未落實2013年12月17日鐵城張家溝尾礦庫泄漏事故分析會會議精神，盲目冒險作業(yè)，發(fā)現(xiàn)隱患點未采取有力措施，未制止工人冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，依據(jù)《中華人民共和國刑法》第134條之規(guī)定，建議移送司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。

　　（三）建議由企業(yè)內(nèi)部處理的責(zé)任人員。

　　5.李正偉，男，1966年出生，承德鐵城礦業(yè)有限公司副經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作。對作業(yè)現(xiàn)場安全措施落實檢查不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。責(zé)令承德鐵城礦業(yè)有限公司按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)定對其罰款0.9萬元，并報灤平縣安全監(jiān)管局備案。

　　6.蘇學(xué)濤，男，1972年出生，承德鐵城礦業(yè)有限公司安全科長，負(fù)責(zé)公司安全檢查工作。對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)令承德鐵城礦業(yè)有限公司按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)定對其罰款0.9萬元，并報灤平縣安全監(jiān)管局備案。

　　7.白連民，男，1967年出生，承德鐵城礦業(yè)有限公司生產(chǎn)運行科科長，負(fù)責(zé)尾礦庫基建工作。對作業(yè)現(xiàn)場安全措施落實不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。責(zé)令承德鐵城礦業(yè)有限公司按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)定對其罰款0.9萬元，并報灤平縣安全監(jiān)管局備案。

　　8.商樹清，男，1972出生，寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司現(xiàn)場技術(shù)員，負(fù)責(zé)現(xiàn)場清淤作業(yè)技術(shù)指導(dǎo)工作。對作業(yè)現(xiàn)場技術(shù)運用的安全性沒有考慮到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。責(zé)令寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)定對其罰款0.9萬元，并報灤平縣安全監(jiān)管局備案。

　?。ㄈ┙ㄗh給予行政處罰的責(zé)任人員。

　　9.于志偉，男，1970年出生，承德鐵城礦業(yè)有限公司總經(jīng)理。對外包工程疏于管理，對事故發(fā)生重要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第38條第1項之規(guī)定，建議由灤平縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處2013年年收入12萬元30%的罰款計3.6萬元。事故發(fā)生后，沒有按照規(guī)定時間上報，遲報事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第35條第2項之規(guī)定，建議由灤平縣安全監(jiān)管局對其處2013年年收入12萬元40%的罰款，計4.8萬元。合并8.4萬元。

　　10.孫吉良，男，1969年出生，寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司經(jīng)理。對承包工程安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第38條第1項之規(guī)定，建議灤平縣安全監(jiān)管局對其處2013年年收入67萬元30%的罰款，計20.1萬元。

　?。ㄋ模┙ㄗh對事故責(zé)任單位的行政處罰。

　　寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司。將鐵城礦業(yè)有限公司排洪系統(tǒng)清淤作業(yè)轉(zhuǎn)包給不具備資質(zhì)、沒有安全管理機構(gòu)的趙振峰，且施工前未制定安全防范措施，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第37條第1項之規(guī)定，由灤平縣安全監(jiān)管局處19萬元的罰款。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　1.重視安全生產(chǎn)管理工作必須從轉(zhuǎn)變觀念做起，企業(yè)必須對安全工作加強管理，安排部署到位，落實檢查到位，徹底轉(zhuǎn)變輕安全重生產(chǎn)的觀念，明確安全與生產(chǎn)的辯證關(guān)系，狠抓安全，做到安全與生產(chǎn)和諧統(tǒng)一，避免盲目施工。

　　2.企業(yè)要加大對職工安全教育，增強職工安全意識，堅決杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生。

　　3.寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司要完善工程承包程序，嚴(yán)格審核承包單位施工資質(zhì)、安全管理人員作業(yè)證書和安全管理機構(gòu)，加強對外包工程的安全管理，充分發(fā)揮企業(yè)主體責(zé)任，杜絕出現(xiàn)“以包代管”現(xiàn)象。

　　4.寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司在實施尾礦庫作業(yè)工程時一定要選擇專業(yè)性強、技術(shù)水平高的有資質(zhì)的施工隊伍，并且作業(yè)前在根據(jù)實際制定切實可行的安全保障措施。

　　5.寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司和承德鐵城礦業(yè)有限公司，要對所有管理人員進行再教育、再培訓(xùn)，提升管理人員的安全意識和管理能力。

　　6.承德鐵城礦業(yè)有限公司聘請設(shè)計評估單位對尾礦庫高塔進行評估，考慮是否采取新的方案，制定排洪系統(tǒng)使用安全管理制度，加強日常檢測，制止一切外部力量對排洪系統(tǒng)的沖撞及振動。