? 一、事故相關(guān)單位概況

　?。ㄒ唬┨粕桨蔡╀撹F有限公司。

　　安泰鋼鐵公司成立于2002年4月，位于灤縣東安各莊鎮(zhèn)北，法定代表人高雄，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，工商注冊號130223000000802，注冊資金1.6億元，占地面積1507畝，是一個具有燒結(jié)、球團(tuán)、煉鐵、煉鋼、連鑄、軋鋼、制氧及石灰生產(chǎn)等配套工藝、連續(xù)深加工的中型鋼鐵企業(yè)。公司現(xiàn)有120m2步進(jìn)式燒結(jié)機(jī)一臺、180m2燒結(jié)機(jī)一臺、10m2矩形豎爐一座、450m3高爐一座、1080m3高爐一座、全氧頂吹35t轉(zhuǎn)爐二座、32t轉(zhuǎn)爐一座、高速線材軋機(jī)一套、7500m3/h制氧機(jī)組一臺套、3200m3/h制氧機(jī)組一臺套以及與上述設(shè)備相匹配的環(huán)保、水電氣運(yùn)等設(shè)施。公司下設(shè)辦公室、財(cái)務(wù)處、企管處、安全處、生產(chǎn)處、設(shè)備動力處、質(zhì)計(jì)處、供銷處及燒結(jié)（豎爐）、煉鐵、煉鋼（制氧）、軋鋼四個分廠。公司現(xiàn)有員工1700余人，其中專職安全管理人員10人。

　?。ǘ┖颖毙h(huán)保設(shè)備集團(tuán)公司。

　　2007年底，河北宣化環(huán)保設(shè)備集團(tuán)公司由國有企業(yè)改制為民營股份制企業(yè)，并更名為宣化縣匯鉑環(huán)保設(shè)備有限公司，該公司位于張家口市宣化縣洋河南鎮(zhèn)工業(yè)北路14號，法定代表人牛貴金，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，注冊資金300萬元，經(jīng)營范圍為除塵設(shè)備、脫硫設(shè)備設(shè)計(jì)、制造、安裝、維修及技術(shù)服務(wù)；鋼結(jié)構(gòu)制作及其防腐、保溫加工；機(jī)械設(shè)備租賃。因經(jīng)營管理不善，該公司于2011年停產(chǎn)至今，現(xiàn)已無任何生產(chǎn)經(jīng)營活動，處于待倒閉狀態(tài)。

　　二、事故發(fā)生及救援經(jīng)過

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過。

　　2014年9月23日7時(shí)30分，唐山安泰鋼鐵有限公司燒結(jié)廠豎爐車間乙班工段長姚大威組織豎爐車間當(dāng)天各班組召開班前會，強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)，明確當(dāng)班工作任務(wù)。班前會后，豎爐車間各班組進(jìn)行正常生產(chǎn)作業(yè)。16時(shí)左右，唐山安泰鋼鐵有限公司協(xié)議運(yùn)輸工劉建國駕駛運(yùn)灰車到達(dá)電除塵器3#積灰倉下方放灰點(diǎn)，并通知放灰工吳彩萍進(jìn)行放灰作業(yè)。16時(shí)03分，放灰工吳彩萍由風(fēng)機(jī)房到達(dá)電除塵器二層放灰平臺開始進(jìn)行放灰作業(yè)。16時(shí)50分，剛開始放第四車灰時(shí)，鏈?zhǔn)焦伟遢斔蜋C(jī)停止運(yùn)轉(zhuǎn)。16時(shí)51分，吳彩萍電話向燒結(jié)廠機(jī)修車間電工班班長苗振利報(bào)告了設(shè)備故障情況。苗振利告知吳彩萍在現(xiàn)場等候電工前去檢修。此時(shí)劉建國上到二層平臺詢問情況。隨后，兩人站在3#積灰倉北側(cè)防護(hù)欄邊等候電工。17時(shí)左右，電除塵器2#積灰倉突然坍塌，將下面一層的備品備件庫房砸塌，將庫房內(nèi)正在存放工具的機(jī)修車間機(jī)修鉗工程新權(quán)、王志永、張國權(quán)埋壓。

　?。ǘ┦鹿示仍?jīng)過。

　　事故發(fā)生后，唐山安泰鋼鐵有限公司相關(guān)人員立即趕到現(xiàn)場，組織人員、調(diào)集設(shè)備進(jìn)行救援，并逐級報(bào)告至灤縣人民政府。接到報(bào)告后，灤縣人民政府立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案，組織安監(jiān)、公安、消防、衛(wèi)生等相關(guān)部門人員趕赴現(xiàn)場實(shí)施救援。至23時(shí)左右，救援結(jié)束，三名被埋工人全部救出，并被立即送往灤縣人民醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效三人相繼死亡。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　為準(zhǔn)確查明事故原因，事故調(diào)查組聘請三位專家成立了專家組。專家組通過對事故現(xiàn)場周邊環(huán)境、現(xiàn)場作業(yè)情況等進(jìn)行現(xiàn)場勘查，詢問有關(guān)當(dāng)事人，查閱相關(guān)資料，分析了導(dǎo)致事故發(fā)生的原因，并提交了《唐山安泰鋼鐵有限公司“9?23”坍塌事故專家組報(bào)告》。

　　（一）直接原因。

　　經(jīng)專家組調(diào)查和分析計(jì)算，電除塵器使用過程中，積灰倉料位計(jì)工作正常，未發(fā)生積灰倉內(nèi)積灰超過高料位的情況，放灰頻次符合要求。導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因?yàn)楹颖毙h(huán)保設(shè)備集團(tuán)公司2007年11月承攬并于2007年12月完成安裝的唐山安泰鋼鐵有限公司電除塵器積灰倉施工質(zhì)量存在缺陷，積灰倉上邊緣與上部金屬承重梁焊接存在明顯缺陷，積灰倉支承件與支承鋼梁加強(qiáng)筋板應(yīng)該為雙面滿焊，實(shí)際為單面局部點(diǎn)焊，造成積灰倉與本體連接強(qiáng)度不足，積灰倉承載力不夠；電除塵器經(jīng)多年使用，積灰倉在長期負(fù)重情況下，焊接部位脫焊區(qū)域逐漸增多，積灰倉承重能力逐漸下降，最終導(dǎo)致2#積灰倉坍塌。

　　（二）間接原因。

　　1.豎爐電除塵器積灰倉重力支承件焊接在三層承重梁上，在積灰倉體外壁敷設(shè)保溫層后，支承件的焊接部位就屬隱蔽工程；電除塵器內(nèi)部電場極板安裝完成后，積灰倉鋼板上沿與支承鋼梁上面焊接部位亦屬隱蔽工程，日常崗位點(diǎn)檢、安全檢查無法發(fā)現(xiàn)，存在的質(zhì)量缺陷無法查出并及時(shí)消缺。

　　2.豎爐電除塵器于2008年4月建成投產(chǎn)，在6年多的使用過程中，唐山安泰鋼鐵有限公司未制定電除塵器維護(hù)檢修規(guī)程及隱患排查制度，致使設(shè)備維護(hù)檢修及隱患排查無章可循，未對該設(shè)備隱蔽工程進(jìn)行必要的檢修及維護(hù)保養(yǎng)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)積灰倉焊接質(zhì)量缺陷及脫焊的問題，導(dǎo)致電除塵器長期帶病作業(yè)，隱患無法及時(shí)消除。

　　3.豎爐電除塵器安裝施工過程中，唐山安泰鋼鐵有限公司違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第十二條：“實(shí)行監(jiān)理的建設(shè)工程，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)委托具有相應(yīng)資質(zhì)等級的工程監(jiān)理單位進(jìn)行監(jiān)理……”的規(guī)定,未對該工程項(xiàng)目實(shí)施工程監(jiān)理。豎爐電除塵器安裝過程中，各分部工程驗(yàn)收不細(xì)致、不到位，對工程存在的施工質(zhì)量缺陷未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消缺。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)。

　　這是一起因設(shè)備施工質(zhì)量存在缺陷、設(shè)備檢修及維護(hù)保養(yǎng)不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

　　（一）建議公司內(nèi)部處理人員。

　　1.苗賀玉，男，唐山安泰鋼鐵有限公司燒結(jié)廠機(jī)修車間主任，負(fù)責(zé)機(jī)修車間全面工作，負(fù)責(zé)燒結(jié)廠設(shè)備檢修、維護(hù)、保養(yǎng)全面工作。設(shè)備檢修、維護(hù)、保養(yǎng)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議由唐山安泰鋼鐵有限公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予5400元經(jīng)濟(jì)處罰。

　　2.原忠校，男，唐山安泰鋼鐵有限公司燒結(jié)廠副廠長，負(fù)責(zé)燒結(jié)廠設(shè)備維護(hù)和管理工作。設(shè)備檢修、維護(hù)、保養(yǎng)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由唐山安泰鋼鐵有限公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予10000元經(jīng)濟(jì)處罰。

　　3.趙德平，男，唐山安泰鋼鐵有限公司燒結(jié)廠廠長，負(fù)責(zé)燒結(jié)廠全面工作。設(shè)備檢修、維護(hù)、保養(yǎng)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由唐山安泰鋼鐵有限公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予18000元經(jīng)濟(jì)處罰。

　　4.許勤學(xué)，男，唐山安泰鋼鐵有限公司設(shè)備動力處副處長，負(fù)責(zé)公司設(shè)備維護(hù)和管理工作。設(shè)備檢修、維護(hù)、保養(yǎng)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由唐山安泰鋼鐵有限公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予5000元經(jīng)濟(jì)處罰。

　　5.趙忠舉，男，唐山安泰鋼鐵有限公司設(shè)備動力處處長，負(fù)責(zé)公司設(shè)備維護(hù)和管理工作。設(shè)備檢修、維護(hù)、保養(yǎng)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由唐山安泰鋼鐵有限公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予10000元經(jīng)濟(jì)處罰。

　　6.劉剛，男，唐山安泰鋼鐵有限公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司安全管理、生產(chǎn)、設(shè)備、環(huán)保等工作。設(shè)備檢修、維護(hù)、保養(yǎng)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由唐山安泰鋼鐵有限公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予20000元經(jīng)濟(jì)處罰。

　?。ǘ┙ㄗh給予行政處罰人員。

　　7.韓乃文，男，唐山安泰鋼鐵有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面工作。設(shè)備檢修、維護(hù)、保養(yǎng)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第38條第2項(xiàng)之規(guī)定，建議由唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處上一年年收入40%的罰款，計(jì)2.89萬元。

　　對其他相關(guān)責(zé)任人員，建議由唐山安泰鋼鐵有限公司按照有關(guān)法律、法規(guī)進(jìn)行處理，并報(bào)唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

　　（三）對事故責(zé)任單位的行政處罰建議。

　　1.唐山安泰鋼鐵有限公司設(shè)備檢修、維護(hù)、保養(yǎng)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第37條第2項(xiàng)之規(guī)定，建議由唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予唐山安泰鋼鐵有限公司20萬元的經(jīng)濟(jì)處罰。

　　2.宣化縣匯鉑環(huán)保設(shè)備有限公司（原河北宣化環(huán)保設(shè)備集團(tuán)公司）在安裝電除塵器過程中施工質(zhì)量存在缺陷，造成積灰倉與本體連接強(qiáng)度不足，積灰倉承載力不夠，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第37條第2項(xiàng)之規(guī)定，建議由唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予宣化縣匯鉑環(huán)保設(shè)備有限公司20萬元的經(jīng)濟(jì)處罰。

　　五、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┨粕桨蔡╀撹F有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，在全公司范圍內(nèi)全面開展安全隱患大排查，徹底消除事故隱患，要聘請專業(yè)人員對燒結(jié)廠豎爐車間電除塵器1#、3#積灰倉穩(wěn)定性現(xiàn)狀進(jìn)行技術(shù)鑒定，提出加固的具體措施，防止坍塌事故再次發(fā)生。

　　（二）唐山安泰鋼鐵有限公司要進(jìn)一步加強(qiáng)設(shè)備檢修及維護(hù)保養(yǎng)工作，對公司所有高位半地下料倉、高位管道及設(shè)備進(jìn)行一次全面的隱患排查，特別是針對各種高空隱蔽工程要逐一制定方案、逐一排查、逐一整治，確保隱患整治到位，確保不再發(fā)生類似事故。

　?。ㄈ┨粕桨蔡╀撹F有限公司要認(rèn)真完善和落實(shí)設(shè)備定期檢修、維護(hù)保養(yǎng)制度，要對公司所有設(shè)備進(jìn)行一次全面的排查梳理，對于已經(jīng)到達(dá)或者即將到達(dá)大修年限的設(shè)備設(shè)施要立即進(jìn)行停產(chǎn)檢修，避免因設(shè)備老化引發(fā)事故。

　?。ㄋ模┨粕桨蔡╀撹F有限公司要加強(qiáng)新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目的工程監(jiān)理，按照《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》的要求，委托具有相應(yīng)資質(zhì)等級的工程監(jiān)理單位進(jìn)行監(jiān)理。同時(shí)，要指派有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的人員加強(qiáng)對現(xiàn)場的管理，確保工程質(zhì)量合格，施工過程安全。