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桐城市盛源財(cái)富廣場(chǎng) “3.21”較大建筑坍塌事故調(diào)查報(bào)告

2013年3月21日20時(shí)30分,桐城市盛源財(cái)富廣場(chǎng)工程在澆筑主樓中庭5層屋面梁柱混凝土過程中,模板支撐系統(tǒng)失穩(wěn)坍塌,造成8人死亡,6人受傷。
??????? 事故發(fā)生后,省委、省政府高度重視,張寶順、王學(xué)軍、楊振超等領(lǐng)導(dǎo)同志先后作出重要批示,要求全力組織搶救,最大限度減少人員傷亡,并迅速組成事故調(diào)查組,查明事故原因,嚴(yán)肅追究責(zé)任,嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。
??????? 根據(jù)省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)同志重要批示精神和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《安徽省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,2013年3月25日,省政府批準(zhǔn)成立了由省安全監(jiān)管局牽頭,省監(jiān)察廳、省公安廳、省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳、省總工會(huì)、安慶市政府等有關(guān)人員組成的“3.21”較大建筑坍塌事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)省檢察院參加事故調(diào)查工作。同時(shí),邀請(qǐng)了6名建筑安全專家對(duì)事故技術(shù)原因進(jìn)行分析認(rèn)定。
??????? 事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,在地方政府及其有關(guān)部門、單位的積極配合下,通過實(shí)地勘察、調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關(guān)人員,核實(shí)了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因,認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出了責(zé)任處理建議,并就事故暴露出的安全方面薄弱環(huán)節(jié),提出了防范措施建議,形成了事故調(diào)查報(bào)告。
??????? 一、事故工程基本情況及事故發(fā)生經(jīng)過
??????? (一)事故工程基本情況
??????? 桐城市盛源財(cái)富廣場(chǎng)建設(shè)工程項(xiàng)目建設(shè)單位是安徽盛源集團(tuán)百貨有限公司,施工單位是安徽省龍達(dá)建設(shè)集團(tuán)建筑安裝有限公司,項(xiàng)目經(jīng)理王長(zhǎng)發(fā)(二級(jí)建造師),監(jiān)理單位是江蘇安鵬建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司,設(shè)計(jì)單位是安徽省建筑設(shè)計(jì)研究院,勘察單位是南京蘇杰巖土勘察設(shè)計(jì)有限公司,商品混凝土供應(yīng)單位是桐城市海盾建材有限公司。
??????? 該項(xiàng)目于2012年8月25日,由盛源集團(tuán)百貨有限公司與龍達(dá)建設(shè)集團(tuán)建筑安裝有限公司簽訂施工總承包合同,工程合同工期240天,同月工程開工建設(shè)。9月17日,安徽省施工圖審查有限公司出具了該項(xiàng)目的圖紙審查報(bào)告;10月25日,出具了該項(xiàng)目的《施工圖設(shè)計(jì)文件審查合格書》。2012年12月25日,桐城市住建局對(duì)該項(xiàng)目的《施工圖設(shè)計(jì)文件審查合格書》進(jìn)行了備案。12月6日,桐城市住建局簽發(fā)該項(xiàng)目規(guī)劃許可證,12月31日,桐城市住建局為該項(xiàng)目辦理了工程安全報(bào)監(jiān)手續(xù);2013年1月26日,以桐住建函字[2013]47號(hào)函件的形式作出了“盛源廣場(chǎng)局部規(guī)劃調(diào)整方案批復(fù)”,同意將北部(即B區(qū))由原來的二、三層全部調(diào)整為5層。2月6日,桐城市住建局為該項(xiàng)目核發(fā)了《建筑工程施工許可證》。該項(xiàng)目在手續(xù)不完備情況下,即開工建設(shè)。
??????? (二)事故發(fā)生經(jīng)過
??????? 2013年3月20日, 項(xiàng)目部會(huì)同建設(shè)單位、監(jiān)理單位、桐城市建筑質(zhì)量監(jiān)督站對(duì)該事故發(fā)生部位的模板及支撐架、鋼筋進(jìn)行驗(yàn)收。在沒有認(rèn)真核對(duì)、未形成文字意見的情況下,口頭達(dá)成次日澆筑混凝土的意見。3月21日7時(shí)40分,按照事故工程項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人王青海布置,泥工班長(zhǎng)金敬超帶領(lǐng)8名工人到主樓中庭5層屋面澆筑S至J軸、20至25軸屋面梁柱板;項(xiàng)目部施工員齊永杰、錢兵、張文昌與質(zhì)檢員胡孔政先后在施工現(xiàn)場(chǎng)指揮。同時(shí),安徽省龍達(dá)建設(shè)集團(tuán)建筑安裝有限公司6名泵工在屋面配合澆筑施工。18時(shí)左右,施工現(xiàn)場(chǎng)有人聽到支撐架體有異響,齊永杰陸續(xù)安排人員吃飯,準(zhǔn)備安排相關(guān)人員吃完飯去檢查。吃完飯后在沒有檢查的情況下,便安排施工人員在24軸梁附近東北向1米左右一次性傾倒約7立方米混凝土。20時(shí)30分,中庭已澆筑混凝土部位的支撐系統(tǒng)發(fā)生垮塌,正在屋面作業(yè)的部分工人隨已澆筑的鋼筋混凝土和部分坍塌的模板支架墜落。
??????? 事故共造成8人死亡、6人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失664萬元。
??????? 二、事故原因和性質(zhì)
??????? (一)直接原因
??????? 支撐系統(tǒng)失穩(wěn)破壞是造成此次事故的直接原因。
??????? (二)間接原因
??????? 1.安徽盛源集團(tuán)百貨有限公司未批先建、違法建設(shè);安全管理職責(zé)不落實(shí);多次變更工程設(shè)計(jì),增加工程量而不相應(yīng)變更工期,導(dǎo)致施工單位為搶工期盲目組織施工。安徽盛源集團(tuán)對(duì)其集團(tuán)下屬安徽盛源集團(tuán)百貨有限公司組織項(xiàng)目實(shí)施監(jiān)管不到位。
??????? 2.安徽省龍達(dá)建設(shè)集團(tuán)建筑安裝有限公司現(xiàn)場(chǎng)管理混亂,項(xiàng)目管理失控。將事故工程承包給項(xiàng)目部經(jīng)理;沒有按照要求配備足夠、合格的項(xiàng)目安全管理人員,安全員基本上不能到崗履職;項(xiàng)目部擅自將架體非法分包給個(gè)人,在沒有專項(xiàng)施工方案,也沒有對(duì)操作人員進(jìn)行詳細(xì)交底的情況下,為搶工期,安排架子工用從項(xiàng)目部經(jīng)理開設(shè)的公司租賃不合格建材進(jìn)行違規(guī)搭設(shè);現(xiàn)場(chǎng)混凝土澆筑采取梁、柱、板一起進(jìn)行澆筑,嚴(yán)重違反了安全技術(shù)規(guī)范,為事故的發(fā)生埋下了重大隱患。安徽省龍達(dá)建設(shè)集團(tuán)對(duì)下級(jí)子公司安徽省龍達(dá)建設(shè)集團(tuán)建筑安裝有限公司安全管理混亂、項(xiàng)目管理失控等行為監(jiān)管不到位。
??????? 3.江蘇安鵬建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司未認(rèn)真履行項(xiàng)目監(jiān)理職責(zé),工程監(jiān)理工作失控。在現(xiàn)場(chǎng)沒有專項(xiàng)施工方案、沒有專職安全員的情況下,對(duì)該事故發(fā)生部位的模板及支撐架、鋼筋進(jìn)行驗(yàn)收;在沒有對(duì)該部位模板、支撐等按照規(guī)定進(jìn)行檢查、驗(yàn)收情況下,口頭同意該部位混凝土澆筑施工;施工時(shí)未對(duì)事故工程實(shí)施旁站監(jiān)理,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工沒有盡到監(jiān)管職責(zé)。
??????? 4.桐城市住建局履行行業(yè)管理和安全監(jiān)管職責(zé)不力,開展“打非治違”工作流于形式,對(duì)項(xiàng)目違法違規(guī)建設(shè)等問題失察。桐城市工程質(zhì)量監(jiān)督站沒有對(duì)相關(guān)單位違規(guī)驗(yàn)收提出監(jiān)督意見,使得安全隱患沒有得到消除。
??????? 5.桐城市政府貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)方針政策、法律法規(guī)不到位,組織開展“打非治違”工作不深入,對(duì)有關(guān)職能部門安全生產(chǎn)監(jiān)管工作督促檢查不力。
??????? (三)事故性質(zhì)
??????? 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,桐城“3.21”建筑坍塌事故是建設(shè)、施工、監(jiān)理等單位違法違規(guī)建設(shè)施工,地方政府及有關(guān)部門監(jiān)管不到位而造成的一起較大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
??????? 三、事故有關(guān)人員和單位責(zé)任認(rèn)定及處理意見
??????? (一)建議依法追究刑事責(zé)任人員
??????? 1.王長(zhǎng)發(fā),安徽省龍達(dá)建設(shè)集團(tuán)建筑安裝有限公司工程項(xiàng)目經(jīng)理。沒有履行工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理第一責(zé)任人職責(zé),施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂,擅自將架體非法分包給個(gè)人;在無專項(xiàng)施工方案,也未對(duì)操作人員進(jìn)行詳細(xì)交底的情況下,為搶工期,指使架子工從自己開設(shè)的公司租賃不合格建材用于違規(guī)搭設(shè),為事故的發(fā)生埋下了重大隱患,其行為已涉嫌犯罪,建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任;同時(shí)建議由省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳依法撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書。
??????? 2.王青海,安徽省龍達(dá)建設(shè)集團(tuán)建筑安裝有限公司工程項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人。專項(xiàng)方案編制、審核、審批把關(guān)不到位,審核相關(guān)技術(shù)方案不負(fù)責(zé)任;安全技術(shù)交底不到位,在中庭部位模板支架搭設(shè)、模板輔設(shè)、鋼筋綁扎、混凝土澆注等施工過程中,只是由該項(xiàng)目的質(zhì)量檢查員進(jìn)行口頭安全技術(shù)交底,沒有書面交底記錄等資料;明知前述重大隱患未消除,仍然違反混凝土框架結(jié)構(gòu)澆筑程序組織施工,其行為已涉嫌犯罪,建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任;同時(shí)建議由省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳依法撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書。
??????? 3.齊永杰,安徽省龍達(dá)建設(shè)集團(tuán)建筑安裝有限公司工程項(xiàng)目施工員。在現(xiàn)場(chǎng)有人聽到支撐架體異響后,在未安排檢查、查明原因的情況下,違章指揮,擅自組織工人作業(yè),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,其行為已涉嫌犯罪,建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
??????? 4.劉保勝,江蘇安鵬建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司法定代表人。事故工程項(xiàng)目總監(jiān)理師,項(xiàng)目監(jiān)理第一責(zé)任人,玩忽職守,長(zhǎng)期不在現(xiàn)場(chǎng),聘任不具備監(jiān)理資質(zhì)人員擔(dān)任項(xiàng)目監(jiān)理工程師,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,其行為已涉嫌犯罪,建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任;同時(shí)建議由省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳函請(qǐng)住房城鄉(xiāng)建設(shè)部依法撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書(監(jiān)理師資質(zhì)由部發(fā)證)。
??????? 5.金敬超,安徽省龍達(dá)建設(shè)集團(tuán)建筑安裝有限公司泥工班長(zhǎng)?,F(xiàn)場(chǎng)澆筑作業(yè)時(shí),違章指揮,將混凝土集中堆放在現(xiàn)澆面上,造成局部荷載過大,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,其行為已涉嫌犯罪。鑒于其已在事故中死亡,不再追究其責(zé)任。
??????? (二)建議給予黨紀(jì)、行政處分人員
??????? 1.張良?jí)?,中共黨員,安徽省龍達(dá)建設(shè)集團(tuán)董事長(zhǎng)。對(duì)下級(jí)子公司安徽省龍達(dá)建設(shè)集團(tuán)建筑安裝有限公司安全管理混亂、項(xiàng)目管理失控負(fù)有管理責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分;建議對(duì)其處以2012年其本人年收入40%的罰款。