各區(qū)市縣、先導(dǎo)區(qū)安全生產(chǎn)委員會，市政府安委會各成員單位，各與政府簽狀企業(yè)：
??????? 　　2013年、2014年，我市相繼發(fā)生了大連長興島原油庫區(qū)一期5號罐組“9.24”較大坍塌瞞報事故、大連市甘井子區(qū)“11.15”較大道路交通事故和大連莊河市巴黎春田二期“4.6”較大起重傷害事故。2014年，市政府先后批復(fù)同意事故調(diào)查組提出的對該三起事故的調(diào)查處理意見，認定這三起事故均為責任事故。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)〔2010〕23號）關(guān)于“事故查處結(jié)案后，要及時予以公告，接受社會監(jiān)督”的要求，現(xiàn)將三起事故調(diào)查處理結(jié)果通報如下：
??????? 　　一、三起事故簡要情況
??????? 　?。ㄒ唬?013年9月24日，揚州凱瑞建設(shè)有限公司安裝分公司施工人員在長興島原油庫區(qū)一期5號罐組504號罐內(nèi)施工作業(yè)過程中作業(yè)平臺坍塌，發(fā)生較大生產(chǎn)安全事故，造成4人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失416.7萬元。
??????? 　　事故的直接原因是：
??????? 　　原油庫區(qū)一期工程5號罐組01TK-504號儲罐搭設(shè)的作業(yè)平臺在使用過程中曾受到向上的掛拽外力作用，導(dǎo)致三角架掛鉤從蝴蝶板（掛耳）中脫出后，虛插（搭）在蝴蝶板（掛耳）上呈臨近失穩(wěn)狀態(tài)，當作業(yè)人員在平臺上拾散落的工裝背件作業(yè)時，產(chǎn)生的作用力使三角架掛鉤從蝴蝶板（掛耳）完全脫出，導(dǎo)致三角架支撐的兩跨平臺坍塌，是造成此起事故的直接原因。
??????? 　　事故的間接原因是：
??????? 　　1.揚州凱瑞建設(shè)有限公司，未依法履行安全生產(chǎn)主體責任，公司沒有制定安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度；公司領(lǐng)導(dǎo)安全意識淡薄，重經(jīng)濟效益，輕視安全生產(chǎn)，對分公司安全管理、檢查不到位；未按《儲罐施工方案》搭設(shè)懸掛作業(yè)平臺，作業(yè)平臺搭設(shè)完畢后，在向罐內(nèi)罐外調(diào)運鋼板等物品時曾發(fā)生過向上掛拽作業(yè)平臺現(xiàn)象后，未對平臺進行認真檢查，使作業(yè)平臺呈臨近失穩(wěn)狀態(tài)，存在安全隱患未被及時發(fā)現(xiàn)；現(xiàn)場負責人違章指揮，安排未進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、未經(jīng)考核合格的人員上崗作業(yè)，作業(yè)前未進行安全技術(shù)交底和班前交底；現(xiàn)場安全管理人員未對現(xiàn)場實施有效的安全檢查和監(jiān)控，施工過程中，作業(yè)人員未掛安全帶。
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??????? 　　3.大連港口建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司，未嚴格按照《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》要求，向“5號罐組”項目派出專職安全監(jiān)理人員，項目部監(jiān)理人員沒有認真履行監(jiān)理職責，對施工現(xiàn)場安全管理、監(jiān)督檢查不到位。
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??????? 　?。ǘ?013年11月15日，大連順意汽車運輸有限公司遼B06293號紅巖牌重型自卸貨車（空載）沿虹雨路自東向西行駛至與逸林街交叉路口處時與沿虹雨路自西向東行駛，在虹雨路與逸林街交叉路口處左轉(zhuǎn)進入逸林街的遼B890B9號中順牌小型普通客車相撞，發(fā)生較大道路交通事故，導(dǎo)致遼B890B9號小型普通客車乘載的16人中的7人死亡，8人受傷，直接經(jīng)濟損失332萬元。
??????? 　　事故的直接原因是：
??????? 　　1.駕駛?cè)擞嗯d釗，目無法紀，違反《交通安全法》駕駛車輛超員行駛，在已發(fā)現(xiàn)對向直行大貨車的情況下，不顧全車乘客安全魯莽駕車冒頂黃燈進入路口，未避讓直行大貨車強行轉(zhuǎn)彎。
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??????? 　　事故的間接原因是：
??????? 　　1.大連順意汽車運輸有限公司，安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度不健全，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實，共有登記注冊車輛393輛中、重型載貨汽車，全部為個人出資購買掛靠在其名下經(jīng)營車輛。公司法定代表人戚磊，對公司日常安全管理混亂，管理人員不了解《國務(wù)院關(guān)于加強道路交通安全工作的意見》和省、市兩級政府職能部門關(guān)于重點車輛管理的相關(guān)要求，沒有對掛靠車輛及駕駛?cè)藛T實施有效的安全教育和管理，駕駛?cè)藛T違法行為頻繁發(fā)生，安全管理流于形式，今年以來掛靠車輛駕駛員張吉東有7起交通違法，公司沒有按照相關(guān)規(guī)定將其列為重點人員進行教育管理，日常的安全學(xué)習(xí)也流于形式，對駕駛員張吉東的安全教育試卷和學(xué)習(xí)記錄均由他人代答、代簽。
??????? 　　2.大連市旅順口區(qū)交通主管部門，行業(yè)監(jiān)管責任落實不到位,貫徹落實上級安全生產(chǎn)要求存在以會議落實會議，以文件落實文件的問題；2005年在為順意公司辦理《道路運輸經(jīng)營許可證》時沒有跟蹤其承諾在6個月內(nèi)購置車輛的承諾，為其頒發(fā)了正式《道路運輸經(jīng)營許可證》，使其登記注冊的393輛中、重型載貨汽車，全部為個人出資購買掛靠在其名下經(jīng)營的問題沒被及時發(fā)現(xiàn)和制止；對轄區(qū)內(nèi)道路運輸企業(yè)監(jiān)管不到位，沒有按照相關(guān)規(guī)定對轄區(qū)內(nèi)的重點車輛實施有效管理，使監(jiān)管工作流于形式。
??????? 　　3.旅順口區(qū)交通警察大隊，落實《全市重點單位機動車輛加強道路交通安全責任認證辦法》和《大連市道路交通安全監(jiān)管和防范工作辦法》不到位，對轄區(qū)內(nèi)的重點單位、重點車輛和駕駛?cè)藛T的管理、安全教育、監(jiān)督檢查不到位，致使“順意公司”車輛管理混亂，駕駛?cè)藛T違章駕駛等問題沒有得到有效解決，埋下安全隱患。
??????? 　　4.甘井子交通警察大隊，對轄區(qū)內(nèi)夜間道路交通秩序管控不到位，對遼B06293號重型自卸貨車超速行駛、遼B890B9號小型普通客車超員的行為未能發(fā)現(xiàn)并查處。
??????? 　　5.大連市甘井子區(qū)人民政府，在機場新區(qū)路網(wǎng)建設(shè)過程中，因2號環(huán)路（張前路至12號路路段）未能完成動遷，在原設(shè)計方案無法實施的情況下，未經(jīng)規(guī)劃部門審批，變更設(shè)計超越規(guī)劃紅線建設(shè)。變更后該路段設(shè)計寬度為22米，未按變更設(shè)計寬度建設(shè)，最窄處僅有10米，也未設(shè)置交通標志引導(dǎo)，存在安全隱患，對轄區(qū)道路交通隱患排查不徹底。
??????? 　　（三）2014年4月6日，莊河市巴黎春田二期35＃樓前塔吊頂升作業(yè)過程中倒塌，發(fā)生較大生產(chǎn)安全事故，造成2人當場死亡，1人送醫(yī)院搶救無效死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟損失365萬元。
??????? 　　事故的直接原因是：塔吊頂升作業(yè)過程中，在爬升架未安裝就位的情況下，施工人員違反操作規(guī)程，將回轉(zhuǎn)支座與標準節(jié)的連接螺栓卸掉和旋松（其中起重臂一側(cè)兩個角的4個螺栓已經(jīng)卸掉，平衡臂一側(cè)2個角的每個角都有1個螺栓的螺帽已經(jīng)卸掉，另1個螺栓的螺帽已經(jīng)旋松），由于在塔吊回轉(zhuǎn)支座與標準節(jié)螺栓沒有可靠連接并緊固的情況下，頂升作業(yè)人員違章指揮，塔吊司機違反操作規(guī)程，進行起吊和變幅操作，使原已配平的塔吊失去平衡，造成塔吊瞬間傾覆。
??????? 　　事故的間接原因是：
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??????? 　　2.大連實達建工集團有限公司，對安全生產(chǎn)工作不重視，安全管理混亂，沒有認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，公司安全生產(chǎn)管理制度不健全，未制定安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，安全生產(chǎn)檢查和安全生產(chǎn)情況報告，安全生產(chǎn)考核和獎懲等制度；對施工現(xiàn)場安全管理、監(jiān)督檢查不到位，巴黎春田二期施工項目共安裝了8臺塔吊，“4.6”事故前只按規(guī)定檢測檢驗合格了2臺塔吊，只對35＃樓塔吊未按規(guī)定檢測檢驗合格投入使用下達了《建筑工程安全隱患整改通知書》要求立即停止使用，但未采取有效措施加以制止；項目部對施工現(xiàn)場安全管理、職工安全教育培訓(xùn)不到位，塔吊操作人員違章作業(yè)，塔吊頂升作業(yè)時沒有指定專職安全生產(chǎn)管理人員到現(xiàn)場進行監(jiān)督，沒有按規(guī)定審查頂升人員操作資質(zhì)，致使無操作資質(zhì)人員進行塔吊頂升作業(yè)。
??????? 　　3.大連方圓建設(shè)監(jiān)理有限公司，不重視安全生產(chǎn)工作，項目部監(jiān)理人員未履行監(jiān)理職責，沒有認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，安全生產(chǎn)管理制度不健全，未制定安全生產(chǎn)檢查、安全生產(chǎn)情況報告、危險作業(yè)管理等制度；對巴黎春田二期項目安全管理、監(jiān)督檢查不到位，工程開工后公司總經(jīng)理和分管安全工作的副經(jīng)理從未到該項目部檢查過安全生產(chǎn)工作；項目監(jiān)理人員未履行監(jiān)理職責，巴黎春田二期施工項目有多臺塔吊未按規(guī)定檢測檢驗合格投入使用，項目部只對35＃樓塔吊未按規(guī)定檢測檢驗合格投入使用的問題下達了《監(jiān)理工程師通知書》和《工程暫停令》要求檢測合格使用，但長達1個多月時間也未采取有效措施加以制止；事故當天項目值班人員，未到施工現(xiàn)場進行監(jiān)督檢查，對塔吊頂升作業(yè)未辦理審查備案手續(xù)、未取得建筑施工起重機械拆裝資格證的人員從事塔吊頂升作業(yè)、頂升作業(yè)人員違章指揮、違章操作的行為未及時發(fā)現(xiàn)和制止。
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