一、事故概況

　　新建鐵路隧道口，位于國道上方陡崖上，在施工中，洞口邊坡突然垮塌，現場垮塌石塊總計約3000m3，最大的一塊是900m3，造成現場施工人員3人死亡、1人受傷，在國道行駛中的大客車被掩埋，車內32人中遇難。

　　二、事故原因

　　1、直接原因

　　隧道洞口邊坡巖體在長期表生地質作用下，受施工爆破動力作用，致使邊坡巖石沿原生隱蔽節(jié)理面與母巖分離，在其自身重力作用下失穩(wěn)向坡外滑出，巖體瞬間向下崩塌解體，造成事故發(fā)生。

　　2、間接原因

　　（1）勘察設計單位方面的原因

　　一是地質勘察與現場實際不符，勘察人員對高陽寨隧道進口段邊坡巖體的隱蔽節(jié)理認識不足，對橋隧相連、與國道相交的高邊坡洞口施工風險重視不夠，未采取切實有效的措施探明不穩(wěn)定巖體所處的位置和具體構造，相反卻做出了巖體“巖層產狀傾向山體，對棱體穩(wěn)定有利”的說明。綜合評價時，做出洞口邊坡穩(wěn)定的地質勘察結論。

　　二是地質勘察工作深度不夠。在分析判斷進口處圍巖組合特征和巖體完整程序時，基于國道運行近30年，該處陡崖未曾出現塌方、掉塊，邊坡基本穩(wěn)定的現象，僅采取常規(guī)的地質調繪、量測及測試手段，對裂隙勘探未進行挖探等工程措施，勘察設計也未達到規(guī)定的深度。在對控制巖體穩(wěn)定的隱蔽節(jié)理未做進一步探明的前提下，作出了隧道進口工點邊坡現狀是穩(wěn)定的判斷，將隧道施工地質定為B級，沒有把全線唯一一處橋隧相連、與國道相交的高邊坡工點列入A級重要風險予以防范。

　　三是勘察設計方案中的部分措施指導性不夠。由于未探明不穩(wěn)定巖體，所以在施工設計圖中沒有提出對隧道進口部位及其下部采取有效的工程措施，進口下部沒有設計錨索，而采取錨桿支護，對坍塌的巨石和邊坡的穩(wěn)定性沒有起到加固和防護作用。在邊坡設計中也沒有充分考慮隧道施工爆破對邊坡巖體穩(wěn)定性的影響。

　?。?）施工方面的原因

　　一是隧道進口超前地質探測工作不到位。施工單位沒有嚴格按照要求對洞口巖體邊坡展開進一步的勘察工作，且在實際工作中只采用沖擊鉆超前探測，沒有采取水平鉆探取巖芯做進一步探測分析。因此，未能發(fā)現掌子面前方的異常地質情況和隱患點，未采取有力措施予以防范和消除。

　　二是施工地質工作存在缺陷。在施工過程中，發(fā)現掌子面上方有層間夾黃泥情況，但未引起重視。對掌子面地質編錄與觀察記錄深度不夠，只作掌子面的素描圖，未作洞壁展示圖，不能描述橫切導洞的不良地質結構面及其變形情況，不符合相關要求，使得研究分析和正確判斷地質變化等缺少依據。此外，地質素描僅靠剛畢業(yè)的大學生，缺乏施工地質工作經驗，不能保證超前地質預報數據的準確性和真實性。

　　三是洞口段未嚴格按照批準的設計方案組織爆破施工。設計的小導坑斷面為4.0×4.0m（寬×高），而實際開挖斷面達到4.4×4.5m。掌子面爆破裝藥的50個炮眼，按施工設計方案，應為五段延時起爆，但在實施中只分二段起爆，違反了“小導坑出洞施工方案”的爆破參數設計規(guī)定，使得小導坑開挖同段最大起爆藥量由設計的5.1kq增加到6.4kq，導致爆破震動的負面效應增大，加劇了崩塌體與母巖的分離。同時，對導洞開挖及洞口邊坡監(jiān)控量測也不認真、不到位。

　　四是對高邊坡防護工程技術措施不到位。沒有嚴格按照施工設計圖紙的有關要求和工程措施組織施工。邊坡防護工程設計錨桿直徑為25mm，實際施工采用22mm；設計噴混凝土厚度設計為10cm，實際噴混凝土厚度最薄處只有3cm，達不到邊坡設計防護要求。同時高邊坡防護加固方案不夠合理，防護措施不完善；在進入高邊坡洞口段施工前沒有進行四方會勘；在隧道出洞前沒有對高邊坡的巖腔進行嵌補；沒有完成拱頂以上兩排錨索的張拉；高邊坡施工防護和隧道洞口施工監(jiān)控方案不落實，洞口邊坡的變形情況觀察不仔細（無專人負責連續(xù)觀察）；施工日志記錄不規(guī)范、不真實。

　　五是火工品管理混亂。爆破設計人員沒有相應的資質，火工品的領取和退庫不符合《民用爆炸物品安全管理條例》的有關規(guī)定。

　?。?）監(jiān)理單位方面的原因

　　一是部分監(jiān)理人員不具備隧道監(jiān)理資質。監(jiān)理單位將不具備隧道監(jiān)理資質人員安排到隧道及高邊坡監(jiān)理崗位上，有的監(jiān)理人員對橋隧和高邊坡施工的技術要求和施工規(guī)范中的相關規(guī)定不熟悉，甚至看不懂設計圖紙；隧道進口工區(qū)所聘用的監(jiān)理分站長只有監(jiān)理員的資質，與監(jiān)理合同書中要求監(jiān)理分站長應具備監(jiān)理工程師資格規(guī)定不相符，尤其是其應聘時提交的是偽造的監(jiān)理員證書復印件（后來通過了監(jiān)理員考試）。同時監(jiān)理單位僅安排2名監(jiān)理員承擔隧道工區(qū)監(jiān)理工作，不符合《鐵路建設工程監(jiān)理規(guī)范》的要求，且在施工關鍵時期，該工區(qū)近4個多月只有1人在現場監(jiān)理，監(jiān)理分站和總監(jiān)都未安排監(jiān)理人員進行替補，現場監(jiān)理力量嚴重不足。

　　二是對關鍵工序未做到旁站監(jiān)理?，F場監(jiān)理人員未按照相關規(guī)定對小導坑施工情況進行認真監(jiān)理和旁站。由于現場監(jiān)理人員對爆破作業(yè)等關鍵工序缺乏旁站監(jiān)理，未能有效控制高陽寨隧道小導洞開挖爆破作業(yè)的違規(guī)行為，安全和質量監(jiān)控不力。特別是在事發(fā)的前的施工中，現場監(jiān)理人員未對施工方地質編錄工作質量、地質圍巖監(jiān)控量測和最后一次爆破進行監(jiān)理。

　　三是監(jiān)理員違規(guī)行使職權。監(jiān)理員代替監(jiān)理工程師簽名和簽發(fā)指令，嚴重違反《建設工程監(jiān)理規(guī)范》的有關規(guī)定。

　　四是監(jiān)理基礎工作薄弱，履行職責不力。監(jiān)理日志記錄不全面、不規(guī)范；監(jiān)理所下達的指令和監(jiān)理日志中，缺乏對施工中存在的安全和質量問題的相關記錄；沒有督促有關單位按照設計圖要求進行四方會勘，沒有要求施工單位嚴格按照批準的洞口段施工方案組織施工；監(jiān)理站總監(jiān)、分管副總監(jiān)在對隧道監(jiān)理工作的巡檢中也未按照相關文件要求督促基層監(jiān)理人員對存在的問題予以整改。