一、事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

　?。ㄒ唬┐筇莆浒舶l(fā)電有限公司于2010年4月8日注冊登記。住所：武安市礦山鎮(zhèn)；法定代表人：張福章；注冊資本：1000萬元人民幣；公司類型：有限責(zé)任公司；主要經(jīng)營范圍是：發(fā)電廠的投資建設(shè)和電力生產(chǎn)、銷售；熱力生產(chǎn)、銷售；粉煤灰、灰渣、石膏的綜合利用。

　　2009年12月28日，國家發(fā)展和改革委員會以（發(fā)改能源〔2009〕3291號）批準(zhǔn)了大唐集團公司《關(guān)于上報邯鄲武安2×30萬千瓦煤矸石發(fā)電項目申請報告的請示》（大唐集團規(guī)〔2009〕431號），同意在河北省邯鄲武安市礦山鎮(zhèn)建設(shè)2臺30萬千瓦亞臨界一次中間再熱凝汽式發(fā)電機組，配套2臺1060噸/小時循環(huán)流化床鍋爐，預(yù)留供熱條件。項目總投資32.14億元；2010年9月26日，大唐武安發(fā)電有限公司發(fā)電項目工程開工建設(shè)。總經(jīng)理趙國慶，副總經(jīng)理李玉虎，工程部主任袁偉。2012年11月21日，1號發(fā)電機組投產(chǎn)發(fā)電；2012年12月31日，二號發(fā)電機組投產(chǎn)發(fā)電。此次發(fā)生垮塌事故，造成1人死亡的1號發(fā)電機組灰渣倉，由無錫華電電力設(shè)備有限公司設(shè)計、制造，浙江省火電建設(shè)公司安裝，湖南中天工程監(jiān)理有限公司監(jiān)理。

　?。ǘo錫華電電力設(shè)備有限公司，于2000年4月6日注冊登記。住所地：無錫市濱湖區(qū)雪浪街雪浪社區(qū)；注冊號：320211000078863；法定代表人：楊金偉；注冊資本500萬元人民幣；公司類型：有限責(zé)任公司；經(jīng)營范圍：電力設(shè)備、金屬容器、非標(biāo)金屬結(jié)構(gòu)件的制造、加工、五金加工。

　?。ㄈ┖现刑旃こ瘫O(jiān)理有限公司，于2001年9月6日注冊登記。注冊號：430100000040781（2-2）S；住所地：長沙市雨花區(qū)勞動西路471號中天大廈7樓；法人代表：羅映波；注冊資本：301萬元人民幣；公司類型：有限責(zé)任公司；經(jīng)營范圍：房屋建筑工程監(jiān)理壹級、電力工程監(jiān)理甲級。

　　（四）浙江省火電建設(shè)公司，于1982年4月6日注冊登記。注冊號：330000000007533（1/3）；住所地：杭州市慶春東路77號；法人代表：俞成立；注冊資本：2億5千萬元人民幣；經(jīng)濟性質(zhì)：國有企業(yè)；經(jīng)營方式：承包、安裝、施工、服務(wù)。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過與救援情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過。

　　2013年7月7日4時10分，大唐武安發(fā)電有限公司1號機組負(fù)荷197MW 、壓力15.52MPa、床壓8.04kPa、床溫912℃、汽溫541℃、DCS顯示渣倉料位17.11米（渣倉頂平面高20米，高料位報警值為18.5米），1號爐2號輸渣線掉閘，2號、4號冷渣機掉閘，派人就地檢查發(fā)現(xiàn)：1號爐灰渣倉整體倒塌，渣倉墜落地面向東北方向傾斜并壓住放灰操作間，造成渣倉下部放灰操作間內(nèi)一名放灰工被困。

　?。ǘ┦鹿示仍闆r。

　　事故發(fā)生后，按照事故應(yīng)急救援預(yù)案，值長劉艷衛(wèi)立即向公司值班領(lǐng)導(dǎo)副總工程師李順生報告，并下令將渣倉設(shè)備停電，停止渣倉放灰用水，隔離壓縮空氣。同時，公司值班人員宋濤立即向119和120求援，并向邯鄲市安全監(jiān)管局和河北省大唐分公司報告；4時30 分，值長劉艷衛(wèi)令1號機開始降負(fù)荷，開啟事故排渣門降床壓；6時35分，1號爐負(fù)荷50MW，主汽壓2.8MPa，主汽溫444℃，床溫556℃，1號爐手動BT；6時46分，1號機211開關(guān)與系統(tǒng)解列。

　　大唐武安發(fā)電有限公司副總經(jīng)理胡曉安、袁偉等接報后立即趕到現(xiàn)場（總經(jīng)理李志平在北京學(xué)習(xí)），了解事故情況并啟動事故應(yīng)急預(yù)案，指揮本公司搶險隊員與武安市消防、醫(yī)療救援隊伍共同開展救援。

　　邯鄲市安全監(jiān)管局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和大唐河北公司主管領(lǐng)導(dǎo)也第一時間趕到現(xiàn)場，成立救援指揮領(lǐng)導(dǎo)小組，靠前指揮。一是確定救援方案指揮現(xiàn)場救援工作；二是做好防止次生傷害發(fā)生的預(yù)防措施；三是將垮塌的灰渣倉與生產(chǎn)系統(tǒng)隔離，清除高空以及地面危險物體后，采用人力、起重設(shè)備、電焊氣焊等多種措施，清除救援通道障礙物。22時14分，被困人員救出。被困人員經(jīng)醫(yī)療人員檢查已無生命體征。

　　本次事故共造成1人死亡。

　　三、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

　　1.死亡人員：張文娟，女，25歲，邯鄲開發(fā)區(qū)燊燁物資有限公司員工，郭二莊礦人，身份證號：130481198906120988，初中文化。

　　2.事故直接經(jīng)濟損失：300萬元。

　　四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

　　(一)事故直接原因。

　　垮塌的1號爐灰渣倉構(gòu)架設(shè)計未按建設(shè)單位對灰渣倉構(gòu)架須按1.6T／M3 的要求進(jìn)行荷載計算,而是按照0.9T／M3計算（對事故后灰渣倉剩余灰渣比重進(jìn)行實測為1.474T／M3），且灰渣倉設(shè)計僅是按照恒荷載計算，未考慮動載和地震因素及安全系數(shù),導(dǎo)致灰渣倉鋼結(jié)構(gòu)承載力嚴(yán)重不足，滿足不了實際需要，致使灰渣倉鋼結(jié)構(gòu)支撐系統(tǒng)在灰渣倉料位達(dá)到17.11米時失穩(wěn)、垮塌（灰渣倉料位高料位報警值為18.5米）。

　　(二)事故間接原因。

　　1、灰渣倉鋼結(jié)構(gòu)在工廠制作中一是違反《鋼結(jié)構(gòu)工程施工規(guī)范》規(guī)定，下料、組裝的尺寸偏差小于設(shè)計和規(guī)范要求（允許偏差為±3mm）。由于現(xiàn)場無法接近A-2立柱，對相鄰的A-1柱實際測量立柱的橫截面實際為538mm×491mm,設(shè)計為540mm×495mm（見圖紙?zhí)朤HZ12-02）；二是違反《鋼結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》5.2要求。立柱焊角設(shè)計為10mm,實際為8.63mm（允許偏差為0-3.0mm），導(dǎo)致焊縫承載力下降，是造成事故發(fā)生的主要原因。

　　2、監(jiān)理單位未認(rèn)真履行《建設(shè)監(jiān)理合同》，對灰渣倉竣工圖紙進(jìn)行審查、組織設(shè)備到場檢查，及時發(fā)現(xiàn)灰渣倉設(shè)計和制造缺陷，監(jiān)理不到位，是造成事故發(fā)生的次要原因。

　　3. 建設(shè)單位對設(shè)備制造、監(jiān)理等單位監(jiān)督檢查不到位，是造成事故發(fā)生的又一原因。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)。

　　事故調(diào)查組認(rèn)定，該事故是一起因灰渣倉設(shè)計存有缺陷致使灰渣倉在運行中垮塌而造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、對事故責(zé)任人員和責(zé)任單位處理建議

　?。ㄒ唬κ鹿守?zé)任人員的處理建議。

　　1. 錢慶宏,群眾，無錫華電電力設(shè)備有限公司生產(chǎn)部長兼無錫華電電力設(shè)備有限公司大唐武安發(fā)電有限公司項目部經(jīng)理，負(fù)責(zé)無錫華電電力設(shè)備有限公司大唐武安發(fā)電有限公司項目部全面工作。對項目部管理不到位，致使公司未按建設(shè)單位要求設(shè)計、制造灰渣倉，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第38條第1項規(guī)定，建議由邯鄲市安全監(jiān)管局對其給予上一年年收入30%的處罰，計3萬元。并由無錫華電電力設(shè)備有限公司依據(jù)公司規(guī)定給予其撤職處分。

　　2.楊金偉，群眾，無錫華電電力設(shè)備有限公司總經(jīng)理，對公司管理不到位，致使公司產(chǎn)品不符合客戶要求，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由無錫華電電力設(shè)備有限公司依據(jù)公司規(guī)定給予其記過處分并按公司規(guī)定給予相應(yīng)經(jīng)濟處罰。

　　3. 郭澤友, 中共黨員，湖南中天工程監(jiān)理有限公司駐大唐武安發(fā)電有限公司項目總監(jiān)，負(fù)責(zé)湖南中天工程監(jiān)理有限公司駐大唐武安發(fā)電有限公司項目部全面工作。在對大唐武安發(fā)電有限公司發(fā)電建設(shè)項目監(jiān)理中未認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第38條第1項規(guī)定，建議由邯鄲市安全監(jiān)管局對其給予上一年年收入30%的處罰，計2萬元；參照中華人民共和國監(jiān)察部、國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》，建議由湖南中天工程監(jiān)理有限公司給予其警告處分。

　　4.吳振兵，中共黨員，大唐武安發(fā)電有限公司工程管理部副主任，負(fù)責(zé)項目建設(shè)期的設(shè)備安裝、調(diào)試工作。對設(shè)備制造、監(jiān)理等單位監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。參照中華人民共和國監(jiān)察部、國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》，建議由大唐武安發(fā)電有限公司給予其記過處分并予以相應(yīng)經(jīng)濟處罰。

　　5.王愛棟，中共黨員，大唐武安發(fā)電有限公司工程管理部鍋爐專業(yè)主管，負(fù)責(zé)項目建設(shè)期的除塵、輸渣、脫硫工作。對設(shè)備制造、監(jiān)理等單位監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。參照中華人民共和國監(jiān)察部、國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》，建議由大唐武安發(fā)電有限公司給予其警告處分并予以相應(yīng)經(jīng)濟處罰。

　　6.對大唐武安發(fā)電有限公司其他相關(guān)責(zé)任人員，建議由大唐武安發(fā)電有限公司依據(jù)公司規(guī)定給予相應(yīng)黨、政紀(jì)處分或經(jīng)濟處罰。

　?。ǘκ鹿守?zé)任單位的處理建議。

　　1.無錫華電電力設(shè)備有限公司未按建設(shè)單位要求設(shè)計、制造灰渣倉，對此次事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第37條第1項之規(guī)定，建議由邯鄲市安全監(jiān)管局對其給予其14.9萬元的處罰。

　　2. 湖南中天工程監(jiān)理有限公司駐大唐武安發(fā)電有限公司項目部大唐武安發(fā)電有限公司未認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，對此次事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。依據(jù)《河北省安全生產(chǎn)違法行為行政處罰規(guī)定》（河北省人民政府令〔2007〕第2號）第29條第2項規(guī)定，建議由邯鄲市安全監(jiān)管局對其給予3萬元的處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）相關(guān)責(zé)任單位要結(jié)合正在開展的全國安全生產(chǎn)大檢查行動，切實做好自查自糾，提升安全管理水平，徹底消除安全隱患。同時，要堅持“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”方針，深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，堅決防止類似事故的發(fā)生，切實保障人民群眾生命財產(chǎn)安全。

　?。ǘ┐筇莆浒舶l(fā)電有限公司1號爐灰渣倉重建時，灰渣倉設(shè)計、制造廠家要提供校核計算書，由大唐武安發(fā)電有限公司邀請具有資質(zhì)的單位進(jìn)行復(fù)核并組織專家進(jìn)行會檢，確保無誤；對2號爐灰渣倉鋼結(jié)構(gòu)除險加固時，要由有資質(zhì)的單位制定專門方案并組織專家論證后，對2號爐灰渣倉鋼結(jié)構(gòu)進(jìn)行分步加固處理。

　　（三）大唐河北分公司要進(jìn)一步完善電廠項目建設(shè)質(zhì)量控制體系，強化對監(jiān)理公司的監(jiān)督管理，堵塞監(jiān)管漏洞，既要對工程質(zhì)量、安全、進(jìn)度進(jìn)行監(jiān)理，也要對設(shè)備設(shè)計、制造進(jìn)行監(jiān)理，防止類似事故發(fā)生。