常州中鋼建筑安裝工程有限公司“3·9”一般坍塌事故調(diào)查報(bào)告
2018年3月9日,位于常州經(jīng)開區(qū)的常州中發(fā)煉鐵有限公司原球團(tuán)區(qū)內(nèi),施工單位常州中鋼建筑安裝工程有限公司在組織預(yù)配料室北外墻砌筑作業(yè)時(shí),腳手架突然局部坍塌,導(dǎo)致1人死亡。
事故發(fā)生后,根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院第493號(hào)令)等有關(guān)規(guī)定和武進(jìn)區(qū)人民政府(武政復(fù)〔2007〕82號(hào))文件的要求,武進(jìn)區(qū)安監(jiān)局會(huì)同經(jīng)開區(qū)紀(jì)工委、市公安局經(jīng)開區(qū)分局、區(qū)總工會(huì)等有關(guān)部門依法組成事故調(diào)查組(具體名單附后),對事故進(jìn)行全面調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證,查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、基本情況
(一)事故單位概況
1、施工單位:常州中鋼建筑安裝工程有限公司(以下簡稱:中鋼公司),成立于2003年12月2日,注冊地址:常州市新北區(qū)奔牛鎮(zhèn)南壩村,類型:有限責(zé)任公司,法定代表人:何國民,項(xiàng)目經(jīng)理(主要負(fù)責(zé)人):趙忠,注冊資本:2000萬元,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91320411755874646U,經(jīng)營范圍:房屋建筑工程、建筑裝潢工程、道路基礎(chǔ)工程、公路(道路)工程、市政工程施工,鋼結(jié)構(gòu)管道安裝等。該公司具有建筑工程、市政公共工程施工總承包貳級(jí)資質(zhì),鋼結(jié)構(gòu)工程、消防設(shè)施工程施工專業(yè)分包貳級(jí)資質(zhì)。
2、監(jiān)理單位:中冶北方(大連)工程技術(shù)有限公司(以下簡稱:中冶大連公司),法定代表人:董濤,注冊地址:中國(遼寧)自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)大連經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)金窯路387-1號(hào)1層,注冊資本:人民幣壹億元整,成立日期:2011年8月15日,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91210213576097888D,經(jīng)營范圍:采礦、選礦、燒結(jié)、球團(tuán)等冶金及黃金、有色行業(yè)、建筑行業(yè)、建材行業(yè)、市政行業(yè)、環(huán)境評價(jià)及污染防治、智能建筑、工程造價(jià)、工程咨詢的設(shè)計(jì)以及設(shè)備配套、工程監(jiān)理、工程總承包等,該公司具有房屋建筑工程監(jiān)理、冶煉工程監(jiān)理、礦山工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)。
3、發(fā)包單位:常州華堂建筑安裝有限公司(以下簡稱:華堂公司),法定代表人:任小波,注冊地址:常州市新北區(qū)河海西路190號(hào),注冊資本:5000萬元,成立日期:2017年3月7日,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91320411MA1NHB0N0E,經(jīng)營范圍:土建工程、管道安裝工程、機(jī)械設(shè)備安裝工程、房屋建筑工程、室內(nèi)外裝飾工程、市政道路工程、鋼結(jié)構(gòu)工程的設(shè)計(jì)施工,工程造價(jià)咨詢,工程監(jiān)理,機(jī)械設(shè)備及金屬材料的銷售等。該公司受常州中發(fā)煉鐵有限公司的委托,代理環(huán)保技術(shù)改造項(xiàng)目(一期料場)預(yù)配料室土建、鋼結(jié)構(gòu)工程。
(二)事故工程項(xiàng)目概況
2017年,常州經(jīng)開區(qū)經(jīng)發(fā)局、國土分局、規(guī)劃分局、建設(shè)局、環(huán)保分局、消防大隊(duì)以及武進(jìn)區(qū)公共資源交易中心,針對“中天鋼鐵環(huán)保技術(shù)改造項(xiàng)目”這一重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行了審批流轉(zhuǎn),于2017年5月8日辦理了全部審批流轉(zhuǎn)手續(xù)。該項(xiàng)目總投資111817萬元,項(xiàng)目用地108畝,新建一臺(tái)500m3燒結(jié)機(jī)系統(tǒng)及其配套的燒結(jié)煙氣凈化脫硫系統(tǒng),余熱回收系統(tǒng)和原料貯運(yùn)設(shè)施等輔助設(shè)施。
事故工程為上述重點(diǎn)項(xiàng)目中的一部分,工程名稱為:環(huán)保技術(shù)改造項(xiàng)目(一期料場)預(yù)配料室土建、鋼結(jié)構(gòu)工程,投產(chǎn)后使用單位為常州中發(fā)煉鐵有限公司,代理建設(shè)單位:華堂公司,承包施工單位:中鋼公司,總項(xiàng)目監(jiān)理單位:中冶大連公司。該工程合同估價(jià):玖佰伍拾萬元,合同開工日期:2017年8月20日,合同竣工日期:2017年12月30日。至事故發(fā)生時(shí),土建施工基本完成,鋼結(jié)構(gòu)未完成主體的吊裝施工。
(三)事故腳手架概況
腳手架搭設(shè)在預(yù)配料室土建項(xiàng)目部位,外墻四周采用32m高落地雙排鋼管扣件式腳手架(西墻架體局部座落在相鄰建筑屋面上),腳手架立桿橫距1.05 m、立桿縱距1.6-1.8m、水平桿步距1.8 m,架體內(nèi)立桿距外墻300mm,腳手架立桿下墊通長木板,支承在混凝土地面上,腳手架外側(cè)設(shè)防護(hù)欄桿、剪刀撐、密目安全網(wǎng),架體作業(yè)層滿鋪竹笆腳手板。該腳手架由中鋼公司架子班組根據(jù)施工進(jìn)度搭設(shè)。
二、事故發(fā)生簡要經(jīng)過及事故應(yīng)急救援和善后處理情況
(一)事故發(fā)生簡要經(jīng)過
2018年3月9日,中鋼公司瓦工班組現(xiàn)場負(fù)責(zé)人方用華帶領(lǐng)瓦工班組員工對預(yù)配料室在北立面,對墻體進(jìn)行砌筑。13時(shí)50分左右,瓦工班組有5名工人在北立面腳手架上進(jìn)行墻體砌筑,突然腳手架失穩(wěn)坍塌,輔助工王付元正在腳手架外側(cè)的堆料平臺(tái)上取料,隨腳手架一同墜落地面受傷,2名工人吊住腳手架鋼管,2名工人及時(shí)跳入建筑內(nèi),4人均未受傷。
(二)事故應(yīng)急救援和善后處理
事故發(fā)生后,現(xiàn)場施工人員立即組織應(yīng)急救援,傷者經(jīng)公司急救車迅速送至常州七院搶救無效死亡。
接到事故報(bào)告后,區(qū)安監(jiān)局、市公安局經(jīng)開區(qū)分局、經(jīng)開區(qū)建設(shè)局、區(qū)安監(jiān)局經(jīng)開區(qū)分局等有關(guān)部門先后派員趕赴事故現(xiàn)場,對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘查和應(yīng)急處置,要求中鋼公司全力做好事故的善后處理工作。2018年3月12日,中鋼公司與死者家屬就善后賠償事宜達(dá)成一致意見,善后工作得到妥善處理,維護(hù)了社會(huì)穩(wěn)定。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
1、死者簡況
王付元,男,漢族,58歲,瓦工輔助工,河南省漯河市人。
2、直接經(jīng)濟(jì)損失:約75萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
1、人的不安全行為:瓦工輔助工王付元未佩戴安全帶站在腳手架外側(cè)的堆取料平臺(tái)上作業(yè)。
2、物的不安全狀態(tài):預(yù)配料室北立面西側(cè)落地鋼管腳手架在部分連墻件缺失的情況下,腳手架作業(yè)面堆放的磚過于集中,當(dāng)荷載超過腳手架承受的最大荷載后,引起立桿失穩(wěn)、局部變形加大,造成腳手架局部垮塌。
王付元的不安全行為和預(yù)配料室北立面腳手架超載的不安全狀態(tài)是事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
1、中鋼公司瓦工班組現(xiàn)場負(fù)責(zé)人方用華安全意識(shí)淡薄,在項(xiàng)目部指出預(yù)配料室北立面腳手架堆磚過多的事故隱患后,未立即消除隱患,盲目組織班組工人進(jìn)行砌筑作業(yè)。
2、中鋼公司項(xiàng)目部施工員王慶堯勞動(dòng)組織不合理,在腳手架未報(bào)監(jiān)驗(yàn)收的情況下,盲目安排瓦工班組使用腳手架進(jìn)行預(yù)配料室北立面砌墻作業(yè)。
3、中鋼公司瓦工班組長許春石對班組安全管理不到位,未督促員工佩戴安全帶,未對班組新員工王付元等人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底。
4、中鋼公司項(xiàng)目經(jīng)理趙忠未切實(shí)履行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé),未認(rèn)真檢查工程項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作,未制定安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃,安全教育培訓(xùn)工作不到位。
5、中鋼公司安全生產(chǎn)管理不到位,對新員工的三級(jí)安全教育培訓(xùn)工作開展不到位,未制定事故隱患排查治理制度,未及時(shí)消除施工現(xiàn)場存在的事故隱患。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,中鋼公司在組織施工過程中發(fā)生的“3·9”一般坍塌事故是一起建筑生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議
1、瓦工輔助工王付元未佩戴安全帶冒險(xiǎn)站在腳手架外側(cè)堆取料平臺(tái)上作業(yè),在腳手架坍塌時(shí)無法避險(xiǎn),造成嚴(yán)重后果,對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,建議不再追究其責(zé)任。
2、中鋼公司瓦工班組現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人方用華安全意識(shí)淡薄,在項(xiàng)目部指出預(yù)配料室北立面腳手架堆磚過多的事故隱患后,未立即消除隱患,仍然組織進(jìn)行班組工人進(jìn)行砌筑作業(yè),對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)立案偵查,依法追究其刑事責(zé)任。
3、中鋼公司項(xiàng)目部施工員王慶堯勞動(dòng)組織不合理,在腳手架未報(bào)監(jiān)驗(yàn)收的情況下,盲目安排瓦工班組使用腳手架進(jìn)行預(yù)配料室北立面砌墻作業(yè),對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)立案偵查,依法追究其刑事責(zé)任。
4、中鋼公司瓦工班組長許春石安全管理不到位,未督促班組員工佩戴安全帶,未對班組新員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議中鋼公司按照公司規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。
5、中鋼公司項(xiàng)目經(jīng)理趙忠未認(rèn)真履行工程項(xiàng)目的安全生產(chǎn)管理職責(zé),對項(xiàng)目部管理不到位,未制定安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃,安全教育培訓(xùn)工作不到位,對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議常州市武進(jìn)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對趙忠個(gè)人實(shí)施行政處罰。
6、中鋼公司安全生產(chǎn)管理不到位,對新員工的三級(jí)安全教育培訓(xùn)工作開展不到位,未制定事故隱患排查治理制度,未及時(shí)消除施工現(xiàn)場存在的事故隱患,對該起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議常州市武進(jìn)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對中鋼公司實(shí)施行政處罰。
六、事故防范和整改措施
這起事故教訓(xùn)十分深刻,相關(guān)單位要引起高度重視,舉一反三,吸取教訓(xùn),防微杜漸,杜絕類似事故的發(fā)生。
1、中鋼公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),舉一反三,防微杜漸,要層層落實(shí)責(zé)任。一是要進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程;二是加強(qiáng)對員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),保證員工具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),并掌握本崗位的安全操作技能,經(jīng)考核合格方可上崗作業(yè);三是加強(qiáng)對生產(chǎn)現(xiàn)場的事故隱患排查治理工作,應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改發(fā)現(xiàn)的隱患;四是要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理,杜絕員工的“三違”現(xiàn)象,確保施工安全。
2、中冶大連公司作為監(jiān)理單位要進(jìn)一步加強(qiáng)對施工現(xiàn)場的安全監(jiān)管,督促施工單位嚴(yán)格按照施工方案組織施工,督促施工單位認(rèn)真做好事故隱患排查治理工作,督促施工單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,有效防范施工過程中事故的發(fā)生。
3、華堂公司作為發(fā)包單位,要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對施工單位的安全生產(chǎn)工作加強(qiáng)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,定期進(jìn)行安全檢查,發(fā)現(xiàn)安全問題的,應(yīng)及時(shí)督促整改,確保生產(chǎn)安全。
4、經(jīng)開區(qū)建設(shè)局要高度重視建筑施工安全生產(chǎn)工作,堅(jiān)持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則,加強(qiáng)對中天鋼鐵集團(tuán)公司內(nèi)在建建設(shè)工程的監(jiān)管,尤其要督促事故工程參建各單位嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任,加強(qiáng)現(xiàn)場施工的安全監(jiān)管,有效落實(shí)各類安全防范措施,確保工程的安全施工。
5、經(jīng)開區(qū)管委會(huì)及其有關(guān)職能部門要高度重視安全生產(chǎn)工作,舉一反三,不僅要加強(qiáng)對受監(jiān)工程的監(jiān)管,同時(shí)要對轄區(qū)內(nèi)所有在建工程進(jìn)行全面排查,對發(fā)現(xiàn)的問題和隱患要閉環(huán)管理,督促建設(shè)相關(guān)單位落實(shí)好安全生產(chǎn)管理責(zé)任并做好隱患排查治理、現(xiàn)場安全管理等基礎(chǔ)工作,切實(shí)防止類似事故的發(fā)生。