2016年12月28日9時(shí)50分左右，江蘇比斯特建設(shè)有限公司在湖濱新區(qū)曉店鎮(zhèn)學(xué)成路與三峰路交叉路口附近頂管施工過程中，發(fā)生一起機(jī)械傷害事故。該事故致一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約90萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，根據(jù)宿遷市人民政府授權(quán)，市安監(jiān)局牽頭，會(huì)同市監(jiān)察局、公安局、住建局、總工會(huì)、湖濱新區(qū)管委會(huì)組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市人民檢察院派員參加，依法對(duì)該起事故進(jìn)行了調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

江蘇比斯特建設(shè)有限公司，即原宿遷市比斯特頂管工程有限公司，2016年12月23日變更營業(yè)執(zhí)照，現(xiàn)注冊(cè)住所：宿遷市洪澤湖路88號(hào)皇冠國際公寓1幢302室，法定代表人：丁昶，注冊(cè)資本1088萬元整，類型：有限責(zé)任公司，經(jīng)營范圍：“管道無開挖工程，市政配套工程施工。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）”，資質(zhì)類別及等級(jí)：市政公用工程施工總承包叁級(jí)。公司實(shí)際負(fù)責(zé)人：閆玲。

（二）工程相關(guān)情況

2016年11月16日20時(shí)13分，國網(wǎng)江蘇省電力公司宿遷供電公司發(fā)現(xiàn)湖濱新區(qū)曉店鎮(zhèn)10KV121井架線三峰路過路電纜發(fā)生接地故障。11月17日下午，供電公司配電運(yùn)檢室的運(yùn)維人員夏泰寶帶著搶修單位江蘇志誠送變電工程有限公司的檢修部負(fù)責(zé)人吳東到現(xiàn)場勘察、協(xié)商維修方案。初步提出了從10KV121井架線068號(hào)桿到069號(hào)桿過路頂管施工和從068號(hào)桿到069南-1號(hào)桿過路頂管施工兩種維修施工方案。因需要綜合考慮相關(guān)因素，事故發(fā)生前，供電公司未形成最終維修方案。

2016年12月初，閆玲從吳東處得知學(xué)成路與三峰路交叉路口附近可能需要過路頂管施工的信息。12月12日，在供電公司未形成最終維修方案的情況下，根據(jù)對(duì)現(xiàn)場情況的判斷，閆玲安排公司帶班工人方大勝帶人進(jìn)行從10KV121井架線068號(hào)桿到069號(hào)桿過路頂管施工。2016年12月15日、16日，方大勝帶人完成了從10KV121井架線069號(hào)桿（入土點(diǎn)）向068號(hào)桿（出土點(diǎn)）過路頂管施工工程的頂管出土部分，12月17日至26日該工地一直停止施工，工人將鉆機(jī)（制造單位：深圳市鉆通工程機(jī)械股份有限公司，型號(hào)：ZT-40B型非開挖鋪管鉆機(jī)）運(yùn)離施工現(xiàn)場。12月27日下午，方大勝帶人再次將鉆機(jī)運(yùn)到68#桿處，準(zhǔn)備完成后續(xù)的施工任務(wù)。按計(jì)劃，施工人員還將依次進(jìn)行Φ300mm、Φ400mm、Φ500mm、Φ600mm擴(kuò)孔鉆頭四次擴(kuò)孔，2根Φ200mm管道的回拉鋪管施工。

本次事故發(fā)生在用Φ300mm擴(kuò)孔鉆頭進(jìn)行擴(kuò)孔的過程中。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2016年12月28日7時(shí)3分左右，江蘇比斯特建設(shè)有限公司帶班工人方大勝及作業(yè)人員沈繼軍、晁祥文、周西權(quán)、邱沭文到達(dá)學(xué)成路與三峰路交叉路口西南角，進(jìn)行施工前準(zhǔn)備。完成準(zhǔn)備工作后，方大勝在入土點(diǎn)處負(fù)責(zé)操作鉆機(jī)，晁祥文和周西權(quán)在鉆機(jī)處負(fù)責(zé)接卸下的鉆桿，沈繼軍和邱沭文到出土點(diǎn)處負(fù)責(zé)續(xù)接鉆桿。鉆桿長約3米，一端螺紋一端螺母，續(xù)接鉆桿時(shí)，邱沭文站在前面（相對(duì)靠近鉆機(jī)）負(fù)責(zé)把鉆桿螺母端和螺絲端對(duì)正，沈繼軍在后面捧著鉆桿螺絲端進(jìn)行協(xié)助。拉鉆桿過程中，卸鉆桿與續(xù)接鉆桿交替進(jìn)行。拉出一根鉆桿后，入土點(diǎn)操控鉆機(jī)讓地下鉆桿停止旋轉(zhuǎn)，通過動(dòng)力頭反轉(zhuǎn)卸掉拉出的鉆桿，同時(shí)出土點(diǎn)一側(cè)抬起鉆桿準(zhǔn)備續(xù)接；當(dāng)操控鉆機(jī)再給進(jìn)動(dòng)力頭時(shí)，地下鉆桿開始旋轉(zhuǎn)，出土點(diǎn)一側(cè)通過把上下鉆桿螺母端和螺絲端接頭對(duì)正，利用地下鉆桿的旋轉(zhuǎn)擰上鉆桿。

至9時(shí)50分左右，沈繼軍和邱沭文在續(xù)接第四根鉆桿時(shí)，沈繼軍突然提醒邱沭文注意，邱沭文回頭看到沈繼軍的長大褂被纏到鉆桿上、人被絞起隨著鉆桿轉(zhuǎn)動(dòng)。

（二）救援及現(xiàn)場處置情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員把沈繼軍從鉆桿上救下來，撥打了120救護(hù)電話，醫(yī)護(hù)人員到場進(jìn)行檢查后確認(rèn)沈繼軍已經(jīng)死亡。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

1、在有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備旁作業(yè)穿過肥大服裝。施工過程中，連接在鉆機(jī)上的地下鉆管處于旋轉(zhuǎn)狀態(tài)，從業(yè)人員邱沭文穿著長大褂從事續(xù)接鉆桿作業(yè)，衣服被絞到發(fā)生事故，是事故發(fā)生的直接原因之一。

2、開動(dòng)、關(guān)停機(jī)器時(shí)未給信號(hào)。施工過程中，作業(yè)環(huán)節(jié)密切相關(guān)的兩處作業(yè)區(qū)域間隔著三峰路，未采用對(duì)講機(jī)等設(shè)備進(jìn)行實(shí)時(shí)溝通，是事故發(fā)生的直接原因之一。

（二）事故間接原因

1、沒有安全操作規(guī)程。江蘇比斯特建設(shè)有限公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程不健全，未制定鉆機(jī)使用崗位安全操作規(guī)程。

2、教育培訓(xùn)不夠。江蘇比斯特建設(shè)有限公司，未有效組織對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，作業(yè)人員進(jìn)入新的施工現(xiàn)場前，未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、考核。

3、對(duì)現(xiàn)場工作缺乏檢查。江蘇比斯特建設(shè)有限公司事故隱患排查治理不到位，未能采取有效技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江蘇比斯特建設(shè)有限公司“12?28”機(jī)械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任單位和人員的處理建議

1、江蘇比斯特建設(shè)有限公司，本次事故中施工單位，安全生產(chǎn)管理不到位，未有效組織對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未向從業(yè)人員告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施；未有效采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；在施工項(xiàng)目尚未確定最終方案情況下，未經(jīng)批準(zhǔn)擅自挖掘城市道路，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反了《城市道路管理?xiàng)l例》（國務(wù)院198號(hào)令）第二十七條第（一）項(xiàng)、第三十條、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由宿遷市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)其處以罰款的行政處罰。

2、沈繼軍，江蘇比斯特建設(shè)有限公司從業(yè)人員，本次事故死者，未正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議不追究其責(zé)任。

3、閆玲，江蘇比斯特建設(shè)有限公司實(shí)際負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)管理不到位，未認(rèn)真組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未有效組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未對(duì)施工現(xiàn)場從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，作業(yè)人員進(jìn)入新的施工現(xiàn)場前，未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、考核；未有效督促、檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（二）項(xiàng)、第（三）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由宿遷市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)其處以罰款的行政處罰。

五、事故防范和整改措施

此次事故暴露出施工單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不扎實(shí)，從業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)等問題。針對(duì)此次事故提出如下整改措施：

（一）江蘇比斯特建設(shè)有限公司要完善公司安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，建立健全事故隱患排查治理制度，進(jìn)一步完善技術(shù)、管理措施，明確專門人員負(fù)責(zé)現(xiàn)場安全管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，防止事故發(fā)生。

（二）江蘇比斯特建設(shè)有限公司要切實(shí)加強(qiáng)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，提高從業(yè)人員的安全意識(shí)和事故防范能力，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)章制度，杜絕違反安全操作規(guī)程現(xiàn)象的發(fā)生。