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鹽城市城南新區(qū)江蘇夏陽(yáng)電氣有限公司“12.4”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

2017年12月4日10時(shí)40分左右,位于市城南新區(qū)鹽瀆路與文港路交界處北側(cè)200米左右江蘇夏陽(yáng)電氣有限公司在施工過(guò)程中發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約108萬(wàn)元。

事故發(fā)生后,根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))和《鹽城市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》(鹽政規(guī)發(fā)〔2014〕8號(hào))相關(guān)規(guī)定要求,市政府委托市安監(jiān)局會(huì)同市監(jiān)委,市公安局、總工會(huì)、城建局等部門(mén)和單位組成事故調(diào)查組對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查。同時(shí),事故調(diào)查組邀請(qǐng)市檢察院派員,并聘請(qǐng)建筑行業(yè)專(zhuān)家參加事故調(diào)查。事故調(diào)查組通過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)取證分析、查閱相關(guān)資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)當(dāng)事人并根據(jù)專(zhuān)家論證意見(jiàn),現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任,提出了對(duì)相關(guān)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議,同時(shí)提出了事故防范和整改措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、事故發(fā)生單位概況及有關(guān)情況

(一)事故發(fā)生相關(guān)單位概況

1.建設(shè)單位:恒大地產(chǎn)集團(tuán)鹽城城南置業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)恒大地產(chǎn)公司)。該公司成立于2016年1月27日,位于鹽城市城南新區(qū)新河街道三墩社區(qū)新園路111號(hào)1幢101室,法定代表人王艷杰,注冊(cè)資本62000萬(wàn)元人民幣,主要經(jīng)營(yíng)范圍為房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)、室內(nèi)裝修,制冷空調(diào)設(shè)備安裝,園藝工程施工,商品房銷(xiāo)售、出租服務(wù)。

2.施工單位:江蘇夏陽(yáng)電氣有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)夏陽(yáng)電氣公司)。該公司成立于2005年5月16日,位于鹽城市建軍東路102號(hào)梅苑新村4號(hào)商辦樓幢1101-1104室,法定代表人路軍基,注冊(cè)資本5080萬(wàn)元整,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:9132090277466066X2,經(jīng)營(yíng)范圍為承裝(修、試)電力設(shè)施業(yè)務(wù)(承裝類(lèi)四級(jí)、承修類(lèi)四級(jí)、承試類(lèi)四級(jí));輸變電工程專(zhuān)業(yè)承包;光伏工程施工;通信線路、通信管道工程施工;電力設(shè)備開(kāi)發(fā)、銷(xiāo)售;建筑勞務(wù)分包;電力工程、城市及道路照明工程、特種作業(yè)工程、建筑裝修裝飾工程、建筑幕墻工程施工。

3.定向鉆(頂管)施工承包人:吳杰榮,男,44歲,住亭湖區(qū)龍橋村八組22號(hào),公民身份號(hào)碼:320924197307024856。

(二)工程基本情況

1.工程概況。鹽城恒大聚亨景園02地塊外部線路工程,是鹽城恒大帝景項(xiàng)目首期永久供電接入工程,由110KV紫薇變不同母線新出2回10KV線路至H1、H2前置環(huán)網(wǎng)柜,由110KV文開(kāi)變新出1回10KV線路至H3前置環(huán)網(wǎng)柜,含上述范圍內(nèi)的環(huán)網(wǎng)柜、分支箱、電力排管及電纜(甲供)、頂管、設(shè)備基礎(chǔ)、電纜溝蓋板、電纜支架、防火封堵等設(shè)備材料的供貨、安裝、調(diào)試、接線、驗(yàn)收合格并送電。

2.許可手續(xù)辦理情況。2017年6月19日,恒大地產(chǎn)公司向鹽城市規(guī)劃局申請(qǐng)取得《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》(建字第320901201750190)。2017年11月29日恒大地產(chǎn)公司分別向鹽城市城建局和鹽城市城南新區(qū)建設(shè)二局申請(qǐng)取得《鹽城市城市道路挖掘許可證》、《城南新區(qū)城市道路挖掘許可證》,申請(qǐng)挖掘地點(diǎn)分別位于:開(kāi)發(fā)大道西側(cè)、新都路至聚亨路人行道;新都路北(郵政局東)、新都路與文港路西、文港路與鹽瀆路。

3.工程發(fā)包及施工情況。2017年9月,恒大地產(chǎn)公司根據(jù)供電部門(mén)規(guī)定施工單位名錄庫(kù),組織相關(guān)單位參加鹽城恒大帝景項(xiàng)目首期永久供電接入工程邀標(biāo),經(jīng)過(guò)綜合比價(jià)、談判后,確認(rèn)由夏陽(yáng)電氣公司中標(biāo)該工程,合同總價(jià)3581043.97元,但截至事發(fā)當(dāng)日雙方未簽訂正式施工合同。2017年11月初,夏陽(yáng)電氣公司將該工程定向鉆(頂管)施工分包給吳杰榮組織施工,雙方口頭約定工程單價(jià)為105元/米,總造價(jià)以實(shí)際工程量結(jié)算,未簽訂書(shū)面分包合同。

2017年11月28日,吳杰榮組織設(shè)備進(jìn)場(chǎng),2017年12月1日,正式開(kāi)始頂管施工,隨后因未設(shè)置圍擋、道路污染等問(wèn)題被城南新區(qū)房屋征收與城市管理局文港路中隊(duì)責(zé)令停工。經(jīng)整改,吳杰榮安排施工人員于2017年12月4日恢復(fù)施工。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況

2017年12月4日下午,鉆孔作業(yè)人員在完成鉆孔導(dǎo)向定位作業(yè)后,進(jìn)行首次回?cái)U(kuò)作業(yè)。吳錦東一人在鉆桿出口外完成鉆頭更換,用對(duì)講機(jī)通知鉆機(jī)作業(yè)人員姜金龍進(jìn)行回?cái)U(kuò),其獨(dú)自在出口處進(jìn)行鉆桿對(duì)接安裝作業(yè),在鉆頭回?cái)U(kuò)作業(yè)60米左右時(shí),吳錦東衣服不慎被鉆桿纏繞,鉆機(jī)操作人員因距離較遠(yuǎn),且中間存在作業(yè)圍欄遮擋,未能及時(shí)察覺(jué),致使吳錦東被自身衣物絞擠、并碰撞鉆桿金屬支架而導(dǎo)致當(dāng)場(chǎng)死亡。事故發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)人員撥打110報(bào)警電話和120急救電話,隨后吳錦東尸體被送往殯儀館。

(二)善后處理情況

接到事故報(bào)告后,城南新區(qū)管委會(huì)、新河街道辦事處、市公安局城南分局新河派出所組織開(kāi)展善后處理工作,穩(wěn)控死者家屬情緒。2017年12月6日,吳杰榮與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議,善后處理工作結(jié)束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

(一)死亡人員基本情況

事故共造成1人死亡。吳錦東,男,62歲,公民身份號(hào)碼:320924195501034813,住址:鹽城市射陽(yáng)縣興橋鎮(zhèn)萬(wàn)隆村七組46號(hào),施工作業(yè)人員。

(二)直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約108萬(wàn)元(其中,人身傷亡后支出的費(fèi)用約88萬(wàn)元,事故罰款暫按最低限20萬(wàn)元計(jì)算)。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

作業(yè)人員吳錦東作業(yè)過(guò)程中,違反《水平定向鉆機(jī)安全操作規(guī)程》(GB20904-2007)6.1條“鉆桿旋轉(zhuǎn)時(shí),任何人員不應(yīng)接觸鉆桿”的規(guī)定,身體接觸旋轉(zhuǎn)中的鉆桿,衣服被旋轉(zhuǎn)的鉆桿纏繞,未能及時(shí)擺脫,致使身體碰撞鉆桿金屬支架,并受擠壓導(dǎo)致死亡。

(二)間接原因

1.夏陽(yáng)電氣公司安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí),違規(guī)發(fā)包,施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。將頂管施工作業(yè)發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人,對(duì)頂管施工作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底流于形式;定向鉆(頂管)施工隊(duì)作業(yè)過(guò)程中缺少必要的作業(yè)監(jiān)護(hù)措施,未落實(shí)專(zhuān)人對(duì)施工作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù),安全檢查及隱患排查整治不力,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正施工人員違規(guī)作業(yè)行為,是這起事故發(fā)生的主要原因。

2.恒大地產(chǎn)公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位。未與施工單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議,明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé),未明確專(zhuān)人開(kāi)展安全巡查,未正常開(kāi)展施工安全管理,對(duì)夏陽(yáng)電氣公司施工行為失察,是這起事故發(fā)生的次要原因。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、相關(guān)部門(mén)監(jiān)管情況

經(jīng)查,目前我市對(duì)房地產(chǎn)項(xiàng)目永久供電接入工程的行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)未予明確,城南新區(qū)管委會(huì)也未對(duì)鹽城恒大聚亨景園02地塊外部線路工程實(shí)施安全監(jiān)管。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

(一)相關(guān)人員責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.吳錦東,男,施工作業(yè)人員。安全意識(shí)淡薄,違規(guī)作業(yè),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其在事故中死亡,免于追究責(zé)任。

2.吳杰榮,男,定向鉆施工承包人。違規(guī)承攬頂管施工作業(yè)項(xiàng)目,未落實(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)專(zhuān)人監(jiān)護(hù),施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施不到位,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)違章作業(yè)行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。因涉嫌構(gòu)成犯罪,建議移交公安機(jī)關(guān)處理。

3.路軍基,男,夏陽(yáng)電氣公司法定代表人、總經(jīng)理。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,對(duì)鹽城恒大聚亨景園02地塊外部線路工程項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作督查指導(dǎo)不到位,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由鹽城市安監(jiān)局依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

4.韋春標(biāo),男,夏陽(yáng)電氣公司恒大聚亨景園02地塊外部線路工程項(xiàng)目部安全員,負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理。對(duì)施工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底流于形式,安全檢查及隱患排查整治不力,對(duì)定向鉆施工人員未經(jīng)安全培訓(xùn)合格上崗作業(yè)、擅自施工,違章作業(yè)行為失察,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任。建議由鹽城市安監(jiān)局依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰,由鹽城市城建局提請(qǐng)發(fā)證機(jī)關(guān)暫扣其安全生產(chǎn)考核合格證。

5.沈繼國(guó),男,恒大地產(chǎn)公司工程部經(jīng)理,負(fù)責(zé)施工合同的全面履行和項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理工作。未嚴(yán)格執(zhí)行施工備案合同,未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)單位進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位,安全檢查及隱患排查整治不力,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任。建議由鹽城市安監(jiān)局依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

(二)相關(guān)單位責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.夏陽(yáng)電氣公司。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí),施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。未與定向轉(zhuǎn)分包單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議,明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé),對(duì)分包單位施工人員安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底流于形式;安全檢查及隱患排查整治不力,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違反操作規(guī)程作業(yè)行為,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由鹽城市安監(jiān)局依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

2.恒大地產(chǎn)公司。安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理工作不到位,未與施工單位簽訂施工合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議,未明確專(zhuān)人開(kāi)展安全巡查,未正常開(kāi)展施工安全管理,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議由鹽城市安監(jiān)局依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

七、事故防范和整改措施

1.夏陽(yáng)電氣公司要深刻吸取這起事故的教訓(xùn),強(qiáng)化安全生產(chǎn)紅線意識(shí)和底線思維,嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,加強(qiáng)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)安全管理。要細(xì)化崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制度,認(rèn)真執(zhí)行施工管理各項(xiàng)制度規(guī)定。要加強(qiáng)對(duì)進(jìn)場(chǎng)施工作業(yè)人員管理,認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)培訓(xùn)和安全技術(shù)交底制度,強(qiáng)化對(duì)施工作業(yè)人員的崗前培訓(xùn)。要切實(shí)加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全檢查,堅(jiān)決糾正違反勞動(dòng)紀(jì)律、違章指揮、違規(guī)作業(yè)行為,杜絕類(lèi)似事故發(fā)生。

2.恒大地產(chǎn)公司要深刻吸取這起事故的教訓(xùn),健全項(xiàng)目建設(shè)安全管理組織架構(gòu),完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度,強(qiáng)化項(xiàng)目安全管理。要切實(shí)規(guī)范項(xiàng)目發(fā)包,依法與施工承包單位簽訂施工合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議,加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目施工單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理,組織對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全隱患進(jìn)行排查,并督促施工單位進(jìn)行整改,切實(shí)防止事故發(fā)生。

3.市供電公司要按照《江蘇省電力公司業(yè)擴(kuò)全過(guò)程管理實(shí)施細(xì)則》規(guī)定,加強(qiáng)對(duì)供電接入工程的管理、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、指導(dǎo)工作,切實(shí)履行項(xiàng)目管理職責(zé)。對(duì)安全責(zé)任不落實(shí)、施工管理混亂的施工單位,要實(shí)行優(yōu)勝劣汰,及時(shí)調(diào)整供電部門(mén)接入工程施工單位的入庫(kù)名錄。

4.市城南新區(qū)管委會(huì)要深刻吸取這起事故的教訓(xùn),舉一反三,強(qiáng)化安全生產(chǎn)工作,落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任,督促相關(guān)單位依法履行安全監(jiān)管職責(zé),切實(shí)將安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任落到實(shí)處。

5.市城建局要按照《鹽城市政府有關(guān)部門(mén)和單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)規(guī)定》(鹽政發(fā)〔2017〕39號(hào))、《鹽城市市區(qū)地下管線管理辦法》(鹽政規(guī)發(fā)〔2015〕4號(hào))要求,加強(qiáng)城市地下管線建設(shè)、運(yùn)行的安全監(jiān)督管理工作,依法打擊未取得建設(shè)工程施工許可證擅自進(jìn)行地下管線工程建設(shè)行為,杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生。