1）事故過程

2006年6月16～17日，某公司分廠機修班正在中間體車間丙烯腈計量槽旁進(jìn)行動火作業(yè)，改裝車間的自來水和蒸汽管道。在進(jìn)行動火作業(yè)前，機修班已采取安全防范措施，對已清洗的計量槽加滿水(工段負(fù)責(zé)加水)，并由機修工夏某對放空管和溢流管分別插裝盲板。17日中午10時50分左右，改裝作業(yè)結(jié)束。下午，機修班長派機修工夏某、陳某對改裝作業(yè)剩余掃尾工作進(jìn)行復(fù)查，夏某卻沒有將插裝在放空管和溢流管上的盲板抽掉。

6月18日下午，工段長王某通知當(dāng)班班長阮某把計量槽內(nèi)的水放掉，工段長助理指定操作工單某進(jìn)行放水操作。在放水過程中，出水口流水量出現(xiàn)時快時慢的異常現(xiàn)象(由于放空管和溢流管被堵造成)。但單某卻沒有把該異常情況向班長、工段長助理、工段長等匯報，也沒有主動查找原因。下午16時40分左右，操作工沈某(主操)、侯某從分廠丙烯腈儲槽往中間體車間丙烯腈計量槽打丙烯腈進(jìn)行計量。由于插裝在計量槽放空管和溢流管上的盲板沒有拆除，導(dǎo)致槽內(nèi)壓力不斷升高。16時55分左右，一聲巨響，計量槽頂蓋被槽內(nèi)高壓頂裂成兩片。一片掉落地面，另一片掉落在旁邊的苯胺計量槽頂蓋上，所幸未造成人員傷害。

事故發(fā)生后，正在丙烯腈儲槽送料的操作工沈某迅速關(guān)閉了送料泵電源，停止了丙烯腈物料的送料作業(yè)。工段長王某也緊急關(guān)閉了丙烯腈輸送管道的閥門，分廠啟動了事故應(yīng)急預(yù)案。公司生產(chǎn)副總立即趕赴事發(fā)現(xiàn)場組織事故救援和處理，事故很快被控制住。

2）事故原因

該次事故發(fā)生后，雖然公司的應(yīng)急響應(yīng)和處理非常及時，避免了事故的擴大，但另一方面也暴露出公司在生產(chǎn)裝置檢維修管理過程中存在的嚴(yán)重安全隱患，主要表現(xiàn)如下。

（1）檢修前，生產(chǎn)與檢修沒有交接程序和手續(xù)，進(jìn)行工藝處理后沒有相關(guān)人員檢查確認(rèn)；

（2）在檢查、維修前，雖對相關(guān)設(shè)備采取加盲板隔絕的安全措施，但管理混亂，沒有加盲板流程圖，沒有明顯標(biāo)志，沒有指定專人統(tǒng)一登記管理；

（3）檢修期間，安全管理人員未深入檢修現(xiàn)場，監(jiān)督檢查沒有力度；

（4）檢修作業(yè)的驗收環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán)，現(xiàn)場不能做到工完、料凈、場地清，檢修和生產(chǎn)沒有明確的交接程序；

（5）檢修后的組織生產(chǎn)過程中，各工序聯(lián)系不密切，維修人員和生產(chǎn)人員信息溝通不夠。

3）防范措施

要保證設(shè)備檢修全過程的萬無一失，在進(jìn)行設(shè)備檢修時，應(yīng)根據(jù)公司制定的設(shè)備檢修崗位制度，做到“精、嚴(yán)、細(xì)、實”(即精確、嚴(yán)格、細(xì)致、務(wù)實)。

（1）檢修前的準(zhǔn)備

①檢修工作開始前，應(yīng)由車間或公司負(fù)責(zé)制訂檢修計劃，經(jīng)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行;

②所有的檢修項目要做到“五定”，即：定檢修方案、定檢修人員、定安全措施、定檢修質(zhì)量、定檢修進(jìn)度。

③檢修人員應(yīng)對檢修所用的機具、材料、設(shè)備進(jìn)行認(rèn)真的檢查和準(zhǔn)備，并做好各類機具、材料、設(shè)備的擺放布局；

④檢修負(fù)責(zé)人必須對檢修中的安全負(fù)責(zé)，并對參加檢修人員規(guī)定任務(wù)，采取相應(yīng)安全措施；

⑤生產(chǎn)裝置停工檢修必須有停工、開工方案及安全防護(hù)措施，重大項目的檢修方案及安全措施，要經(jīng)過討論，由公司領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，方可開工；

⑥進(jìn)入檢修現(xiàn)場前，檢修負(fù)責(zé)人擬定有關(guān)停工檢修安全管理工作的措施，有針對性地進(jìn)行安全思想、安全管理制度、安全操作規(guī)程教育，并逐項落實停工檢修安全措施；

⑦對外委托檢修項目在簽訂合同時，必須同時簽訂施工安全條款，嚴(yán)格執(zhí)行公司各項安全管理規(guī)定，接受統(tǒng)一監(jiān)督檢查。

（2）檢修前的安全管理

①裝置停工后，按停工方案及工藝要求切斷進(jìn)出裝置的物料，各種物料退出裝置區(qū)。易燃易爆、有毒、有腐蝕性物料嚴(yán)格執(zhí)行國家工業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)排放，不允許任意排放。帶壓易燃易爆氣體排空，要緩慢進(jìn)行，逐漸減壓，放空管線末端必須采取防火措施。

②檢修易燃、易爆、有毒、有腐蝕性物質(zhì)的設(shè)備(槽車、罐車、裝置、塔釜、溝道等)，應(yīng)按規(guī)定的時間進(jìn)行徹底的蒸汽吹掃、熱水蒸煮、酸堿中和、氮氣置換、空氣置換等，待取樣分析合格后，再用符合其工藝壓力等級要求的盲板堵上，與相應(yīng)的設(shè)備、管道、系統(tǒng)隔絕。加盲板應(yīng)按停工方案盲板流程圖嚴(yán)格執(zhí)行，并做好明顯標(biāo)志，指定專人統(tǒng)一登記管理。

③在停工檢修中，罐、槽、塔、管線等設(shè)備存留易燃、易爆、有毒、有害物質(zhì)時，其出入口或設(shè)備系統(tǒng)連接處所加的盲板，必須掛上“有物料、注意防火或防毒”的警告牌，指定專人看管。

④打開設(shè)備人孔時，內(nèi)部溫度、壓力應(yīng)符合安全條件，并從上到下依次打開。在打開底部人孔時，應(yīng)打開最底部放料排空閥門，確認(rèn)內(nèi)部沒有堵塞或殘存物料時，方可進(jìn)行。人孔蓋在松動之前，切記不要將螺絲全部拆開，嚴(yán)防燙傷人員。

⑤裝置區(qū)內(nèi)的明溝、地坑(包括其他地下井)、地面、平臺及設(shè)備、管道外表的油污、物料要吹掃干凈，避免動火時發(fā)生爆炸。

⑥生產(chǎn)與檢修要有明確的交接程序和手續(xù)，所有工藝處理必須經(jīng)有關(guān)人員檢查確認(rèn)安全后，方可檢修施工。

（3）檢修過程中的安全措施

①所有檢修人員進(jìn)入施工現(xiàn)場，必須穿戴好個人防護(hù)用品。

②檢修中必須嚴(yán)格執(zhí)行用火、進(jìn)入受限空間、登高、臨時用電、破土、起重、高溫等危險作業(yè)規(guī)定。

③在檢修期間，關(guān)鍵設(shè)備和要害部位的檢修，要控制無關(guān)人員的出入。

④在檢修期間，要保證消防道路暢通無阻，消防水壓充足，各種消防滅火器材完備好用。

⑤安全管理人員要深入現(xiàn)場，加強安全檢查，發(fā)現(xiàn)危及安全的問題時有權(quán)制止。

（4）檢修后開工的安全規(guī)定

①裝置檢修后，檢修與生產(chǎn)要有明確的交接程序?，F(xiàn)場做到工完、料凈、場地清，有毒有害的廢金屬、設(shè)備、管道要有專人負(fù)責(zé)進(jìn)行安全處理。檢修過的設(shè)備、管道內(nèi)清掃干凈，檢查封閉，并有檢查記錄和檢修人員的簽字。

②生產(chǎn)負(fù)責(zé)人按開工方案組織全面檢查，做好系統(tǒng)開車的準(zhǔn)備工作。

③開車前對通風(fēng)、通訊、消防、梯子、平臺欄桿、照明等一切安全設(shè)施，進(jìn)行全面檢查，保證其處于有效狀態(tài)。

④在裝置開車前，按工藝變更和設(shè)備、儀表、電器等變更情況修改規(guī)程，工人經(jīng)培訓(xùn)合格后方可上崗。

⑤檢修后的壓力容器及儲罐等設(shè)備及管線，必須按規(guī)定進(jìn)行試壓、試漏和氣密性試驗。

⑥接受易燃、易爆物料的密閉設(shè)備和管道，在接受物料前須按工藝要求進(jìn)行氣體置換，按抽堵盲板流程圖所規(guī)定的項目，逐個逐項抽出盲板，不能遺漏。生產(chǎn)負(fù)責(zé)人必須復(fù)查確認(rèn)。

⑦接受物料時，應(yīng)緩慢進(jìn)行，注意排凝，防止沖擊或水擊現(xiàn)象。

⑧裝置開工正常以后，組織生產(chǎn)、檢修人員全面檢驗驗收，分別整理技術(shù)資料，歸檔存查。