2017年7月4日9時(shí)20分左右，位于市區(qū)海純西路北側(cè)新洋港南岸的江蘇鹽城水利建設(shè)有限公司倉(cāng)庫(kù)，在切割廢棄鋼梁過(guò)程中發(fā)生一起物體打擊事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約99.8萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《鹽城市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（鹽政規(guī)發(fā)〔2014〕8號(hào)）相關(guān)規(guī)定，對(duì)該起事故實(shí)行提級(jí)調(diào)查。市政府委托市安監(jiān)局會(huì)同市監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)、水利局等部門和單位組成事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查。同時(shí)，邀請(qǐng)市檢察院派員參加，并聘請(qǐng)技術(shù)專家參加事故調(diào)查。事故調(diào)查組通過(guò)查勘事故現(xiàn)場(chǎng)、查閱相關(guān)資料、詢問(wèn)有關(guān)當(dāng)事人并根據(jù)專家論證意見，現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，同時(shí)提出了事故防范和整改措施。

一、事故發(fā)生單位概況及有關(guān)情況

（一）事故相關(guān)單位概況

江蘇鹽城水利建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱鹽城水建公司）。該公司成立于1983年10月4日，前身為鹽城市水利建筑工程處，2008年成建制、承債式轉(zhuǎn)企改制為民資控股有限責(zé)任公司，國(guó)有股占35%，由鹽城市農(nóng)業(yè)水利發(fā)展投資集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱市農(nóng)水集團(tuán)）持有，65%的股份由公司管理層、中層員工和部分技術(shù)骨干持有。2017年5月份，公司總部由原來(lái)亭湖區(qū)毓龍街道搬遷到現(xiàn)址鹽都區(qū)鹽龍街道緯四路1號(hào)辦公，法定代表人王標(biāo)，注冊(cè)資本10000萬(wàn)元人民幣，下設(shè)辦公室、工程部、市場(chǎng)部、設(shè)備租賃公司、質(zhì)量檢測(cè)公司等部門，經(jīng)營(yíng)范圍為承包境外水利水電工程及境內(nèi)國(guó)際招標(biāo)工程，對(duì)外派遣實(shí)施上述境內(nèi)工程所需的勞務(wù)人員，具有水利水電工程施工總承包壹級(jí)、通航建筑工程專業(yè)承包壹級(jí)、地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包、橋梁工程專業(yè)承包、市政公用工程施工總承包資質(zhì)。

（二）倉(cāng)庫(kù)搬遷基本情況

因鹽城水建公司已搬遷，為將倉(cāng)庫(kù)場(chǎng)地交給市國(guó)土局土地儲(chǔ)備中心，公司明確由設(shè)備租賃公司牽頭負(fù)責(zé)對(duì)倉(cāng)庫(kù)部分舊設(shè)備和周轉(zhuǎn)材料進(jìn)行處理。按照公司舊設(shè)備、周轉(zhuǎn)材料報(bào)廢與處理相關(guān)流程，2017年6月5日，鹽城水建公司對(duì)外發(fā)布舊設(shè)備、周轉(zhuǎn)材料對(duì)外招標(biāo)出售公告。根據(jù)公告要求，每個(gè)投標(biāo)人繳納投標(biāo)保證金10萬(wàn)元后，按照“價(jià)高者競(jìng)得”原則，最終確定孫正庭、王佑成等9名社會(huì)自然人中標(biāo)。

2017年6月12日，孫正庭等人到倉(cāng)庫(kù)提取并處置貨物。期間，倉(cāng)庫(kù)值班員陳德朗向設(shè)備租賃公司經(jīng)理朱士飛提出留下一根廢棄鋼梁給自已變賣，得到了朱士飛的同意。陳德朗選中的廢棄鋼梁實(shí)為孫正庭拍得，因?qū)ν庹袠?biāo)公告和報(bào)價(jià)單中約定，所拍得的貨物最終價(jià)格以鹽城水建公司安排過(guò)磅后實(shí)際重量計(jì)算。

（三）廢棄鋼梁基本情況

該鋼梁截面為長(zhǎng)方體，由兩節(jié)組成，中間用螺栓連接，每節(jié)長(zhǎng)約6.3米，高52厘米，寬50厘米，由厚度為12毫米的鋼板焊接而成，總重約2.5噸。由于廢棄鋼梁的兩節(jié)邊側(cè)各焊有一塊鋼耳板，擺放地面時(shí)造成下平面與地面呈25°左右夾角，上棱邊離地約20～30厘米。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2017年7月4日8時(shí)左右，鹽城水建公司設(shè)備租賃公司經(jīng)理朱士飛和保管員高勇組織人員，將倉(cāng)庫(kù)剩余設(shè)備和周轉(zhuǎn)材料運(yùn)往公司新倉(cāng)庫(kù)，留下了陳德朗選要的一根廢棄鋼梁。

陳德朗聯(lián)系了一家廢品收購(gòu)門市部，雙方談妥出售廢棄鋼梁事宜。陳德朗用電動(dòng)三輪車將廢品收購(gòu)人員聶玉東（氣割操作工）及氣割設(shè)備運(yùn)到現(xiàn)場(chǎng)。為運(yùn)輸方便，聶玉東操作氣割設(shè)備，將廢棄鋼梁切割成三段，兩端段長(zhǎng)度分別為3.3米和3.4米，中間段5.9米，重約1200公斤。9時(shí)20分左右，完成切割作業(yè)后，聶玉東發(fā)現(xiàn)應(yīng)倒覆的中間段仍未倒覆，于是就俯伏于地面，在鋼梁中部稍偏右位置將頭伸進(jìn)鋼梁與地面的縫隙處，檢查未傾覆原因。這時(shí)，已切割分離的鋼梁中間段突然傾覆，致使其頭部被壓在鋼梁下。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，陳德朗大聲呼救，并先后撥打“120”和“110”。在附近從事新洋港石駁岸施工的作業(yè)人員聞?dòng)嵑?，立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，用鋼管等工具翹起鋼梁，將聶玉東救出?！?20”醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，確認(rèn)聶玉東已死亡。

（三）善后處理情況

接到事故報(bào)告后，市公安局亭湖分局、亭湖區(qū)毓龍街道辦事處參與協(xié)調(diào)，穩(wěn)控死者家屬情緒，協(xié)助開展善后處理工作。2017年7月5日，與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，善后處理工作結(jié)束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）死亡人員基本情況

事故共造成1人死亡。聶玉東，男，1975年1月26日出生，公民身份號(hào)碼：320911197501261570，氣割操作工，證書號(hào)碼：T320911197501261570，住址：鹽城市鹽都區(qū)張莊辦事處東升村五組300號(hào)。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約99.8萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

由于廢棄鋼梁擺放處地面不平且存有部分磚石塊體，加之肢解切割線面較長(zhǎng)，特別是對(duì)與地面接觸面切割存在一定難度，極易造成肢解切割點(diǎn)局部切割不透及磚石塊擱置等外力影響，形成暫時(shí)不易倒覆現(xiàn)象。操作人員在完成切割作業(yè)后，發(fā)現(xiàn)鋼梁中間段未倒覆，也未能及時(shí)預(yù)見鋼梁中間段存在隨時(shí)可能倒覆的危險(xiǎn)因素，在未采取任何安全保護(hù)措施的情況下，盲目將頭伸進(jìn)廢棄鋼梁與地面間的縫隙中，當(dāng)鋼梁中間段突然倒覆時(shí)躲避不及，是造成這起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.公司安全生產(chǎn)責(zé)任制未能有效落實(shí)，安全管理制度執(zhí)行不力，安全教育和培訓(xùn)工作開展不到位，職工安全生產(chǎn)意識(shí)不強(qiáng)。

2.現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作不落實(shí)，對(duì)外來(lái)單位施工人員未進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，對(duì)熱切割、吊裝等危險(xiǎn)作業(yè)未落實(shí)安全管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、相關(guān)部門及單位履職情況

根據(jù)《鹽城市政府有關(guān)部門和單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)規(guī)定》（鹽政發(fā)〔2017〕39號(hào)），市水利局依法負(fù)責(zé)全市水利行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，指導(dǎo)、監(jiān)督全市水利工程建設(shè)和運(yùn)行的安全生產(chǎn)工作，具體負(fù)責(zé)管轄工程的安全生產(chǎn)工作。

根據(jù)鹽城市人民政府2008年11月22日專題會(huì)議精神，將市國(guó)資委持有的鹽城水建公司35%的股權(quán)，劃歸市農(nóng)水集團(tuán)持有。資產(chǎn)（股權(quán)）劃轉(zhuǎn)后，凡成建制劃轉(zhuǎn)的企事業(yè)單位，原有的單位隸屬關(guān)系、管理權(quán)限、單位及人員性質(zhì)保持不變；股權(quán)劃轉(zhuǎn)的，原有的國(guó)有董事、監(jiān)事管理方式暫保持不變。2013年，市農(nóng)水集團(tuán)成為江蘇銀寶控股集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱江蘇銀寶集團(tuán)）全資子公司。

亭湖區(qū)毓龍街道辦事處及鹽都區(qū)鹽龍街道辦事處對(duì)轄區(qū)范圍內(nèi)安全生產(chǎn)工作負(fù)全面監(jiān)管責(zé)任，其安監(jiān)站在街道辦事處的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)范圍內(nèi)安全生產(chǎn)工作實(shí)施綜合監(jiān)管，指導(dǎo)協(xié)調(diào)和監(jiān)督檢查街道有關(guān)站所（中心）、村（居）委會(huì)、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)工作，制定年度安全生產(chǎn)大檢查、監(jiān)督檢查計(jì)劃，并組織實(shí)施。

經(jīng)調(diào)查，2008年鹽城水建公司由原鹽城市水利建筑工程處成建制、承債式轉(zhuǎn)企改制為民資控股公司后，市水利局不再參與鹽城水建公司的經(jīng)營(yíng)管理工作，只是對(duì)該公司中標(biāo)的由市水利局組織的項(xiàng)目進(jìn)行安全監(jiān)督管理。

市農(nóng)水集團(tuán)為鹽城水建公司參股公司，集團(tuán)法定代表人陳立昌任鹽城水建公司副董事長(zhǎng)，每年國(guó)有資產(chǎn)參股的收益部分直接通過(guò)市國(guó)資委匯繳市財(cái)政專戶。長(zhǎng)期以來(lái)，市國(guó)資委、江蘇銀寶集團(tuán)、市農(nóng)水集團(tuán)未對(duì)鹽城水建公司履行過(guò)安全監(jiān)管相關(guān)責(zé)任。

亭湖區(qū)毓龍街道辦事處所屬的洋中社區(qū)每年與鹽城水建公司簽訂《企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任書》、《消防安全責(zé)任書》等，但對(duì)轄區(qū)內(nèi)央企、省屬、市屬企業(yè)缺少日常監(jiān)督檢查，街道安監(jiān)站多年來(lái)未將鹽城水建公司納入年度安全生產(chǎn)大檢查、監(jiān)督檢查計(jì)劃中，未對(duì)其進(jìn)行過(guò)安全生產(chǎn)檢查。2017年5月23日全市安全生產(chǎn)工作推進(jìn)會(huì)召開后，毓龍街道結(jié)合“安全生產(chǎn)月”活動(dòng)，雖組織開展了轄區(qū)單位（場(chǎng)所）內(nèi)部廚房安全檢查、夏季高溫大檢查等活動(dòng)，但未能覆蓋到鹽城水建公司，未認(rèn)真貫徹落實(shí)《鹽城市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)大市區(qū)中央及省和市屬企業(yè)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管工作意見的通知》（鹽政辦發(fā)〔2015〕25號(hào)）精神。

鹽都區(qū)鹽龍街道辦事處及其相關(guān)單位，針對(duì)鹽城水建公司在建的辦公大樓項(xiàng)目，多次組織開展安全檢查活動(dòng)。全市安全生產(chǎn)工作推進(jìn)會(huì)召開后，鹽龍街道安監(jiān)服務(wù)中心轉(zhuǎn)發(fā)了《鹽都區(qū)安監(jiān)系統(tǒng)安全生產(chǎn)檢查月和安全生產(chǎn)執(zhí)法專項(xiàng)行動(dòng)月實(shí)施方案》，街道安委會(huì)召開專項(xiàng)行動(dòng)會(huì)議，動(dòng)員和部署開展各項(xiàng)工作。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.聶玉東，男，42歲，廢品收購(gòu)及切割作業(yè)人員。安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，未對(duì)危險(xiǎn)有害因素進(jìn)行辨識(shí)，采取有效安全措施，違章作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

2.陳德朗，男，54歲，倉(cāng)庫(kù)值班員。安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，在處置接手的廢棄鋼梁過(guò)程中，未承擔(dān)相應(yīng)的安全管理責(zé)任，危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)監(jiān)護(hù)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由市安監(jiān)局對(duì)其進(jìn)行行政處罰，鹽城水建公司按相關(guān)法律和規(guī)章對(duì)其進(jìn)行處理。

3.朱士飛，男，51歲，中共黨員，設(shè)備租賃公司經(jīng)理?，F(xiàn)場(chǎng)安全管理不力，違規(guī)處置廢棄鋼梁，對(duì)熱切割、吊裝等危險(xiǎn)作業(yè)未落實(shí)安全管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理，對(duì)外來(lái)單位施工人員未進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由市安監(jiān)局對(duì)其進(jìn)行行政處罰，鹽城水建公司按相關(guān)法律和規(guī)章對(duì)其進(jìn)行處理。

4.郭智勇，男，44歲，鹽城水建公司安全部經(jīng)理。安全教育和培訓(xùn)工作開展不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任。建議由市安監(jiān)局對(duì)其進(jìn)行行政處罰，市水利局提請(qǐng)發(fā)證機(jī)關(guān)暫扣其《水利水電施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理三類人員考核證書（C類）》3個(gè)月。

5.周順釗，男，56歲，鹽城水建公司董事、副總經(jīng)理，分管設(shè)備租賃公司。對(duì)其分管的設(shè)備租賃公司管理不到位，對(duì)倉(cāng)庫(kù)搬遷工作及安全監(jiān)督工作情況失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由市安監(jiān)局對(duì)其進(jìn)行行政處罰，市水利局提請(qǐng)發(fā)證機(jī)關(guān)暫扣其《水利水電施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理三類人員考核證書（B類）》3個(gè)月。

6.印少林，男，55歲，鹽城水建公司董事、黨委副書記、工會(huì)主席，負(fù)責(zé)工會(huì)工作，分管安全生產(chǎn)。對(duì)倉(cāng)庫(kù)搬遷安全管理工作監(jiān)督、指導(dǎo)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由市安監(jiān)局對(duì)其進(jìn)行行政處罰，市水利局提請(qǐng)發(fā)證機(jī)關(guān)暫扣其《水利水電施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理三類人員考核證書（A類）》3個(gè)月。

7.王標(biāo)，男，52歲，鹽城水建公司董事長(zhǎng)、總經(jīng)理、黨委書記，主持全面工作，分管經(jīng)營(yíng)、財(cái)務(wù)工作。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，對(duì)倉(cāng)庫(kù)搬遷的實(shí)施工作及安全監(jiān)督工作督查指導(dǎo)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由市安監(jiān)局對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

8.鹽城水建公司。安全生產(chǎn)責(zé)任制未能有效落實(shí)，安全教育和培訓(xùn)工作未能做到全員全覆蓋，公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度執(zhí)行不力，現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，對(duì)熱切割、吊裝等危險(xiǎn)作業(yè)未落實(shí)安全管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由市安監(jiān)局對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

9.毓龍街道辦事處。負(fù)責(zé)轄區(qū)范圍內(nèi)安全生產(chǎn)全面監(jiān)管工作，未能全面落實(shí)全市安全生產(chǎn)工作推進(jìn)會(huì)精神，對(duì)轄區(qū)內(nèi)中央及省屬和市屬企業(yè)安全管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，責(zé)成毓龍街道辦事處向亭湖區(qū)人民政府作深刻的書面檢查。

10.市農(nóng)水集團(tuán)。作為國(guó)有公司，是鹽城水建公司參股公司，長(zhǎng)期以來(lái)未對(duì)鹽城水建公司履行過(guò)安全監(jiān)管相關(guān)責(zé)任，責(zé)成該公司向市國(guó)資委作書面檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）鹽城水建公司要充分吸取這起事故的教訓(xùn)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)法治觀念，認(rèn)真貫徹落實(shí)《安全生產(chǎn)法》、《江蘇省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，全面落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，提升全員安全生產(chǎn)意識(shí)，認(rèn)真開展隱患排查治理，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)外來(lái)單位施工人員的管理，對(duì)熱切割、吊裝等危險(xiǎn)作業(yè)要落實(shí)安全管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理，落實(shí)安全措施，切實(shí)提高安全生產(chǎn)管理水平。

（二）國(guó)有公司應(yīng)在履行安全生產(chǎn)責(zé)任中起帶頭示范作用，市國(guó)資委、江蘇銀寶集團(tuán)、市農(nóng)水集團(tuán)要理清對(duì)鹽城水建公司安全管理關(guān)系，加強(qiáng)安全管理工作，同時(shí)，市國(guó)資委要舉一反三，對(duì)所有控股和參股公司提高安全生產(chǎn)工作要求，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加大安全檢查和隱患排查治理力度，加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和管控，堅(jiān)決防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

（三）亭湖區(qū)人民政府、毓龍街道辦事處以及鹽都區(qū)鹽龍街道辦事處要認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)范圍內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查，特別是要加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)中央及省屬和市屬企業(yè)安全管理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

（四）各地、各有關(guān)部門和單位要認(rèn)真結(jié)合本地區(qū)、本行業(yè)實(shí)際，深入開展大排查大整治工作，嚴(yán)格排查管控重大安全風(fēng)險(xiǎn)，徹底整治重大事故隱患，切實(shí)落實(shí)安全防范措施，確保安全生產(chǎn)。