2017年12月14日23點40分左右，位于市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會揚子津街道轄區(qū)的海信容聲（揚州）冰箱有限公司（以下簡稱“揚州海信”）內(nèi)發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。接報后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）以及市政府《關(guān)于規(guī)范生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作的指導(dǎo)意見》（揚府發(fā)〔2007〕218號），市安監(jiān)局牽頭組織市監(jiān)察局、公安局、總工會、開發(fā)區(qū)安環(huán)局等單位組成事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場查看、查閱資料、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議以及事故防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況和處理建議報告如下：

一、事故涉及單位概況

廣東海信家電有限公司，以下簡稱“廣東海信”，成立于1999年11月24日，地址：佛山市順德區(qū)容桂街道辦事處德勝居委會容奇大道東1號，統(tǒng)一社會信用代碼：91440606231952607U，法定代表人：賈少謙；注冊資本：5740.51萬元，公司類型：有限責(zé)任公司（外商投資企業(yè)投資，私營）；經(jīng)營范圍：生產(chǎn)經(jīng)營金屬制品、塑料制品、模具、電暖氣、消毒柜、CD及DVD清潔用品、電子零配件、自動化設(shè)備等。

揚州海信成立于2003年7月3日，地址：揚州市鴻揚路9號、19號，統(tǒng)一社會信用代碼：91321091750528314L，法定代表人：劉景杭；注冊資本：4444.79萬美元，公司類型：有限責(zé)任公司（臺港澳與境內(nèi)合資）；經(jīng)營范圍：生產(chǎn)節(jié)能環(huán)保型冰箱及其他節(jié)能制冷電器產(chǎn)品等。

揚州海信和廣東海信均是海信科龍電器股份有限公司下屬子公司，兩家公司為委托加工合作單位，廣東海信在揚州海信廠區(qū)設(shè)立生產(chǎn)基地，負(fù)責(zé)揚州海信冰箱用鈑金材料加工。其生產(chǎn)設(shè)備、人員均由廣東海信進行日常管理、工作安排、設(shè)備維護等。兩家單位每年簽訂年度采購合同，包含安全環(huán)境協(xié)議。發(fā)生事故的A廠房金屬三車間U殼風(fēng)冷側(cè)板成型C線（以下簡稱“U殼C線”）屬于廣東海信使用的生產(chǎn)線。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故現(xiàn)場圖示

（二）事故發(fā)生經(jīng)過和救援

12月14日晚22點20分左右，廣東海信在揚州海信A廠房金屬三車間生產(chǎn)線的作業(yè)員工錢秀軍發(fā)現(xiàn)U殼C線沒有板材傳送過來，22點30分左右撥打U殼C線主操孔祥鵬電話發(fā)現(xiàn)無人接聽，便前去查看，期間僅發(fā)現(xiàn)設(shè)備停止生產(chǎn)，未發(fā)現(xiàn)孔祥鵬本人。隨后，錢秀軍撥打U殼D線主操李任飛電話，請他幫忙查看U殼C線怎么沒有板材了。22點40分左右，李任飛從U殼C線下線區(qū)向沖壓段進行巡查，來到控制臺，見到錢秀軍。見面后，李任飛查看沖切段時發(fā)現(xiàn)孔祥鵬右手卡在設(shè)備沖切2段沖切模位4號與5號模具下方的絲桿處，人倒在沖切模位之間區(qū)域，兩人呼喊孔祥鵬，無應(yīng)答。李任飛立即把設(shè)備切換成手動狀態(tài)，關(guān)閉設(shè)備液壓站，并撥打電話匯報當(dāng)班見習(xí)主任袁晃。錢秀軍撥打了110報警電話和120急救電話。22點50分左右設(shè)備工程師徐浩趕到現(xiàn)場，將設(shè)備電源關(guān)閉，李任飛、徐浩、陳悅?cè)藢⒖紫轾i從設(shè)備沖切模位處移出，等待救援。120救護車趕到后將孔祥鵬送至揚州市第一人民（西區(qū)）醫(yī)院進行救治。23點50分醫(yī)院宣布孔祥鵬死亡。事故發(fā)生當(dāng)日，開發(fā)區(qū)安環(huán)局接報后赴現(xiàn)場進行了調(diào)查了解。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡。

孔祥鵬，男，29歲，揚州市邗江區(qū)頭橋鎮(zhèn)紅橋集鎮(zhèn)紅星路6-8號，廣東海信U殼C線主操。

本次事故造成直接經(jīng)濟損失約133萬元。

四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)

經(jīng)查閱資料：廣東海信在揚州海信廠區(qū)制定了“金屬三車間安全組織架構(gòu)”，生產(chǎn)線有專人管理負(fù)責(zé)，日常對員工組織開展“三級安全教育”，建立了教育臺賬。制定了安全生產(chǎn)相關(guān)制度措施，其中包括《自動側(cè)板U殼線設(shè)備安全環(huán)境操作規(guī)程》，明確“操作過程中，未經(jīng)安全和操作培訓(xùn)的非指定人員嚴(yán)禁靠近設(shè)備，操作人員不得將手、腳伸到機械活動部位：沖切、轉(zhuǎn)動部位，不得站在移動部位：沖切機架、機械手等”；“操作過程中，如發(fā)現(xiàn)異常情況，如電機不轉(zhuǎn)、液壓不動作、有漏油噴油等，必須立即停車，找維修人員前來檢查”。

經(jīng)調(diào)查詢問：在事故發(fā)生前，12月14日22點左右，員工馮建平（工作職責(zé)：修補不良品和轉(zhuǎn)型號）見到孔祥鵬，告知發(fā)現(xiàn)其生產(chǎn)線出來的板材有一個不良品，上面有一條劃痕。另據(jù)同生產(chǎn)線的操作工講述，日常生產(chǎn)線上出現(xiàn)一些小問題也不會停機，一般都是一個人調(diào)試解決的。

經(jīng)現(xiàn)場查看：U殼C線周邊設(shè)置了安全護欄，安全護欄門禁也設(shè)置了開門停車的應(yīng)急裝置，但護欄沒有將設(shè)備全部圍住，人員有進入生產(chǎn)線的可能。

事故調(diào)查組現(xiàn)場拍攝照片3張，制作詢問筆錄10份。

依照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB6442-86）以及事故現(xiàn)場查看、調(diào)查分析，認(rèn)定引發(fā)這起事故的原因如下：

（一）直接原因

孔祥鵬在U殼C線未停止運行的情況下，違規(guī)進入生產(chǎn)現(xiàn)場，靠近沖切機床，導(dǎo)致被沖切模塊擠壓，后經(jīng)搶救無效死亡，是本起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、安全教育培訓(xùn)不到位。未有效督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。日常監(jiān)管不到位，平時生產(chǎn)現(xiàn)場也存在未經(jīng)許可、未停機便進行故障排除的違章操作現(xiàn)象。

2、生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位。未能及時排查出U殼C線存在的生產(chǎn)安全事故隱患，未能有效隔絕生產(chǎn)過程中作業(yè)人員與設(shè)施設(shè)備直接接觸的可能，存在機械傷害安全隱患。

（三）事故性質(zhì)

基于上述原因分析，事故調(diào)查組認(rèn)定：本起事故的性質(zhì)是“生產(chǎn)安全責(zé)任事故”，事故的等級為“一般事故”。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及事故責(zé)任者的處理建議

根據(jù)以上事故原因分析，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第13號）、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》，事故調(diào)查組對本起事故責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任者和責(zé)任單位的處理建議如下：

（一）直接責(zé)任者

孔祥鵬，男，廣東海信員工，未執(zhí)行設(shè)備安全操作規(guī)程，違規(guī)進入生產(chǎn)線，在未停車的情況下檢修設(shè)備，觸碰運行中的設(shè)備模塊，導(dǎo)致事故發(fā)生，對本起事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究。

（二）間接責(zé)任者

劉小存，男，廣東海信揚州基地車間主任，全面負(fù)責(zé)揚州生產(chǎn)線的安全管理工作，履職不到位，隱患排查不徹底，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由廣東海信按公司內(nèi)部規(guī)定予以處理，并給予一定經(jīng)濟處罰。

袁晃，男，廣東海信揚州基地見習(xí)主任，事故當(dāng)天當(dāng)班負(fù)責(zé)人，安全管理失察，現(xiàn)場巡查不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由廣東海信按公司內(nèi)部規(guī)定予以處理，并給予一定經(jīng)濟處罰。

（三）領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者

李延川，男，廣東海信總經(jīng)理助理兼安環(huán)部部長，對員工安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程培訓(xùn)不到位，對作業(yè)場所事故隱患排查治理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議作出書面檢查報市安監(jiān)局備案。

（四）事故責(zé)任單位

廣東海信違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施”和第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施”的有關(guān)規(guī)定，安全管理意識淡薄，對從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)不到位，對事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議由市安監(jiān)局進行行政處罰。

六、事故防范和整改措施

事故單位要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，強化從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，防止同類事故發(fā)生，建議采取以下整改措施：

（一）廣東海信要落實企業(yè)主體責(zé)任，立即開展危險有害因素辨識和事故隱患排查治理工作，全面、詳細(xì)地排查辨識各個崗位、各個生產(chǎn)環(huán)節(jié)存在的各類危險有害因素，制定防控措施，及時整改消除隱患。要組織開展一次全員安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的培訓(xùn)教育，切實增強從業(yè)人員的安全意識，督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。要強化落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，強化各級管理人員的安全生產(chǎn)責(zé)任，督促各級正確履行安全生產(chǎn)職責(zé)，確保企業(yè)生產(chǎn)安全。

（二）揚州海信要組織開展一次全廠安全生產(chǎn)大檢查，消除違章作業(yè)，并督促外包單位加強對作業(yè)人員的安全教育與培訓(xùn)，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。

（三）市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會要加強對轄區(qū)內(nèi)工礦商貿(mào)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，對重點企業(yè)加強檢查頻次、加大執(zhí)法力度，切實提升安全監(jiān)管效能。