2018年1月16日，位于南夏墅街道的常州江南鼎業(yè)混凝土有限公司在維修作業(yè)過程中發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，導(dǎo)致1名工人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）等有關(guān)規(guī)定和武進(jìn)區(qū)人民政府（武政復(fù)〔2007〕82號(hào)）文件的要求，武進(jìn)區(qū)安監(jiān)局會(huì)同區(qū)監(jiān)察委、武進(jìn)公安分局、區(qū)總工會(huì)等有關(guān)部門依法組成事故調(diào)查組（具體名單附后），對(duì)事故進(jìn)行全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位概況

常州江南鼎業(yè)混凝土有限公司（以下簡(jiǎn)稱：江南鼎業(yè)公司），成立于2011年6月23日，注冊(cè)地址：武進(jìn)區(qū)南夏墅街道戴家村，類型：有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9132041257674095XG，注冊(cè)資本：1000萬元，法定代表人：張鋒，經(jīng)營(yíng)范圍：商品個(gè)混凝土及構(gòu)件制造、加工等。公司目前有員工59人，2017年產(chǎn)值約9000萬元。公司因堆場(chǎng)整治將于2018年3月關(guān)閉。

（二）屬地安全監(jiān)管情況

南夏墅街道于2017年8月8日對(duì)該企業(yè)發(fā)放了《關(guān)于全面開展安全生產(chǎn)大檢查通知書》，8月底事故企業(yè)按照通知要求將開展隱患自查自糾表格上交街道安監(jiān)科。10月11日，戴家村組織對(duì)該企業(yè)進(jìn)行了檢查并查出3個(gè)問題， 10月8日復(fù)查時(shí)3個(gè)問題都整改完畢。

二、事故發(fā)生簡(jiǎn)要經(jīng)過及事故應(yīng)急救援和善后處理情況

（一）事故發(fā)生簡(jiǎn)要經(jīng)過

2018年1月16日上午8時(shí)37分，江南鼎業(yè)公司3號(hào)線皮帶吊軸滾筒上的一根防滑鋼筋脫焊導(dǎo)致運(yùn)行時(shí)發(fā)出異響。該公司維修工龍登文發(fā)現(xiàn)后電話報(bào)告維修主管楊長(zhǎng)軍后，便將電焊機(jī)拉到了維修現(xiàn)場(chǎng)。9時(shí)許，楊長(zhǎng)軍到達(dá)維修現(xiàn)場(chǎng)后，龍登文開始爬皮帶支架（此時(shí)3號(hào)線未啟動(dòng)），楊長(zhǎng)軍跟龍登文說等一下爬，等他到控制室確認(rèn)3號(hào)線確實(shí)停機(jī)之后再電話通知。而龍登文未聽勸阻仍然爬上了皮帶支架，楊長(zhǎng)軍便轉(zhuǎn)頭走向控制室。這時(shí)3號(hào)線控制室工作人員按照程序啟動(dòng)皮帶，龍登文被皮帶卷到吊軸滾筒里受傷。

（二）事故應(yīng)急救援和善后處理

事故發(fā)生后，楊長(zhǎng)軍立即對(duì)上方控制室內(nèi)大喊“停掉、停掉”。操作室聽見呼救后立即關(guān)機(jī)。楊長(zhǎng)軍立即報(bào)告公司分管生產(chǎn)的副總范素龍。隨后公司負(fù)責(zé)人張鋒及范素龍均趕到現(xiàn)場(chǎng)，并報(bào)了“110”、“120”及“119”。消防官兵到場(chǎng)后全力救援將龍登文從皮帶滾筒中救出，經(jīng)“120”急救人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)龍登文已經(jīng)死亡。

接到事故報(bào)告后，區(qū)安監(jiān)局、武進(jìn)公安分局、南夏墅街道辦事處及其有關(guān)部門先后派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查和應(yīng)急處置，要求江南鼎業(yè)公司全力做好事故的善后處理工作。2018年1月19日，江南鼎業(yè)公司與死者家屬就善后賠償事宜達(dá)成一致意見，善后工作得到妥善處理，維護(hù)了社會(huì)穩(wěn)定。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

1、死者簡(jiǎn)況

龍登文，男，侗族，50歲，維修工，貴州省鎮(zhèn)遠(yuǎn)縣人。

2、直接經(jīng)濟(jì)損失：約85.98萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

維修工龍登文自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，未經(jīng)專門培訓(xùn)并領(lǐng)取電焊作業(yè)的特種作業(yè)操作證，違章作業(yè)。違反公司制定的《維修中心工作管理制度》第6章第24條：“機(jī)械設(shè)備故障需要維修時(shí)，必須在醒目部位懸掛‘正在維修’標(biāo)識(shí)牌，防止他人啟動(dòng)設(shè)備造成事故?！钡囊?guī)定，既未告知控制室需要維修3號(hào)線的情況，也未在控制室內(nèi)懸掛“正在維修”標(biāo)識(shí)牌，其不安全行為是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、維修主管楊長(zhǎng)軍安全意識(shí)差，維修作業(yè)管理混亂。違反公司制定的《維修中心工作管理制度》第6章第24條的規(guī)定，明知維修前未通知控制室停機(jī)，未能有效制止龍登文的違章冒險(xiǎn)行為。

2、副總經(jīng)理范素龍安全管理工作不到位，維修作業(yè)的管理存在漏洞，對(duì)不具備電焊特種作業(yè)資格的龍登文進(jìn)行電焊作業(yè)制止不力，對(duì)維修作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)不到位。

3、總經(jīng)理張鋒未切實(shí)履行主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未制定安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作開展不到位。

4、江南鼎業(yè)公司安全生產(chǎn)管理不到位，對(duì)維修作業(yè)重視不夠，管理不力，安排未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)并取得電焊特種作業(yè)資格的人員從事臨時(shí)性電焊作業(yè)，未制定事故隱患排查治理制度，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的事故隱患，未督促員工嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江南鼎業(yè)3號(hào)線發(fā)生的“1·16”一般機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

1、維修工龍登文自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，無證電焊，違章作業(yè)，違反公司制定的《維修中心工作管理制度》第6章第24條的規(guī)定導(dǎo)致機(jī)械傷害，造成嚴(yán)重后果，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2、維修主管楊長(zhǎng)軍安全意識(shí)差，維修作業(yè)管理混亂。違反公司制定的《維修中心工作管理制度》第6章第24條的規(guī)定，明知要維修，但維修前未通知控制室停機(jī)，未能有效制止龍登文的違章冒險(xiǎn)行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?，依法追究其刑事?zé)任。

3、副總經(jīng)理范素龍安全管理工作不到位，維修作業(yè)的管理存在漏洞，對(duì)不具備電焊特種作業(yè)資格的龍登文進(jìn)行電焊作業(yè)制止不力，對(duì)維修作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?，依法追究其刑事?zé)任。

4、總經(jīng)理張鋒未切實(shí)履行主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未制定安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作開展不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議常州市武進(jìn)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)張鋒個(gè)人實(shí)施行政處罰。

5、江南鼎業(yè)公司安全生產(chǎn)管理不到位，對(duì)維修作業(yè)重視不夠，管理不力。存在無證人員從事電焊維修作業(yè)行為，未制定事故隱患排查治理制度，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的事故隱患，未督促員工嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議常州市武進(jìn)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)江南鼎業(yè)公司實(shí)施行政處罰。

六、事故防范和整改措施

這起事故教訓(xùn)十分深刻，相關(guān)單位要引起高度重視，舉一反三，吸取教訓(xùn)，防微杜漸，杜絕類似事故的發(fā)生。

1、江南鼎業(yè)公司作為事故發(fā)生單位要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識(shí)，要牢固樹立“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針。一是要加強(qiáng)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，尤其是對(duì)特種作業(yè)人員的安全培訓(xùn)，嚴(yán)禁安排未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格的人員從事特種作業(yè)；二是要認(rèn)真開展隱患排查治理工作。切實(shí)提高生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的安全防護(hù)措施；三是要加大對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)管力度，杜絕員工的“三違”現(xiàn)象，確保安全生產(chǎn)。

2、南夏墅街道辦事處及其有關(guān)職能部門要以黨的十九大精神為指引，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想，樹立安全發(fā)展理念，弘揚(yáng)生命至上、安全第一的思想，深刻吸取事故教訓(xùn)，要召開專題會(huì)議研討安全生產(chǎn)工作，采取有效措施防范事故，要層層落實(shí)責(zé)任，加強(qiáng)事故警示教育，督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)切實(shí)加強(qiáng)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，防止類似事故再次發(fā)生。