2016年11月15日，昭通市永善縣境內(nèi)發(fā)生一起10人死亡、造成直接經(jīng)濟(jì)損失約720萬元的重大道路交通事故。

　　11月17日，經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)，成立由省安全監(jiān)管局牽頭，省監(jiān)察廳、省交通運(yùn)輸廳、省總工會(huì)、省公安廳交警總隊(duì)和昭通市人民政府及其相關(guān)部門組成的省政府昭通市永善縣“11﹒15”重大道路交通事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），同時(shí)邀請(qǐng)省人民檢察院派員參加，并聘請(qǐng)了車輛技術(shù)、道路交通事故處理領(lǐng)域的專家參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢驗(yàn)鑒定和專家會(huì)商，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故車輛、事故駕駛?cè)思笆鹿实缆非闆r

　?。ㄒ唬┦鹿受囕v情況

　　1.事故車輛基本情況

　　事故車輛川XDS639為江淮HFC6500A1小型普通客車，機(jī)動(dòng)車所有人為柏祥。車輛使用性質(zhì)為非營運(yùn)，車輛識(shí)別代碼：LJ16AA33857014712，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)碼：53011724，檢驗(yàn)有效期至2017年09月，核定載人8人，核定載質(zhì)量2850Kg；該車于2005年9月30日初次注冊(cè)登記，車號(hào)牌為：渝BX3380。2009年至2016年期間，該車先后經(jīng)過6次轉(zhuǎn)移過戶，最后一次于2016年8月22日轉(zhuǎn)移過戶給柏祥，車牌號(hào)變更為：川XDS639。該車在中國平安保險(xiǎn)公司投保了交強(qiáng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)終止日期2017年09月26日。

　　2.事故車輛技術(shù)檢驗(yàn)鑒定情況

　　云南云通司法鑒定中心對(duì)川XDS639號(hào)車出具《司法鑒定意見書》（云通司鑒中心﹝2016﹞車鑒字第08558號(hào)）：該車符合《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》（GB7258－2012），未檢出該車的機(jī)械故障。

　　3.事故車輛車速鑒定

　　云南云通司法鑒定中心對(duì)川XDS639號(hào)車出具車速鑒定(云通司鑒中心﹝2016﹞車速鑒字第03444號(hào)《司法鑒定意見書》)：川XDS639號(hào)車發(fā)生事故時(shí)的行駛速度不低于56Km/h。

　　4.事故車輛駕乘關(guān)系鑒定

　　云南云通司法鑒定中心對(duì)川XDS639號(hào)車出具車輛駕乘關(guān)系鑒定(云通司鑒中心﹝2016﹞駕乘鑒字第00116號(hào)《司法鑒定意見書》)：川XDS639號(hào)車發(fā)生事故時(shí)柏祥符合處于車輛駕駛?cè)宋恢谩?/p>

　?。ǘ┦鹿受囕v駕駛?cè)饲闆r

　　川XDS639號(hào)車駕駛?cè)耍喊叵?，男，漢族，初次領(lǐng)取駕駛證時(shí)間為2011年12月05日，準(zhǔn)駕車型“C1” ，駕駛證檔案號(hào)：511600398219，審驗(yàn)有效期至2017年12月05日。駕駛證目前狀態(tài)為：柏祥因吸毒成癮未戒除，于2015年11月13日該駕駛證被系統(tǒng)自動(dòng)注銷。

　　2013年至2014年，柏祥因多次吸毒，被四川當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)查獲，并處以行政拘留；2014年3月26日，柏祥被處以社區(qū)戒毒。同時(shí)，在2012年至2015年期間，柏祥在四川駕車時(shí)，共有10條交通違規(guī)記錄，均已處理。

　　事故現(xiàn)場(chǎng)尸檢時(shí)，在柏祥身上搜尋到一本證號(hào)為“511621199408230034”的“C1D”類機(jī)動(dòng)車駕駛證，姓名為夏輝，其證件照片為柏祥本人，因此，柏祥涉嫌偽造機(jī)動(dòng)車駕駛證。

　　經(jīng)昭通市公安司法鑒定中心鑒定（昭公司鑒字﹝2016﹞596號(hào)《毒物檢驗(yàn)鑒定報(bào)告》）：柏祥血液中未檢出乙醇成分；經(jīng)昭通市公安司法鑒定中心鑒定（昭公司鑒字﹝2016﹞1611號(hào)《毒品檢驗(yàn)鑒定報(bào)告》）：柏祥血液中未檢出苯丙胺、嗎啡、單乙酰嗎啡、氯胺酮成分。

　?。ㄈ┦鹿事范蔚缆非闆r

　　事故道路為毛-大線（毛坪埡口至大興河口）金沙支線山嶺重丘盤山公路，道路等級(jí)為四級(jí)，路面類型為瀝青路面，連續(xù)彎道。該道路屬永善縣縣鄉(xiāng)公路改造工程通建制村的硬化公路，起于永善縣蓮峰鎮(zhèn)和平村立直社毛大公路，止于大興鎮(zhèn)金沙村，行政等級(jí)為村道公路，設(shè)計(jì)限速20km/h,受限段為15km/h。于2012年12月20日開工，2016年7月15日主體工程完工，尚未組織竣工驗(yàn)收。

　　經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，事故路段呈南北走向，南至大興鎮(zhèn)金沙村，北至蓮峰鎮(zhèn)和平村，由蓮峰鎮(zhèn)蓮峰村毛坪埡口至事故現(xiàn)場(chǎng)為27公里長下坡路段，東側(cè)為山體灌木林和花椒林地；西側(cè)為懸崖灌木林地。事故現(xiàn)場(chǎng)為一轉(zhuǎn)左急彎下坡路段，彎道半徑18米，進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)中心下3%的坡，彎道處下2%的坡。道路進(jìn)彎處路面全寬7.7米，彎道端路面最寬處為9.15米、出彎處路面全寬6.97米。道路東西兩側(cè)設(shè)置有路肩，西側(cè)路肩寬40cm，緊接該路肩西側(cè)為C15片石混凝土墻式護(hù)欄（規(guī)格：M7.5漿砌片石基礎(chǔ)， 150 cm×65 cm×40cm）, 墻式護(hù)欄之間間距為151cm，墻式護(hù)欄上涂刷有紅白相間的導(dǎo)向箭頭油漆；東側(cè)路肩寬為30cm，緊接該路肩東側(cè)為寬50×45cm的干枯排水溝。中心現(xiàn)場(chǎng)往北65米處的道路西側(cè)設(shè)置有“左轉(zhuǎn)彎”警告標(biāo)志牌，該標(biāo)志牌往北20米處的道路西側(cè)設(shè)置有限速15km/h的標(biāo)志牌。事故路段符合《農(nóng)村公路工程技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》（云南省地方行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)JTD/TB01－2009）設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)。2015年3月29日，施工方毛大公路項(xiàng)目部在沒有原設(shè)計(jì)單位參與現(xiàn)場(chǎng)勘察和書面同意的情況下，以“在挖方及填方路段上的C15片石砼墻式護(hù)欄設(shè)計(jì)圖高出路面無基礎(chǔ)，原設(shè)計(jì)兩個(gè)墻式護(hù)欄間距過大”為理由，向永善縣交通運(yùn)輸局、毛大公路建設(shè)指揮部、云南陸通建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司提交了《關(guān)于毛大公路C15片石砼墻式護(hù)欄完善設(shè)計(jì)的報(bào)告》（云鐵總毛大項(xiàng)〔2015〕002號(hào)）。永善縣交通運(yùn)輸局、毛大公路建設(shè)指揮部未按規(guī)定程序組織變更設(shè)計(jì)審查，于2016年4月3日由永善縣交通運(yùn)輸局向毛大公路項(xiàng)目部下達(dá)了《關(guān)于毛大公路C15片石砼墻式護(hù)欄完善設(shè)計(jì)的批復(fù)》（永交發(fā)〔2015〕59號(hào)），同意變更設(shè)計(jì)。事故發(fā)生后，經(jīng)抽樣檢測(cè)，墻式護(hù)欄符合變更后的設(shè)計(jì)要求。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況?????????????

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過

　　2016年11月12日，四川省岳池縣北城鄉(xiāng)和尚巖村村民黃紹前，通過電話與云南鑫能電力工程有限公司在云南省永善縣大興鎮(zhèn)梨園村鍋巴寨社承擔(dān)農(nóng)網(wǎng)改造工程的現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人聯(lián)系，準(zhǔn)備到永善縣大興鎮(zhèn)梨園村鍋巴寨社的農(nóng)網(wǎng)改造工程現(xiàn)場(chǎng)聯(lián)系工程施工事宜。11月15日，由黃紹前駕駛該事故車輛搭載柏祥等10人，從大關(guān)縣城出發(fā)駛往目的地（永善縣大興鎮(zhèn)），14時(shí)47分駛出大關(guān)縣城，進(jìn)入G85（渝昆）高速公路，15時(shí)40分，該車因超員在G85高速普洱收費(fèi)站出口處，被昭通市公安局交警支隊(duì)水昭高速公路交巡警大隊(duì)二中隊(duì)查獲，遂對(duì)當(dāng)時(shí)駕駛該車的駕駛?cè)它S紹前給予行政處罰200元，并對(duì)其進(jìn)行教育、勒令卸載2人后，于16時(shí)02分放行駛出普洱收費(fèi)站。16時(shí)44分，該車又從普洱收費(fèi)站進(jìn)入渝昆高速（此時(shí)，原在普洱收費(fèi)站執(zhí)勤檢查的民警因查處到一輛無證駕駛車輛，需回警務(wù)室執(zhí)行處罰，已離開該檢查點(diǎn)）。16　時(shí)57分至17時(shí)19分，該車在G85高速公路中和加油站加油后駛出，18時(shí)10分至20時(shí)19分，該車從大關(guān)縣悅樂鎮(zhèn)收費(fèi)站駛出G85高速公路，途經(jīng)大關(guān)縣悅樂鎮(zhèn)、永善縣墨翰鄉(xiāng)、蓮峰鎮(zhèn)萬和村。20時(shí)40分許，該車行至毛大線金沙支線K27+780m處轉(zhuǎn)左彎時(shí)，車頭前部與道路西側(cè)邊緣的墻式護(hù)欄相碰撞，兩個(gè)墻式護(hù)欄損毀，車輛沖出路沿墜落山崖，造成車輛變形、解體，致車上10人全部死亡。經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢驗(yàn)鑒定和專家會(huì)商，確認(rèn)該事故發(fā)生時(shí)的駕駛?cè)藶榘叵椤?/p>

　?。ǘ┦鹿示仍吧坪筇幹们闆r

　　2016年11月15日20時(shí)49分許，大興鎮(zhèn)派出所接到報(bào)告稱“撮箕口方向傳來巨響，估計(jì)有車輛翻下懸崖”的電話報(bào)警后，迅即將情況向縣公安局和蓮峰鎮(zhèn)黨委、政府作了匯報(bào)，蓮峰鎮(zhèn)黨委、政府迅速組織力量趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)展開搜救。永善縣政府接到事故報(bào)告后，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)成立由傅再勝縣長任組長的事故應(yīng)急處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)綜合協(xié)調(diào)、救援救治、事故調(diào)查、新聞宣傳、善后處置等5個(gè)工作組，開展搜救和善后處置工作。同時(shí)，昭通市政府主要領(lǐng)導(dǎo)率隊(duì)及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織開展救援，安排部署善后等工作。

　　市、縣救援救治組連夜組織搜尋，分三個(gè)批次，由縣鄉(xiāng)政府組織地方群眾120人、市消防支隊(duì)組織50名官兵、縣公安局組織100余名民警，采取專業(yè)人員和無人機(jī)等多種方式，開展了拉網(wǎng)式、全覆蓋、無盲區(qū)的搜救工作。至2016年11月16日12時(shí)許，10名遇難者遺體全部找到。

　　事發(fā)后，國務(wù)委員、公安部部長郭聲琨、國家安監(jiān)總局局長楊煥寧分別作出重要批示，要求全力組織搜救，妥善處理死者善后事宜，嚴(yán)肅事故查處和責(zé)任追究，深刻吸取事故教訓(xùn)。云南省委、省政府接報(bào)后，省委書記、時(shí)任省長陳豪和副省長張?zhí)?、董華分別作出批示，要求各地各有關(guān)部門深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，強(qiáng)化道路交通安全監(jiān)管，全面排查道路運(yùn)輸安全隱患，嚴(yán)查各類道路交通違法行為，確保人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。并派出省政府尹勇副秘書長帶隊(duì)，省公安廳、省交通運(yùn)輸廳、省安全監(jiān)管局、省衛(wèi)生計(jì)生委、省公安廳交警總隊(duì)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)組成的工作組，及時(shí)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故救援和善后處置工作。國家安監(jiān)總局、公安部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)督促應(yīng)急處置和事故調(diào)查處理工作。

　　四川省安全監(jiān)管局及時(shí)指派由四川省岳池縣副縣長率縣安全監(jiān)管局、公安局負(fù)責(zé)人趕赴永善縣協(xié)助處理事故善后工作。永善縣委、縣政府在上級(jí)部門的指導(dǎo)下，采取一個(gè)工作小組對(duì)1名遇難者家屬“一對(duì)一”的工作方式，全力做好家屬接待、心理疏導(dǎo)、法律咨詢等工作。經(jīng)永善縣委、縣政府多方籌措，為每位死者家屬籌集墊付安葬費(fèi)10萬元。經(jīng)妥善處理，截止目前，遇難者喪葬善后工作已經(jīng)結(jié)束，當(dāng)?shù)厣鐣?huì)秩序穩(wěn)定。

　　三、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、有關(guān)技術(shù)檢驗(yàn)鑒定、專家會(huì)商等綜合分析，此次事故的直接原因?yàn)椋?/p>

　　1.事故車輛駕駛?cè)税叵樵隈{駛證被注銷期間，涉嫌偽造機(jī)動(dòng)車駕駛證非法駕駛機(jī)動(dòng)車上路行駛。

　　2.駕駛?cè)笋{駛機(jī)動(dòng)車超過限速標(biāo)志標(biāo)明的速度，違法超速行駛。

　　3.駕駛?cè)笋{駛機(jī)動(dòng)車違法超過核定的載人人數(shù)上路，違法超員行駛。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.對(duì)事故車輛駕駛?cè)税叵榈脑搭^監(jiān)管存在漏洞。柏祥因吸毒成癮未戒除，于2015年11月13日其駕駛證被系統(tǒng)自動(dòng)注銷后，沒有及時(shí)向社會(huì)公告機(jī)動(dòng)車駕駛證作廢。對(duì)于理應(yīng)屬于重點(diǎn)監(jiān)管人員沒有監(jiān)管到位，存在源頭監(jiān)管不到位。

　　2.乘車人員安全意識(shí)、法紀(jì)意識(shí)淡薄，乘坐超員車輛被執(zhí)勤民警檢查糾正后，仍逃避監(jiān)管繼續(xù)選擇乘坐超員車輛，加大了事故損害后果。

　　3.調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，毛大公路金沙支線施工單位：云南省鐵路總公司，未嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定經(jīng)原設(shè)計(jì)單位書面同意的情況下進(jìn)行項(xiàng)目變更，未嚴(yán)格履行投標(biāo)承諾組織施工，收集、整理施工資料不及時(shí)，存在基建程序不規(guī)范、不嚴(yán)格的問題。

　　4.毛大公路金沙支線監(jiān)理單位：云南陸通建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司，未嚴(yán)格按投標(biāo)承諾履行監(jiān)理職責(zé)，派駐現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)理人員不具備監(jiān)理資質(zhì)，未嚴(yán)格督促施工單位按設(shè)計(jì)圖施工，也未嚴(yán)格督促施工單位按相關(guān)規(guī)定完善設(shè)計(jì)變更等基建手續(xù)，履行監(jiān)理職責(zé)不到位。

　　5.永善縣通鄉(xiāng)油路工程建設(shè)指揮部（即毛大公路工程建設(shè)指揮部）工作有欠缺，對(duì)監(jiān)理單位派駐現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)理人員資質(zhì)審查，沒有嚴(yán)格把關(guān)，工作存在疏漏，未嚴(yán)格按照程序組織對(duì)工程項(xiàng)目變更設(shè)計(jì)請(qǐng)求進(jìn)行審查。

　　6.昭通市公安局交警支隊(duì)水昭高速（高等級(jí)）公路交巡警大隊(duì)在重點(diǎn)交通違法行為查處后，對(duì)進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管工作存在薄弱環(huán)節(jié)。

　　7.永善縣公安交管部門在監(jiān)管工作中，對(duì)鄉(xiāng)村道路交通違法行為的特點(diǎn)規(guī)律研究不夠。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故不屬于生產(chǎn)安全事故，是一起重大道路交通責(zé)任事故。

　　四、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

　　（一）事故責(zé)任認(rèn)定

　　經(jīng)昭通市永善縣公安局交通警察大隊(duì)對(duì)該起道路交通事故認(rèn)定（永公交認(rèn)字〔2016〕第00029號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書》）：川XDS639號(hào)小型普通客車駕駛?cè)税叵樨?fù)本次交通事故全部責(zé)任。

　　（二）建議免予追究責(zé)任的人員

　　1.柏祥，川XDS639號(hào)車駕駛?cè)?，涉嫌偽造機(jī)動(dòng)車駕駛證非法駕駛小型普通客車違法超員載人、超速行駛，鑒于其在該事故中死亡，建議不再追究其刑事責(zé)任。

　　（三）建議給予政紀(jì)處分和問責(zé)的人員

　　該起事故雖非生產(chǎn)安全事故，但鑒于該事故造成了較大的社會(huì)影響，為汲取教訓(xùn)、改進(jìn)工作，建議對(duì)下列人員進(jìn)行政紀(jì)處分和問責(zé)：

　　2. 唐云平，男，漢族，2013年11月至2016年4月任永善縣交通運(yùn)輸局副局長，2016年4月調(diào)整為永善縣住建局干部（保留副科級(jí)待遇）。在2014年6月至2016年3月?lián)蚊蠊罚ê鹕持Ь€）工程指揮部現(xiàn)場(chǎng)副指揮長期間，疏于管理，未按規(guī)定督促檢查指導(dǎo)工作，對(duì)施工單位云南省鐵路工程投資總公司、監(jiān)理單位云南陸通建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司違規(guī)變更設(shè)計(jì)等問題失職失察，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第19條之規(guī)定，建議給予行政警告處分。

　　3.劉傳祥,男，漢族，永善縣交通運(yùn)輸局地方公路管理段職工。2014年7月至2015年7月任毛大公路（含金沙支線）工程指揮部總工程師期間，工作失職，不依法正確履行職責(zé)，對(duì)施工單位云南省鐵路工程投資總公司、監(jiān)理單位云南陸通建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司違規(guī)變更設(shè)計(jì)等問題負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第17條、20條之規(guī)定，建議給予記過處分。

　　4.宋廷柱，男，漢族，中共黨員，永善縣常務(wù)副縣長。在2014年7月12日至2016年6月28日擔(dān)任毛大公路（含金沙支線）工程指揮部指揮長期間，不認(rèn)真貫徹國家法律法規(guī)政策，疏于管理，對(duì)毛大公路工程建設(shè)指揮部、施工單位云南省鐵路工程投資總公司、監(jiān)理單位云南陸通建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司違規(guī)變更設(shè)計(jì)等問題失察，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第7條之規(guī)定，建議給予誡勉（書面誡勉）問責(zé)。

　　5.汪振祿，男，漢族，中共黨員，昭通市公安局交警支隊(duì)水昭高速（高等級(jí)）公路交巡警大隊(duì)大隊(duì)長。對(duì)轄區(qū)內(nèi)的交通狀況、交通違法行為的特點(diǎn)規(guī)律和隱患風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)等苗頭性問題未能全面把握，特別是對(duì)一些重要部位、重要時(shí)段投入警力不足。依據(jù)中共云南省委貫徹《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》實(shí)施辦法第16條之規(guī)定，建議給予誡勉談話，責(zé)令寫出書面檢討。

　　6.陳浩，男，漢族，中共黨員，昭通市公安局交警支隊(duì)水昭高速（高等級(jí)）公路交巡警大隊(duì)二中隊(duì)中隊(duì)長。對(duì)轄區(qū)內(nèi)的交通狀況、交通違法行為的特點(diǎn)規(guī)律等苗頭性問題未能準(zhǔn)確把握，未根據(jù)執(zhí)法對(duì)象的違法實(shí)際情況采取有力措施，及時(shí)徹底消除安全隱患。依據(jù)中共云南省委貫徹《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》實(shí)施辦法第16條之規(guī)定，建議給予誡勉談話，責(zé)令寫出書面檢討。

　　7.代世才，男，漢族，中共黨員，永善縣公安局交通警察大隊(duì)大隊(duì)長。對(duì)轄區(qū)內(nèi)的交通狀況、交通違法行為的特點(diǎn)規(guī)律未能全面把握，特別是對(duì)鄉(xiāng)村在建道路投入警力不足。依據(jù)中共云南省委貫徹《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》實(shí)施辦法第16條之規(guī)定，建議給予誡勉談話，責(zé)令寫出書面檢討。

　　(四)對(duì)相關(guān)責(zé)任單位處理建議

　　8.根據(jù)《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第279號(hào)）第六十四條、第六十七條規(guī)定，建議由昭通市交通運(yùn)輸局給予云南省鐵路總公司處以10萬元罰款，給予云南陸通建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司處以2萬元罰款。同時(shí)，由工程建設(shè)指揮部督促相關(guān)方認(rèn)真檢查復(fù)核該項(xiàng)目安保工程，對(duì)未嚴(yán)格按設(shè)計(jì)組織實(shí)施的，責(zé)令施工單位立即返工，直至整改合格。

　　9.永善縣交通運(yùn)輸局在履行行業(yè)監(jiān)督職責(zé)中，對(duì)項(xiàng)目提出的變更設(shè)計(jì)要求未及時(shí)研究審批，管理工作有缺陷，未嚴(yán)格按照程序?qū)ㄔO(shè)項(xiàng)目進(jìn)行設(shè)計(jì)變更論證。責(zé)成永善縣交通運(yùn)輸局向永善縣人民政府作出深刻書面檢討。

　　10.責(zé)成永善縣人民政府向昭通市人民政府作出深刻書面檢討。

　　11.責(zé)成昭通市人民政府向省人民政府作出深刻書面檢討。

　　五、事故防范和整改措施

　　昭通市永善縣“11˙15”重大道路交通事故，暴露出駕乘人員安全意識(shí)、法紀(jì)意識(shí)淡薄，超速超員等嚴(yán)重問題，也暴露出有關(guān)部門監(jiān)管責(zé)任落實(shí)力度不夠，還存在一些想不到管不到的問題。為深刻汲取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化道路交通安全隱患排查治理和管控措施，堅(jiān)決杜絕類似事故發(fā)生，提出以下防范措施。

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)在建農(nóng)村公路施工期間的路面管控。昭通市要針對(duì)農(nóng)村公路邊施工邊通行，重點(diǎn)突出在施工時(shí)段外的監(jiān)管力量薄弱、監(jiān)管措施不力的問題，督促建設(shè)單位（業(yè)主）、施工、監(jiān)理、交通、公安等多部門聯(lián)合，共同勘察科學(xué)論證，制定落實(shí)嚴(yán)密細(xì)致的施工安全保通方案，督促有關(guān)部門和單位完善施工期間的路面管制措施，將防控責(zé)任細(xì)化到具體崗位，落實(shí)具體人員，必須保證在建農(nóng)村公路驗(yàn)收交付使用前，落實(shí)保通人員24小時(shí)執(zhí)勤值守，嚴(yán)禁因施工安全保通措施不嚴(yán)密，責(zé)任不落實(shí)而導(dǎo)致道路交通事故的問題發(fā)生。

　　??? （二）全面排查整治事故路段安全隱患。永善縣人民政府牽頭，交通、交警、公路管理等相關(guān)單位參與，對(duì)已建成通車或在建農(nóng)村公路，逐一對(duì)照設(shè)計(jì)文件，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)安全隱患點(diǎn)段。尤其是要針對(duì)本次事故路段安全隱患進(jìn)行全面排查整治，對(duì)急轉(zhuǎn)彎臨水臨崖路段要提高防護(hù)等級(jí)；要針對(duì)事故路段彎急臨崖的安全隱患，通過增加減速設(shè)施、減速丘、振動(dòng)標(biāo)線、提示牌等措施，從根本上降低該路段交通安全風(fēng)險(xiǎn)。未按設(shè)計(jì)要求整改到位的在建公路，在驗(yàn)收時(shí)，項(xiàng)目質(zhì)檢部門不得出具質(zhì)量檢測(cè)鑒定合格報(bào)告，項(xiàng)目業(yè)主或交通行政主管部門不得組織驗(yàn)收，未按要求組織驗(yàn)收前，必須落實(shí)安保措施，加強(qiáng)執(zhí)勤盯守，不得完全開放投入使用。

　?。ㄈ┤婕訌?qiáng)農(nóng)村道路交通安全防控體系建設(shè)。永善縣要認(rèn)真貫徹落實(shí)《云南省安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于扎實(shí)推進(jìn)農(nóng)村勸導(dǎo)站及公路交叉路口“五小工程”建設(shè)的通知》（云安〔2016〕5號(hào)）和《永善縣農(nóng)村道路交通安全防控體系建設(shè)實(shí)施方案》，突出新建、改建、擴(kuò)建的農(nóng)村公路在建工程，全面完善農(nóng)村道路交通安全防控體系，健全完善農(nóng)村道路安全防控體系“五個(gè)一”工作機(jī)制，延伸農(nóng)村道路交通安全管理觸角，確保農(nóng)村道路交通尤其是農(nóng)村在建公路施工期間的安全有人抓、有人管、管到位，實(shí)現(xiàn)“治、防、管、建、教”綜合治理，最大限度預(yù)防和遏制農(nóng)村地區(qū)道路交通事故的發(fā)生。

　　（四）嚴(yán)格依法建設(shè)農(nóng)村公路生命防護(hù)工程。昭通市和永善縣政府要認(rèn)真貫徹《云南省人民政府辦公廳關(guān)于加強(qiáng)公路安全生命防護(hù)工程建設(shè)的實(shí)施意見》（云政辦發(fā)﹝2016﹞46號(hào)）和《云南省農(nóng)村公路條例》，增加資金投入，加強(qiáng)農(nóng)村公路生命安全防護(hù)工程建設(shè)。要認(rèn)真履行好農(nóng)村公路建設(shè)和管理的主體責(zé)任，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村山區(qū)公路路側(cè)防護(hù)設(shè)施的組織實(shí)施。永善縣農(nóng)村公路建設(shè)主管部門要切實(shí)落實(shí)項(xiàng)目建設(shè)工程安全行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)格履行基建程序，督促施工企業(yè)按照批準(zhǔn)的施工圖設(shè)計(jì)文件認(rèn)真組織施工，堅(jiān)決杜絕擅自變更設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)、降低施工要求的問題發(fā)生。對(duì)新建、改擴(kuò)建公路的交通安全設(shè)施，設(shè)計(jì)單位要主動(dòng)征求屬地公安交管部門意見，公安交管部門要結(jié)合事故防控工作提出具體要求。

　?。ㄎ澹┘訌?qiáng)農(nóng)村地區(qū)嚴(yán)重違法行為專項(xiàng)整治。昭通市要結(jié)合《中華人民共和國刑法修正案（九）》的貫徹實(shí)施，以超速行駛、超員、疲勞駕駛、無證駕駛，不按規(guī)定申請(qǐng)注冊(cè)登記，駕駛報(bào)廢、未參加定期檢驗(yàn)車輛上道路行駛，以?。ㄎⅲ┬兔姘?、低速載貨汽車、三輪汽車、拖拉機(jī)、兩輪（三輪）摩托車等車輛交通違法行為為重點(diǎn)，認(rèn)真分析研判不同時(shí)期、不同道路的交通違法和交通事故規(guī)律特點(diǎn)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，科學(xué)組織區(qū)域性聯(lián)合整治行動(dòng)。各縣公安交警、交通運(yùn)輸部門要建立聯(lián)合管控機(jī)制，特別是針對(duì)夜間超員、超速、超載、非法營運(yùn)等車輛上路行駛問題，在農(nóng)村公路出入口、集市街口、出入村口加強(qiáng)檢查執(zhí)法，尤其是要針對(duì)過境外省車輛、駕駛員對(duì)云南路況不熟的問題，加大警示勸導(dǎo)和執(zhí)法力度，嚴(yán)把源頭關(guān)口。

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