2016年8月20日20時10分許，一輛牌號為貴GBC002的中型客車在紫云縣境內209省道222km+300m處發(fā)生重大道路運輸事故，造成11人死亡、28人受傷，直接經濟損失861萬元。
事故發(fā)生后，省委書記陳敏爾、省長孫志剛等領導分別作出批示，要求全力救治受傷人員，妥處善后，查明事故原因，嚴肅責任追究，進一步加強道路交通安全工作。省委常委、副省長慕德貴帶領省政府辦公廳、省公安廳、省安全監(jiān)管局、省交通運輸廳相關人員趕赴現場，指導搶險救援和事故善后處理工作。國家安全監(jiān)管總局、公安部派員趕赴事故現場，指導事故處置和調查處理工作。
根據有關規(guī)定，8月22日上午，成立了由省安全監(jiān)管局局長李尚寬任組長，省安全監(jiān)管局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省交通運輸廳、省總工會、安順市人民政府等單位有關人員組成的省人民政府紫云縣“8?20”重大道路運輸事故調查組（以下簡稱事故調查組），對事故進行調查，并邀請省人民檢察院派員參加事故調查工作。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、檢測鑒定等工作，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，制定了事故防范措施?，F將調查情況報告如下：
一、基本情況
（一）肇事駕駛人基本情況。
袁仁海，男，身份證號522530197604100039，家庭住址紫云縣松山鎮(zhèn)教場路336號；持A1A2類駕駛證，駕駛證檔案編號522500501275，初次領證日期2001年3月7日，2010年1月6日取得A1駕駛證，駕駛證審驗有效期至2023年3月7日；從業(yè)資格證號5204250000110207015112，準許從事客運駕駛。非事故車輛所在公司合同聘用駕駛人,非事故車輛綁定駕駛人。事故后經檢驗，排除酒駕、毒駕。在事故中受傷。
（二）事故車輛情況。
貴GBC002號中型客車，所有人為安順市佳和暢通汽車運輸有限公司紫云分公司；品牌型號為中大牌YCK6898HP；使用性質為公路客運；初次登記日期2012年4月27日；檔案編號520401001378；核載39人，在滿載情況下允許再搭乘3名免票兒童，事故發(fā)生時實載成人35人、免票兒童5人；檢驗有效期至2017年4月。經營范圍為省際、市際包車客運。機動車交通事故責任強制保險至2017年1月19日止，道路客運承運人責任保險和機動車輛保險至2016年6月30日止。事故后經鑒定，該車左前輪、右前輪、左后輪制動失效，駐車制動不良，不符合《機動車運行安全技術條件》（GB7258-2012）的要求。
（三）事故單位基本情況。
安順市佳和暢通汽車運輸有限公司紫云分公司，成立于2005年10月11日，統一社會信用代碼為9152042578015697X2，公司類型為有限責任公司分公司（無獨立法人資格），經營范圍為班車客運、公交客運、旅游客運。共有客運車輛70輛，其中縣際班車18輛、縣內班車48輛、包車4輛（含貴GBC002號車）。分公司共7名管理人員，內設經理1人、辦公室1人、財務室2人、動態(tài)監(jiān)控中心2人，1名專職安全員。營業(yè)場所為紫云縣松山鎮(zhèn)教場路糧食局宿舍二棟，分公司經理、主要負責人周光羽。
安順市佳和暢通汽車運輸有限公司，成立于2005年6月22日，統一社會信用代碼為91520402775308414H，公司類型為有限責任公司（自然人投資或控股），注冊資本1680萬元，法定代表人、總經理燕松。道路運輸經營許可證號為“黔交運管許可安順客運字520402000003號”，有效期為2013年1月7日至2017年1月7日，經營范圍為縣內、縣際、市際、省際班車客運，縣內、縣際、市際、省際包車客運，縣內、縣際、市際、省際旅游客運。公司下設紫云分公司、平壩分公司、普定子公司和旅游分公司，共有各類客運車輛298輛。公司住所在安順市西秀區(qū)貴黃西路11號。
（四）事故車輛二級維護單位基本情況。
紫云自治縣鴻運汽車修理有限責任公司，成立于2012年7月11日，公司類型為有限責任公司（自然人獨資），統一社會信用代碼為915204255993995989，注冊資本50萬元，公司地址在紫云縣松山鎮(zhèn)干橋村，法定代表人任建坤。道路運輸經營許可證號為“安順（維修）字520425001456號”，由紫云縣交通運輸局核發(fā)，有效期為2016年7月26日至2020年7月25日，經營范圍為二類汽車維修（大中型貨車維修、小型車輛維修）。
（五）事故道路基本情況。
事故現場位于紫云縣境內209省道222km+300m處（小地名：楓香塘），二級公路，現場道路呈南北走向，北至安順，南至紫云，東側為深6.2m的路溝，西側傍山。事故路段彎道半徑125.4m，安順往紫云方向為1km、縱坡度4.5%的連續(xù)下坡，視距50m，道路全寬8.55m，其中兩側路肩分別為0.5m，有效路面（瀝青路面）為7.55m，道路東側設置有高0.8m的鋼筋混凝土防護欄。在事故發(fā)生點來車方向4.5km處公路右側設置有20km/h限速標志，車行方向前方0.4km處設置有恢復40km/h標志。事故發(fā)生時天氣為陰有陣雨，路面潮濕。
二、事故發(fā)生經過和應急處置情況
2016年8月中旬，紫云縣松山鎮(zhèn)干橋村、磨南村等38名村民準備前往安順龍宮旅游，于是找到紫云縣松山鎮(zhèn)磨南村村民陳永康，按照每人160元收費，由陳永康負責聯系車輛、購買門票、安排吃飯和負責攝影，剩下的錢為陳永康的報酬。隨后，陳永康電話聯系詹學勇（安順市佳和暢通汽車運輸有限公司紫云分公司駕駛員、股東）包車，商定由詹學勇派車運送客人，價格為1500元。在未向運管機構備案包車信息的情況下，8月19日下午，詹學勇電話聯系袁仁海（非安順市佳和暢通汽車運輸有限公司紫云分公司合同駕駛員），讓袁仁海駕駛貴GBC002號中型客車接送客人。8月20日5時30分，袁仁海駕駛貴GBC002號中型客車到龍泉山莊、海子大道等地裝載乘客，于6時40分往安順龍宮方向行駛，到達龍宮景區(qū)大門口，乘客下車后，袁仁海將車開到旋塘（龍宮景區(qū)一個景點）停放等候乘客。18時5分，乘客上車后從安順龍宮駛往紫云縣城。19時51分至20時10分之間，袁仁海連續(xù)5次接打手持電話，20時10分許，車行至209省道222km+300m處（小地名：楓香塘）時，連續(xù)下坡轉彎，路面潮濕，駕駛人感覺車速過快，試圖剎車制動時，車輛發(fā)生側滑，致使右側車身與道路左側鋼筋混凝土防護欄端頭碰撞后翻墜入6.2m深的路溝中，造成4名乘車人當場死亡，7人經搶救無效死亡，共11人死亡、28人受傷的重大道路交通事故（1名乘車人未受傷。經鑒定，車輛碰撞鋼筋混凝土護欄端頭瞬間行駛速度為53.3km/h）。
8月20日20時12分，紫云縣公安局110指揮中心接群眾報警后，于20時14分指令紫云縣交警大隊出警。20時28分民警趕到現場，初查事故已造成4人死亡、其他人員受傷，立即向縣委、縣政府和有關上級部門報告情況。接到事故報告后，縣委、縣政府組織相關部門人員迅速趕到現場組織開展救援和善后工作。省有關部門和安順市委、市政府及市有關部門人員及時趕赴事故現場，指導、幫助事故處置工作。至21日1時30分許，受傷人員全部送醫(yī)院救治，死者遺體送殯儀館停放，現場救援工作結束。
三、事故原因和性質
（一）直接原因。
駕駛人袁仁海違反道路交通安全法規(guī)，駕駛不符合安全技術條件的營運客車在行駛過程中連續(xù)接打手持電話、未集中精力謹慎駕駛、超速行駛，是導致此次事故的直接原因。
（二）間接原因。
1.安順市佳和暢通汽車運輸有限公司紫云分公司安全管理混亂。一是動態(tài)監(jiān)控形同虛設，2名監(jiān)控人員未經培訓考核，不熟悉動態(tài)監(jiān)控操作規(guī)程，未能發(fā)現事故車駕駛人超速行駛以及駕車過程中連續(xù)接打手持電話等違法行為和乘客不系安全帶現象；二是對承包經營車輛疏于管理，事故車輛系周明書、詹學勇等人承包經營，該分公司未對事故車輛的運行和維護保養(yǎng)等進行有效管理；三是未設立負責車輛技術管理的機構，未配備專業(yè)車輛技術管理人員，對事故車輛二級維護管理不到位；四是未設置專門的安全生產管理機構，未足額配備專職安全管理人員；五是未按規(guī)定提取、設立安全生產專項資金；六是事故車輛承運人責任險過期未及時續(xù)保；七是安全管理制度不健全，未建立派車單制度；八是使用事故車輛開展包車客運業(yè)務未按規(guī)定向運管機構備案。
2.安順市佳和暢通汽車運輸有限公司未履行對分公司的安全管理職責。對分公司車輛長期違法開展包車業(yè)務問題未能及時發(fā)現并糾正；公司自身存在安全管理制度及機構不健全，專職安全管理人員配備不足等問題。
3.紫云鴻運汽車維修有限責任公司二級維護作業(yè)弄虛作假。事故車輛8月15日進場進行二級維護，該公司未進行維護保養(yǎng)便出具維護合格證，致使車輛存在的左前輪、右前輪、左后輪制動失效以及駐車制動工作不良等安全隱患未能得到及時發(fā)現和消除。
4.紫云縣交通運輸管理部門安全監(jiān)管不力。紫云縣運管所管理混亂，監(jiān)管責任不落實，對轄區(qū)內道路運輸企業(yè)長期存在的違法包車現象監(jiān)管不力，對轄區(qū)內道路運輸企業(yè)和汽車維修單位安全監(jiān)管不力。紫云縣交通運輸局對道路運輸工作領導不力，對所屬紫云縣運管所存在的上述問題未能及時發(fā)現和糾正，未及時配齊配強運管所管理人員、整治管理混亂狀況，未指導運管所加強業(yè)務監(jiān)管和安全監(jiān)管。
5.紫云縣公安交管機構路面管控不力?？h交警大隊對客運車駕駛人長時間連續(xù)接打手持電話、超速行駛等交通違法行為查處不力。紫云縣公安局未及時發(fā)現并糾正縣交警大隊工作中存在的上述問題，對縣交警大隊工作指導不力。
6.安順市交通運輸管理機構工作指導不力。安順市道路運輸局內部管理混亂，領導班子及中層管理干部職權不明確、配備不到位，對紫云縣運管所業(yè)務指導不力。安順市交通運輸局未能及時發(fā)現并糾正市道路運輸局存在的上述問題，未及時配備道路運輸管理領導班子及任命各科室負責人。
7.安順市公安交警支隊工作指導不力。對紫云縣公安交警大隊開展路面管控工作指導不力，對轄區(qū)內客運車輛超速、駕駛人行車途中接打手持電話等交通違法違規(guī)行為查處不力。
（三）事故性質。
經調查認定，紫云縣“8?20”重大道路運輸事故是一起生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）建議移送司法機關追究責任人員。
1.袁仁海，男，事故車輛駕駛人，駕駛營運客車超速行駛，駕駛過程中連續(xù)接打手持電話，未按操作規(guī)范安全駕駛導致事故發(fā)生。對事故負有直接責任，涉嫌構成犯罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。
2.詹學勇，男，事故車輛股東。擅自聘用非客運公司合同駕駛人駕駛公司營運客車。對事故負有重要責任，涉嫌構成犯罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。
3.王剛，男，事故車輛綁定駕駛人。明知客運車輛未開展二級維護，開具虛假二級維護合格證書報公司存檔，致使車輛存在重大安全隱患帶病上路。對事故負有重要責任，涉嫌構成犯罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。
4.周光玉，男，安順市佳和暢通汽車運輸有限公司紫云分公司專職安全員，負責分公司安全隱患排查治理。未認真履行工作職責，從未對事故車輛進行隱患排查，致使車輛帶病上路行駛；未嚴格審核客運車駕駛人是否符合要求，致使非公司合同駕駛人駕駛公司營運客車發(fā)生事故。對事故負有重要責任，涉嫌構成犯罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。
5.周光羽，男，安順市佳和暢通汽車運輸有限公司紫云分公司主要負責人。放任公司客運包車非法經營，未履行企業(yè)主要負責人的安全管理職責，企業(yè)安全管理混亂。對事故負有重要責任，涉嫌構成犯罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。按照《安全生產法》第九十一條規(guī)定，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人，終生不得擔任道路運輸行業(yè)生產經營單位主要負責人。
6.周懷勁，男，中共黨員，安順市佳和暢通汽車運輸有限公司副總經理，分管客運業(yè)務、安全生產、動態(tài)監(jiān)控等工作。安全生產管理工作失職，公司安全管理混亂，對下屬分公司安全生產工作疏于監(jiān)管,對下屬分公司客車長期違規(guī)開展包車業(yè)務失察。對事故負有重要責任，涉嫌構成犯罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。
7.張濤，男，紫云縣鴻運汽車維修有限責任公司質量檢驗員、技術負責人。明知事故車輛未進行二級維護作業(yè)，仍簽發(fā)合格證，致使車輛帶病行駛。對事故負有重要責任，涉嫌構成犯罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。
8.任建莉，女，紫云縣鴻運汽車維修有限責任公司實際負責人。明知事故車輛未進行二級維護作業(yè)，仍開具合格證，致使車輛帶病行駛，且指使張濤補簽相關單據。對事故負有重要責任，涉嫌構成犯罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。
9.周奎勇，男，中共黨員，紫云縣公路運輸管理所所長。該所內部管理混亂，安全責任不落實。分管安全的副所長2015年3月被聘為紫云縣交通發(fā)展有限責任公司副經理后，未及時對其分管的安全工作進行統籌安排；對上級任命的安全法規(guī)股股長，未調整到崗，仍一直在財務室工作；稽查大隊長被抽調到縣交通運輸局工作后，未對稽查工作進行統籌安排等。致使該所對道路運輸企業(yè)的安全監(jiān)管不力，對企業(yè)存在的重大安全問題不能及時發(fā)現和處理,對企業(yè)長期非法經營包車業(yè)務打擊不力。對事故負有重要責任，涉嫌構成犯罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。
以上人員屬于中共黨員或行政監(jiān)察對象的，待司法機關作出處理后，由紀檢監(jiān)察機關或具有管轄權的單位及時給予相應的黨紀、政紀處分。
（二）建議給予黨政紀處分人員。
1.文永兵，男，中共黨員，紫云縣交通運輸局黨組成員、縣海事處副處長（主持工作），在交通運輸局分管安全生產。對道路運輸安全工作督促指導不力，明知運管所安全監(jiān)管工作存在重大問題，但未督促采取措施解決。對事故負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務、行政撤職處分。
2.李登明，男，中共黨員，紫云縣交通運輸局黨組書記、局長。黨組班子未安排人員分管運管所工作，對運管所工作監(jiān)督指導不力，不能及時發(fā)現和處理運管所管理混亂、安全監(jiān)管不力等問題。對事故負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、行政記大過處分。
3.李鑫，男，中共黨員，紫云縣公安局交警大隊副大隊長兼一中隊中隊長。作為事故發(fā)生路段轄區(qū)管控責任人，對轄區(qū)道路交通管控不力，對客運車輛超速、駕駛人行車途中接打手持電話等交通違法行為查處不力。對事故負有重要責任，建議給予行政記大過處分。
4.錢剛，男，中共黨員，紫云縣公安局交警大隊大隊長。未加強危險路段交通管控，未采取有效手段整治危險路段超速、駕駛人行車途中接打手持電話等違法違規(guī)行為。對事故負有領導責任，建議給予行政記過處分。
5.張凱，男，中共黨員，紫云縣公安局副局長，分管公安交警工作。對交警大隊工作開展督促指導不力。對事故負有領導責任，建議給予行政記過處分。
6.馬照亮，男，2014年6月至2016年8月2日任紫云縣常務副縣長，期間分管交通工作（現任中共普定縣委副書記）。對道路運輸安全工作領導不力，對道路運輸企業(yè)安全監(jiān)管工作督促不力。對事故負有領導責任，建議給予黨內警告處分。
7.王永勝，男，中共紫云縣委副書記、紫云縣縣長。對道路運輸安全工作領導不力。對事故負有領導責任，建議給予行政記過處分。
8.蒲志剛，男，中共黨員，原安順市交通運輸局黨組成員、副局長，安順市道路運輸局局長（2016年8月15日起任安順市交通建設投資有限責任公司黨委書記、董事長）。任安順市道路運輸局局長期間，對全市道路運輸安全監(jiān)管工作領導不力，道路運輸局行政管理混亂,對紫云縣運管所工作指導不力。對事故負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。
9.廖正海，男，中共黨員，安順市交通運輸局黨組書記、局長。未能及時調整理順安順市運管、客管機構合并后的道路運輸管理機構及其人員配備，致使安順市道路運輸局領導班子不齊，安全責任不落實，管理混亂。對事故負有領導責任，建議給予黨內警告處分。
10.邱夢飛，男，中共黨員，安順市公安局交警支隊副支隊長，分管交通秩序管控工作。對紫云縣交警大隊交通秩序管控工作指導不力，未能有效督促紫云縣交警大隊有效查處車輛超速和駕駛人行車途中接打手持電話等交通違法行為。對事故負有領導責任，建議給予行政記過處分。
11.魏虓，男，中共黨員，安順市公安局黨委委員、交警支隊支隊長。對紫云縣交警大隊工作指導不力。對事故負有領導責任，建議給予誡免談話。
以上國家機關工作人員涉嫌瀆職犯罪的，由檢察機關依法追究。
（三）建議給予行政處罰人員。
1.任建坤，男，紫云鴻運汽車維修有限責任公司法人代表，紫云縣工商聯副主席。作為公司法人代表，對公司汽車維修業(yè)務疏于監(jiān)管。對事故負有重要管理責任，建議按照《安全生產法》第九十一條規(guī)定，終生不得擔任道路運輸行業(yè)生產經營單位主要負責人。
2.燕松，男，安順市佳和暢通汽車運輸有限公司總經理、法人代表，安順市、西秀區(qū)政協委員，中國民主建國會安順市支部委員。履行企業(yè)主要負責人安全生產管理職責不到位，企業(yè)安全管理混亂。對事故負有重要領導責任，建議撤銷其總經理職務，由安順市安全監(jiān)管局對其處上一年收入60%罰款。按照《安全生產法》第九十一條規(guī)定，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人，終生不得擔任道路運輸行業(yè)生產經營單位主要負責人。
（四）對有關單位的處理建議。
1.安順市佳和暢通汽車運輸有限公司。安全管理混亂，對分公司的監(jiān)督管理缺位，其紫云分公司安全管理失控，導致事故發(fā)生。建議依照《安全生產法》第一百零九條規(guī)定，由安順市安全監(jiān)管局給予100萬元罰款的行政處罰；依照《國務院關于加強道路交通安全工作的意見》（國發(fā)﹝2012﹞30號）規(guī)定，道路運輸管理機構3年內不得受理該公司新增客運班線申請和新增旅游車輛申請。由安順市道路運輸管理機構組織工作組對該公司進行全面整頓，省交通運輸廳對整頓工作進行督辦。
2.紫云鴻運汽車維修有限責任公司。對事故車輛未進行二級維護作業(yè)便出具二級維護合格證，導致車輛隱患未能得到消除，造成事故。建議吊銷該公司道路運輸經營許可。
3.紫云縣運管所。內部管理混亂，人員職責不清，對道路運輸從業(yè)單位安全監(jiān)管不力。建議紫云縣人民政府派駐工作組對其進行整頓，健全管理機構，配齊配強干部，理清崗位職責，切實加強道路運輸安全監(jiān)管。
4.責成紫云縣人民政府向安順市人民政府作出深刻書面檢查。由安順市對中共紫云縣委、紫云縣政府主要負責人進行約談。
5.責成安順市人民政府向省人民政府作出深刻書面檢查。
五、事故防范和整改措施
（一）切實強化安全生產紅線意識。安順市、紫云縣要深刻汲取本次重大道路運輸事故沉痛教訓，認真貫徹落實黨中央、國務院及省委、省政府領導關于安全生產工作的一系列重要批示精神，牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念，始終堅守安全生產紅線意識，堅持“黨政同責、一崗雙責”、“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”的原則，落實屬地安全監(jiān)管責任和企業(yè)安全生產主體責任，認真研究事故預防和工作改進措施，強化道路客運安全監(jiān)管，堅決避免類似事故再次發(fā)生。
（二）切實加強客運車輛二級維護監(jiān)管。全省特別是安順市、紫云縣要切實加強對客運車輛二級維護企業(yè)監(jiān)管，立即組織開展專項檢查，全面清查各二級維護企業(yè)是否按標準進行維修作業(yè)、是否存在開具虛假合格證行為，嚴厲打擊客運車輛維修保養(yǎng)過程中存在的各種違法違規(guī)行為，堅決避免未經檢測出具虛假合格證行為，防止客運車輛帶病上路運行。紫云縣要立即組織相關單位，安排今年以來經紫云鴻運汽車修理有限公司進行二級維護的所有營運客車，到具有相應資質的二級維護點進行復檢，消除隱患。
（三）立即開展道路交通安全專項整治活動。安順市要針對事故暴露出的突出問題，進一步加強客運車輛安全監(jiān)管，立即在全市范圍內組織開展一次專項整治行動，集中整治客運車輛駕駛人在駕駛過程中接打手持電話、超速行駛等嚴重違法行為；依法對未按規(guī)定申報線路牌、不按規(guī)定線路經營等非法包車業(yè)務行為進行嚴肅查處；嚴格客運場站“三關一監(jiān)督”制度，督促客車駕駛員落實“五不兩確保”，大力整治不按標準開展車輛例檢、客車超員、乘客不系安全帶等行為，多措并舉保障道路運輸安全。
（四）強化道路運輸行業(yè)安全監(jiān)管。安順市、紫云縣要針對目前道路運輸管理部門存在的安全監(jiān)管人員不到位、職責不清晰等沒人管、不會管的問題，及時進行研究，采取措施解決，切實提高道路運輸安全監(jiān)管水平。要加強對道路運輸企業(yè)安全監(jiān)管，認真系統檢查道路運輸企業(yè)安全管理制度是否健全完善、安全經費是否按規(guī)定提取和使用、安全管理機構是否健全、專職安全管理人員配備是否符合要求、動態(tài)監(jiān)控人員是否滿足監(jiān)控需要、發(fā)現隱患和違規(guī)行為是否嚴格處理等。要指導督促道路運輸企業(yè)加強對所屬分公司、子公司的安全管理，嚴格管理標準，不折不扣落實各項安全管理措施。要認真研究進一步加強承包經營客運車輛的安全管理工作，切實將客運車輛承包人、駕駛人和車輛納入道路運輸企業(yè)的統一管理，嚴肅處理以包代管行為。
（五）進一步加強公路安全生命防護工程建設。全省特別是安順市要深入貫徹落實《國務院辦公廳關于實施公路安全生命防護工程的意見》，切實樹立“安全設施只能加強不能減弱”的理念，進一步加強公路隱患的排查治理，逐步消除存量，不增新量，區(qū)分輕重緩急，突出重點，切實實施好公路安全生命防護工程。對急彎、陡坡、路側險要等路段，要作為重點加強安全防護設施建設。要嚴格公路安全防護設施建設程序和建設標準，規(guī)范設計，嚴格審批，確保安全防護效果。
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