1.事故概況
2015年4月19日，蘭州局蘭新線11056次貨物列車運(yùn)行至岌嶺-玉石區(qū)間K375+815處，機(jī)后37位P64K-3405575安裝的120型控制閥的緊急閥上蓋脫落丟失漏風(fēng)，引起列車發(fā)生緊急制動(dòng)停車。構(gòu)成鐵路交通一般C12事故。
2.事故原因
南車貴陽車輛有限公司施修的P64K3405575號(hào)車120閥檢修質(zhì)量不高，緊急閥上蓋安裝面2個(gè)雙頭螺柱孔有效絲扣不足，運(yùn)行過程中緊急閥上蓋脫離組裝面。
3.事故責(zé)任
南車貴陽車輛有限公司負(fù)全部責(zé)任。
4.事故教訓(xùn)
（1）技術(shù)管理不到位。貴陽車輛公司《120貨車空氣控制閥檢修作業(yè)指導(dǎo)書》對(duì)閥體螺柱的檢修要求不具體，實(shí)際操作性不強(qiáng)，造成工作者在檢修作業(yè)過程對(duì)螺栓孔、螺桿螺紋損傷情況無法有效發(fā)現(xiàn)。120閥螺栓組裝有六種緊固力矩標(biāo)準(zhǔn)，但120閥組裝工位現(xiàn)場(chǎng)配置力矩扳手為4把。研磨滑閥、滑閥座等采用人工研磨，未使用自動(dòng)研磨機(jī)研磨，閥件檢修質(zhì)量不高。
（2）質(zhì)量管理不到位。貴陽車輛公司未執(zhí)行公司《質(zhì)量管理體系》“控制程序手冊(cè)”中“質(zhì)保部檢查員在車間自檢的基礎(chǔ)上進(jìn)行工序檢驗(yàn)和成品檢驗(yàn)”規(guī)定。質(zhì)檢員只注重試驗(yàn)結(jié)果，不重視工序質(zhì)量，缺少對(duì)工作者檢修作業(yè)過程的檢查監(jiān)控。
（4）監(jiān)造項(xiàng)目部監(jiān)督不到位。對(duì)產(chǎn)品過程監(jiān)督檢查不認(rèn)真，對(duì)設(shè)備性能監(jiān)督檢查不到位。
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