1.事故概況
2015年7月27日15時(shí)55分，杭州機(jī)務(wù)段擔(dān)當(dāng)蕭甬線51552次列車（寧波北站I場(chǎng)-錢清站，單機(jī)，杭州機(jī)務(wù)段DF4D-4192號(hào)內(nèi)燃機(jī)車，指導(dǎo)司機(jī)田華添乘）于寧波北站I場(chǎng)2道出發(fā)，司機(jī)感覺機(jī)車劇烈振動(dòng)，立即采取緊急制動(dòng)措施，停于蕭甬線134km193m處，機(jī)班下車檢查發(fā)現(xiàn)機(jī)車6個(gè)輪對(duì)全部脫軌。構(gòu)成鐵路交通一般C2類事故。
2.事故原因
寧波北站Ⅰ場(chǎng)117號(hào)道岔技術(shù)狀態(tài)不良，軌矩順坡不良，道岔長(zhǎng)期處失格狀態(tài)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。負(fù)責(zé)該道岔質(zhì)量的寧波工務(wù)段檢查工區(qū)、線路工區(qū)和維修工區(qū)未按崗位作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查、保養(yǎng)和維修作業(yè)，寧波北線路車間及寧波工務(wù)段職能科室也未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)線路病害和安全隱患，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的重要原因。
3.事故責(zé)任
寧波工務(wù)段全部責(zé)任。
4.事故教訓(xùn)
一是標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)不執(zhí)行。寧波工務(wù)段寧波北線路車間檢查工區(qū)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)道岔幾何尺寸超臨修病害和聯(lián)結(jié)結(jié)構(gòu)狀態(tài)不良，寧波北線路車間到發(fā)場(chǎng)工區(qū)，在道岔養(yǎng)護(hù)作業(yè)后未認(rèn)真執(zhí)行作業(yè)回檢制度，也未及時(shí)發(fā)現(xiàn)道岔存在的幾何尺寸超限和聯(lián)結(jié)結(jié)構(gòu)不良等病害。二是作業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)較差。寧波工務(wù)段寧波北線路車間的檢查工區(qū)、到發(fā)場(chǎng)線路工區(qū)和寧波北維修工區(qū)相關(guān)工長(zhǎng)，存在對(duì)設(shè)備檢查標(biāo)準(zhǔn)掌握不清晰、執(zhí)行相關(guān)設(shè)備檢查、保養(yǎng)作業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)，給設(shè)備失控最終導(dǎo)致本次事故發(fā)生埋下了隱患。三是車間干部履職盡責(zé)不到位。寧波北線路車間管理層日常管理工作抓安全問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)、整改及追蹤過(guò)程僅停留在一般的了解和工作布置層面，沒有結(jié)合日常跟班、抽查和重點(diǎn)檢查等及時(shí)發(fā)現(xiàn)管內(nèi)工區(qū)存在設(shè)備失控、檢查質(zhì)量不高，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)線路病害和安全隱患，沒有對(duì)設(shè)備養(yǎng)護(hù)、維修工作進(jìn)行重點(diǎn)盯控，導(dǎo)致設(shè)備檢查、養(yǎng)護(hù)存在缺位現(xiàn)象。四是專業(yè)指導(dǎo)作用發(fā)揮欠缺。對(duì)護(hù)軌出廠時(shí)存在的制造誤差、使用磨耗后的處理，缺少與廠家溝通，缺少技術(shù)方面優(yōu)化；對(duì)工區(qū)現(xiàn)場(chǎng)日常維修保養(yǎng)中對(duì)調(diào)整片使用數(shù)量，厚度等沒有限制，不是通過(guò)打磨轍叉心、護(hù)軌等綜合整治，而是簡(jiǎn)單地采用調(diào)整片調(diào)整，專業(yè)指導(dǎo)缺失。
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