1.事故概況
2015年4月21日7時43分，21003次貨物列車（江岸機務(wù)段司機張會亮、學(xué)習(xí)司機寇勇柯值乘HXD1B型222號機車，編組49輛，換長60.3，總重4251.1噸），運行至武漢北站一場進站停車過程中，機后第32位（C70H 1510594，重車，裝載煉焦精煤）、33位（C70 1618731，重車，裝載煉焦精煤）車輛在1007#/1009#道岔處脫軌，影響麻武下行聯(lián)絡(luò)線以及武漢北站一場下行接入列車和調(diào)車作業(yè)。經(jīng)處理，10時10分開通麻武下行聯(lián)絡(luò)線，影響麻武下行聯(lián)絡(luò)線行車2小時27分。構(gòu)成鐵路交通一般B4類事故。
2.事故原因
武漢橋工段武漢北線路車間下行到達場工區(qū)在更換1007＃道岔曲股護軌時，盲目采用加裝護軌調(diào)整片方式調(diào)整護軌平直段輪緣槽寬度，導(dǎo)致安裝護軌第1-5位螺栓的螺帽時達不到工藝要求，后因作業(yè)回檢制度不落實，未能及時發(fā)現(xiàn)并整治護軌螺栓的松動脫落問題。當(dāng)列車通過護軌時，在震動作用力下，造成護軌第1-4位護軌螺栓脫落、第5位護軌螺栓松動，導(dǎo)致21003次機后第32位車輛的前臺車的前輪對右側(cè)輪輪緣碾壓上前端護軌頭致其前端護軌頭部進一步與曲基本軌密貼，車輪沿護軌非作用邊運行，左側(cè)爬上鋼軌，導(dǎo)致32位、33位車輛前后臺車脫軌。
3.事故責(zé)任
武漢橋工段全部責(zé)任。
4.事故教訓(xùn)
這起事故是一起典型的因管理不到位、作業(yè)控制不到位導(dǎo)致的責(zé)任作業(yè)事故，暴露出武漢橋工段、工務(wù)處和其他相關(guān)部門、單位在安全管理上存在諸多問題和漏洞，教訓(xùn)極其深刻。一是工區(qū)基本職責(zé)落實不到位。工區(qū)作業(yè)回檢制度不落實，現(xiàn)場問題意識不強，日常重點設(shè)備巡查不到位，重點病害整治不及時。二是車間干部作風(fēng)漂浮、現(xiàn)場盯控不力。更換1007#道岔護軌作業(yè)時，車間干部履職不到位，未對作業(yè)質(zhì)量、作業(yè)效果進行跟蹤檢查，也未盯控落實，完全喪失了現(xiàn)場盯控把關(guān)作用。三是專業(yè)管理不到位。工務(wù)處日常監(jiān)督檢查不到位，“重正線、輕站線”、“重集中修、輕養(yǎng)護維修”的問題比較突出，導(dǎo)致日常安全檢查的范圍、頻次不均衡，未能及時發(fā)現(xiàn)部分車間、工區(qū)作業(yè)標準低下、管理制度不落實的情況。
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