事故發(fā)生經過：2009年04月11日，塔試修分公司完井隊完井三班人員（劉××、王××、李××、井××）及技術員張××、實習技術員田××在塔河油田托普20井進行酸壓后開井退酸試產作業(yè)。
16:11 酸壓結束， 17:00-22:30用10-6-4mm油嘴開井退酸，油壓21.5-30.5MPa，套壓18-19.8-18MPa，排酸66.25m3后見油，孔板18mm，折日產氣20992-8569m3。監(jiān)測到該井硫化氫：罐口150PPm--750PPm；井場100PPm--178PPm ；值班房0-30PPm。
21:00 監(jiān)理李××和副隊長章××到達井場。對施工進行監(jiān)督檢查。
22:10由于現場風向不穩(wěn)定，值班房硫化氫檢測儀發(fā)出報警，隨即現場監(jiān)理李××和副隊長章××下達命令撤離至上風口距離井場100m以外集合點，完井三班李××陪甲方安全員佩戴好呼吸器在井場內負責檢測硫化氫濃度，其他作業(yè)人員全部撤出井場到集合點集合。撤出井場后，在集合點清點人數齊全。
22:30現場正在往罐車泵油，王××計量完液面后，發(fā)現一根泵油管線接口處有泄漏現象，到集合點后報告給班長劉××，隨后班長劉××安排班員井××與他整改管線，安排班員王××在一旁進行監(jiān)護，并提醒大家檢查呼吸器氣瓶壓力是否充足，不足的進行更換。井××已提前在值班房更換好呼吸器氣瓶，劉××檢查發(fā)現自己的呼吸器氣瓶壓力過低，便對氣瓶進行了更換。22:35班長劉××背上正壓呼吸器，佩戴好面罩，打開氣瓶閥門檢查氣瓶壓力及面罩密封性時，氣瓶與減壓閥突然脫離，緊接著“砰”的一聲氣瓶飛出掉在了離事故現場5-6米遠的棉花地里面的排水溝邊。副隊長章××和監(jiān)理李××跑到跟前發(fā)現劉××躺在地上，立即將他扶起，發(fā)現他頭上已有血流出，人已處于昏迷狀態(tài)。立即抬上車送往輪臺縣醫(yī)院進行救治。經醫(yī)生診斷： 顱骨多處骨折。
事故原因分析：
1、在調查中發(fā)現呼吸器瓶及減壓閥絲扣均有1-2扣輕微損傷。背架固定氣瓶繃帶斷開。用出事呼吸器與出事氣瓶重新連接后，發(fā)現連接完好牢靠，與新氣瓶連接后也未發(fā)現漏氣及松動現象，牢固可靠。
2、經分析認為：劉××在更換氣瓶時由于疏忽大意，減壓閥絲扣與氣瓶未上到位（只上了2-3扣）未進行檢查，誤以為已連接到位，于是打開氣瓶閥門，由于連接不牢固，在氣瓶內30MPa的壓力作用下，減壓閥與氣瓶連接接頭迅速繃脫。而后，在氣瓶內壓力的作用下，氣瓶從背架上翻轉飛出，將繃帶扯斷，在飛出過程中碰到劉××的頭部，致使劉××顱骨骨折，導致事故的發(fā)生。
事故預防措施：
1、、更換呼吸器氣瓶前，應首先檢查氣瓶、減壓閥絲扣是否完好、O型密封圈是否齊全、完好。
2、更換呼吸器氣瓶及佩戴呼吸器必須由兩人進行，相互檢查確認各部位連接牢固、氣壓充足、面罩密封完好，確認無氣體泄漏后再慢慢打開呼吸器閥。
???? 3、對公司《正壓式空氣呼吸器使用、保養(yǎng)管理規(guī)定》進行完善，防止此類事故發(fā)生。
4、將此次事故在全公司范圍內進行通報，使每一位員工引以為戒，以提高風險識別能力。
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