2012年1月5日13時(shí)48分左右，錦州石化公司加氫車間一加氫裝置發(fā)生一起物體打擊事故。事故造成1人死亡。
一、事故單位簡(jiǎn)介
錦州石化公司加氫車間一加氫裝置，1990年11月20日建成投產(chǎn)，加工能力40萬(wàn)t/a。1997年5月，擴(kuò)能改造為60萬(wàn)t/a。裝置主要由中間罐區(qū)、反應(yīng)系統(tǒng)、氫氣壓縮機(jī)系統(tǒng)、生成油分餾穩(wěn)定系統(tǒng)等單元組成。主要原料有焦化汽柴油、催化柴油、針焦汽柴油、制氫汽柴油及氫氣（重整及制氫裝置）。主要產(chǎn)品有優(yōu)質(zhì)柴油及部分粗石腦油（重整裝置原料）。生產(chǎn)原料通過(guò)加氫精制生產(chǎn)貯存安定性和燃燒性能優(yōu)良的柴油產(chǎn)品及部分粗石腦油，粗石腦油作為重整原料進(jìn)入重整裝置中間罐區(qū)。
壓縮機(jī)廠房共計(jì) 6臺(tái)壓縮機(jī)，均屬于往復(fù)式壓縮機(jī)，事故相關(guān)的壓縮機(jī)為機(jī)-102/2。
二、事故經(jīng)過(guò)
2012年1月4日14時(shí)30分左右，加氫車間在周檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)一加氫裝置循環(huán)氫壓縮機(jī)-102/1南缸氣閥有異音，懷疑氣閥內(nèi)有異物。周檢查完畢后，車間召開了調(diào)度會(huì)議，會(huì)議決定1月5日切換備機(jī)-102/2，對(duì)循環(huán)氫壓縮機(jī)-102/1進(jìn)行檢查。按規(guī)定執(zhí)行三級(jí)操作變動(dòng)管理。
1月5日13時(shí)30分，車間生產(chǎn)主任、設(shè)備主任、安全監(jiān)督到裝置主操作間進(jìn)行了切換工作的三級(jí)操作變動(dòng)審批單簽字確認(rèn)。
三級(jí)操作變動(dòng)審批過(guò)程中，設(shè)備員王某到壓縮機(jī)崗位操作間，通知一操魏某和二操郜某做循環(huán)氫壓縮機(jī)切換前的準(zhǔn)備工作。一操魏某說(shuō)：“我去衛(wèi)生間，等我回來(lái)切換”。一操魏某離開后，設(shè)備員王某未等一操返回，就安排二操郜某到現(xiàn)場(chǎng)做開機(jī)準(zhǔn)備工作?，F(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控錄像顯示：13時(shí)42分7秒，二操郜某首先來(lái)到壓縮機(jī)廠房；13時(shí)44分1秒，設(shè)備員王某隨后也來(lái)到壓縮機(jī)廠房；13時(shí)44分43秒，王某指揮二操郜某首先打開了機(jī)-102/2壓縮機(jī)氮?dú)馊肟诘谝坏篱y門，并打開入口導(dǎo)淋閥門，確認(rèn)氮?dú)庵袩o(wú)液后，關(guān)閉氮?dú)馊肟趯?dǎo)淋閥；13時(shí)45分21秒，王某指揮二操郜某打開氮?dú)馊肟诘诙篱y門，進(jìn)行機(jī)體氮?dú)庵脫Q；13時(shí)47分27秒，完成備機(jī)氮?dú)庵脫Q，王某指揮郜某關(guān)閉了氮?dú)忾y；13時(shí)48分10秒，王某進(jìn)行卸荷操作；13時(shí)48分27秒，王某指揮二操郜某開啟氫氣入口電動(dòng)閥，引工藝介質(zhì)氫氣進(jìn)入機(jī)-102/2，系統(tǒng)高壓氫氣進(jìn)入機(jī)體后串入常壓放空管線；13時(shí)48分39秒，放空管線發(fā)出強(qiáng)烈異音，管線出口處發(fā)生閃爆，隨即DN80放空管線在距離地面6.15米處彎折，DN50放空管線在距離地面8.65米處折斷，倒向北墻外樓梯，砸到斜梯上部平臺(tái)護(hù)欄，將正要進(jìn)入壓縮機(jī)廠房的車間安全監(jiān)督王某某砸倒在斜梯平臺(tái)上。與此同時(shí)，設(shè)備員王某快速關(guān)閉了氫氣入口電動(dòng)閥，切斷氣源。隨后，立即將王某某送往醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無(wú)效，于16時(shí)40分死亡。
三、事故原因
1.直接原因
放空管線出口噴出的高壓氫氣產(chǎn)生的反作用力，及噴出的高壓氫氣產(chǎn)生的靜電導(dǎo)致氫氣閃爆產(chǎn)生的爆炸沖擊力，致使放空線瞬間反向推倒，推倒管線砸傷安全監(jiān)督王某某頭部。這是事故的直接原因。
2.間接原因
（1）操作員跨越程序，違章操作。
按照《1＃加氫裝置專用設(shè)備操作卡》機(jī)-102切機(jī)操作步驟中3.1條要求，應(yīng)先確認(rèn)壓縮機(jī)出口放空的兩個(gè)閥門等關(guān)閉以及安全閥前后手閥全開后，將壓縮機(jī)入口閥切換到手動(dòng)位置，再緩慢打開壓縮機(jī)入口閥門引氫氣對(duì)機(jī)體充壓。
實(shí)際操作中，崗位二操郜某在引氫氣介質(zhì)之前，沒有進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)條件確認(rèn)，在沒有關(guān)閉壓縮機(jī)放空角閥和閘閥情況下，打開氫氣入口閥進(jìn)行氫氣充壓，導(dǎo)致高壓氫氣竄入低壓排空管線。并且氫氣充壓操作時(shí)，沒有按要求將閥門置于手動(dòng)位置手動(dòng)緩慢打開入口閥，而是通過(guò)電動(dòng)控制打開氫氣入口閥，氫氣充入速度過(guò)快。
（2）設(shè)備員違章指揮，擅自組織開機(jī)。
按照錦州石化公司《生產(chǎn)裝置生產(chǎn)操作變動(dòng)監(jiān)控管理辦法》，該操作變動(dòng)為三級(jí)操作變動(dòng)，依據(jù)5.2條規(guī)定，三級(jí)操作變動(dòng)應(yīng)由主管主任現(xiàn)場(chǎng)指揮并下達(dá)指令，并組織進(jìn)行監(jiān)督確認(rèn)；依據(jù)5.3條規(guī)定，操作變動(dòng)的執(zhí)行最終由運(yùn)行班組執(zhí)行，班長(zhǎng)按照操作變動(dòng)審批單和技術(shù)方案負(fù)責(zé)組織內(nèi)操和外操執(zhí)行操作，并按照操作規(guī)程檢查和核對(duì)操作步驟，做出標(biāo)記。
實(shí)際操作中，設(shè)備員在車間設(shè)備主任、安全監(jiān)督、班長(zhǎng)去切機(jī)現(xiàn)場(chǎng)途中，一操未到場(chǎng)情況下，違章指揮，擅自指揮二操進(jìn)行開機(jī)操作。
（3）放空管線固定方式及施工質(zhì)量存在缺陷。
放空管線固定卡子的結(jié)構(gòu)和安裝方式不符合要求。按照標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)要求，固定件應(yīng)采用預(yù)埋件預(yù)埋在混凝土塊中進(jìn)行固定，但實(shí)際從傾倒管線頂端拔出的卡子看，固定卡子是直徑0.8cm的鋼筋以“U”型直接預(yù)埋在磚墻里。
固定放空管線卡子施工質(zhì)量存在缺陷?，F(xiàn)場(chǎng)實(shí)際勘察發(fā)現(xiàn)，放空管線頂端固定卡子虛焊，固定強(qiáng)度不足。
放空管線排放方向存在安全隱患。循環(huán)氫壓縮機(jī)放空管線上部對(duì)空彎頭方向向西，產(chǎn)生的反作用力方向正對(duì)東側(cè)壓縮機(jī)廠房的斜梯。
（4）違反操作紀(jì)律，步步確認(rèn)流于形式。
錦州石化公司《生產(chǎn)裝置生產(chǎn)操作變動(dòng)監(jiān)控管理辦法》5.4條規(guī)定，每個(gè)單項(xiàng)操作必須現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)。
實(shí)際操作中，在1月5日下午循環(huán)氫壓縮機(jī)切換操作前，一操魏某就在操作間進(jìn)行了氮?dú)庵脫Q、氫氣充壓等操作步驟的確認(rèn)?，F(xiàn)場(chǎng)操作過(guò)程中，設(shè)備員王某、操作員郜某沒有隨身攜帶操作程序卡，沒有按照程序卡操作步驟進(jìn)行操作，沒有做到操作步驟與操作卡的“步步確認(rèn)”，步步確認(rèn)流于形式。
（5）設(shè)備變更管理存在漏洞，變更程序控制不嚴(yán)格。
依據(jù)《錦州石化公司工藝設(shè)備變更管理辦法》3.7條，變更審批應(yīng)對(duì)變更目的、變更涉及的相關(guān)技術(shù)資料、變更內(nèi)容、變更帶來(lái)的健康安全環(huán)境影響（危害分析及風(fēng)險(xiǎn)削減措施）、修改后的操作規(guī)程（涉及操作規(guī)程修改的）及對(duì)人員培訓(xùn)和溝通等進(jìn)行審核；3.9條，變更涉及的所有資料以及操作規(guī)程都應(yīng)確保得到適當(dāng)?shù)膶彶椤⑿薷幕蚋拢?.11條，完成變更的工藝、設(shè)備在投用前，應(yīng)對(duì)變更影響或涉及的人員進(jìn)行培訓(xùn)或溝通，培訓(xùn)內(nèi)容包括變更的目的、作用、程序、變更內(nèi)容、變更中可能的風(fēng)險(xiǎn)和影響等。
實(shí)際變更過(guò)程中，2011年10月，車間在對(duì)機(jī)-102/1、機(jī)-102/2循環(huán)氫壓縮機(jī)的出、入口增設(shè)電動(dòng)執(zhí)行機(jī)構(gòu)前，按照公司變更管理的相關(guān)規(guī)定，提出了變更申請(qǐng)，公司相關(guān)處室也進(jìn)行了審批。但在2011年11月，電動(dòng)執(zhí)行機(jī)構(gòu)安裝完成后，車間沒有對(duì)操作規(guī)程中的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行修訂，沒有針對(duì)變更后操作變化進(jìn)行應(yīng)有的實(shí)效培訓(xùn)，僅是由設(shè)備員在《1＃加氫裝置專用設(shè)備操作卡》中3.1條增加了簡(jiǎn)單的說(shuō)明：“稍開機(jī)入口閥引入工藝介質(zhì)H2或N2（詳見電動(dòng)執(zhí)行機(jī)構(gòu)操作說(shuō)明）”，且該變更操作程序卡沒有提交主管部門進(jìn)行審批。
（6）培訓(xùn)管理不到位，未取得預(yù)期效果。
在2011年10月，一加氫裝置循環(huán)氫壓縮機(jī)出、入口安裝電動(dòng)執(zhí)行機(jī)構(gòu)后，車間沒有進(jìn)行系統(tǒng)的理論培訓(xùn)，理論培訓(xùn)只是將“瑞基RAⅡ電動(dòng)執(zhí)行機(jī)構(gòu)操作說(shuō)明書”發(fā)給班長(zhǎng)、循環(huán)氫壓縮機(jī)操作員自學(xué)。實(shí)際操作培訓(xùn)，由設(shè)備主任、設(shè)備員對(duì)各班班長(zhǎng)、氫壓機(jī)操作員進(jìn)行了實(shí)際操作步驟的現(xiàn)場(chǎng)演示，沒有進(jìn)行電動(dòng)閥功用、操作注意事項(xiàng)等相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。
電動(dòng)閥執(zhí)行機(jī)構(gòu)操作理論考試為開卷考試。實(shí)際操作考試，培訓(xùn)人員現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際操作示范后，操作人員現(xiàn)場(chǎng)模仿培訓(xùn)操作步驟作為是否培訓(xùn)合格的依據(jù)。同時(shí)，沒有實(shí)際操作考試的相關(guān)記錄。
加氫車間組織了針對(duì)電動(dòng)執(zhí)行機(jī)構(gòu)操作的培訓(xùn)，并進(jìn)行了考試，二操郜某也答對(duì)了相關(guān)考題，但實(shí)際上，郜某并沒有完全掌握相關(guān)知識(shí)，現(xiàn)場(chǎng)操作技能不足，不具備獨(dú)立上崗操作的能力，培訓(xùn)實(shí)效性差。
（7）制度執(zhí)行監(jiān)督不到位。
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該車間在以往氫壓機(jī)切換操作中，也存在設(shè)備員王某在車間設(shè)備主任、班長(zhǎng)（或運(yùn)行工程師）、一操在場(chǎng)的情況下，直接指揮一操進(jìn)行開機(jī)操作的情況。也存在操作員沒有現(xiàn)場(chǎng)攜帶《1＃加氫裝置專用設(shè)備操作卡》，沒有依據(jù)《1＃加氫裝置專用設(shè)備操作卡》上操作步驟依次確認(rèn)操作的情況。車間相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專業(yè)部門，對(duì)管理制度執(zhí)行缺乏監(jiān)督，對(duì)違章指揮、違反操作紀(jì)律情況，沒有及時(shí)糾正和制止。
四、責(zé)任者處理
1.崗位二操郜某，跨越程序，違章操作，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)石油天然氣股份有限公司生產(chǎn)安全事故責(zé)任人員處分暫行辦法》第七條規(guī)定，給予開除處分。
2.車間設(shè)備員王某，違章越權(quán)指揮，違章操作，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)石油天然氣股份有限公司生產(chǎn)安全事故責(zé)任人員處分暫行辦法》第七條規(guī)定，給予留用察看2年處分。
3.車間主任張某，是車間HSE第一責(zé)任人，對(duì)事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《錦州石化公司反違章禁令實(shí)施細(xì)則》第9.2.1條，給予行政撤職處分。
4.車間主管設(shè)備的副主任霍某，是車間設(shè)備管理第一責(zé)任人，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任和主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)石油天然氣股份有限公司安全生產(chǎn)事故責(zé)任管理人員處分暫行辦法》第七條規(guī)定，給予行政記大過(guò)處分。
5.車間技術(shù)負(fù)責(zé)人趙某，是車間培訓(xùn)及操作規(guī)程管理責(zé)任人，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)石油天然氣股份有限公司安全生產(chǎn)事故責(zé)任管理人員處分暫行辦法》第七條規(guī)定，給予行政記大過(guò)處分。
6.車間主管生產(chǎn)的副主任閆某，對(duì)事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)石油天然氣股份有限公司安全生產(chǎn)事故責(zé)任管理人員處分暫行辦法》第七條規(guī)定，給予行政記大過(guò)處分。
7.班長(zhǎng)靳某，按照《錦州石化公司反違章禁令實(shí)施細(xì)則》第4.4條，對(duì)事故負(fù)有相關(guān)責(zé)任。依據(jù)《錦州石化公司員工違紀(jì)違規(guī)行為處分規(guī)定》第十七條，給予行政記大過(guò)處分。
8.崗位一操魏某，違反操作紀(jì)律，在未到現(xiàn)場(chǎng)、未實(shí)際操作情況下，違規(guī)提前簽字確認(rèn)。依據(jù)《錦州石化公司反違章禁令實(shí)施細(xì)則》第7條及第9.1.3規(guī)定，給予行政記過(guò)處分。
9.車間工藝員助理曹某，對(duì)事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)石油天然氣股份有限公司安全生產(chǎn)事故責(zé)任管理人員處分暫行辦法》第七條規(guī)定，給予行政記過(guò)處分。
10.加氫車間黨支部書記梁某、機(jī)動(dòng)設(shè)備處專區(qū)負(fù)責(zé)人李某、生產(chǎn)處專區(qū)負(fù)責(zé)人李某，對(duì)事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)石油天然氣股份有限公司安全生產(chǎn)事故責(zé)任管理人員處分暫行辦法》第七條規(guī)定，分別給予行政警告處分。
11.公司總工程師袁某、副總經(jīng)理李某，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予通報(bào)批評(píng)。
五、防范措施
1.完善監(jiān)督考核機(jī)制，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)操作紀(jì)律和工藝紀(jì)律執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查力度。專業(yè)制度的歸口管理部門，不僅負(fù)責(zé)歸口管理制度的制定、發(fā)布及定期修訂，同時(shí)，應(yīng)對(duì)分管制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)制度執(zhí)行效果進(jìn)行跟蹤。針對(duì)變動(dòng)操作和裝置開停工操作，建立常態(tài)化的專業(yè)監(jiān)督檢查機(jī)制，對(duì)操作過(guò)程中工藝紀(jì)律、操作紀(jì)律執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保各項(xiàng)規(guī)章制度有效執(zhí)行。
2.強(qiáng)化規(guī)章制度的嚴(yán)肅性，嚴(yán)格執(zhí)行集團(tuán)公司《反違章禁令》。任何操作，必須嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度，嚴(yán)格按照各項(xiàng)規(guī)程的內(nèi)容進(jìn)行操作，絕不跨越程序，對(duì)員工在執(zhí)行中擅自改變操作程序的，嚴(yán)格考核，絕不姑息。
3.梳理公司管理制度，明確專業(yè)和崗位管理職責(zé)，清晰管理界面。管理制度必須清晰描述管理主體、管理內(nèi)容和管理標(biāo)準(zhǔn)，有效界定專業(yè)、部門或崗位之間的工作接口和管理界面，明確工作的啟動(dòng)和關(guān)閉條件。
4.調(diào)整培訓(xùn)模式，強(qiáng)力推進(jìn)實(shí)效培訓(xùn)，提升員工綜合素質(zhì)。轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)培訓(xùn)模式，推進(jìn)“實(shí)用、實(shí)際和實(shí)效”培訓(xùn)，結(jié)合崗位工作實(shí)際，根據(jù)崗位需求，以取得實(shí)際效果為目標(biāo)開展培訓(xùn)，規(guī)范培訓(xùn)管理，強(qiáng)化崗位操作技能培訓(xùn)。強(qiáng)化各項(xiàng)考試過(guò)程中的監(jiān)督檢查，嚴(yán)肅考試紀(jì)律，杜絕培訓(xùn)考試“走過(guò)場(chǎng)”、“走形式”的現(xiàn)象。上崗考試中要設(shè)置現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際操作考試環(huán)節(jié)，不具備實(shí)際操作技能的不予上崗。
5.深化變更系統(tǒng)管理，有效控制變更管理風(fēng)險(xiǎn)。依據(jù)《錦州石化公司工藝設(shè)備變更管理辦法》，對(duì)變更風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)削減措施落實(shí)、操作規(guī)程修訂及變更培訓(xùn)等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)管理，特別是變更培訓(xùn)環(huán)節(jié)，以有效規(guī)避變更風(fēng)險(xiǎn)。
6.開展安全隱患大排查。在全公司范圍內(nèi)全面開展放空管線隱患排查，對(duì)放空線的泄放能力、管線材質(zhì)、固定方式、泄放方式、傾倒后影響區(qū)域進(jìn)行全面排查，存在隱患的要立即整改。
7．開展責(zé)任意識(shí)教育活動(dòng)。針對(duì)本次事故反映出的深層次管理問(wèn)題，組織案例分析，教育干部員工必須正確理解崗位責(zé)任，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，工作堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)，恪守程序，嚴(yán)格執(zhí)行制度規(guī)范，培養(yǎng)良好的安全責(zé)任意識(shí)。