2006年5月9日，大慶石化公司塑料廠成品車間20萬t高壓包裝系統(tǒng)發(fā)生碼垛機(jī)配重鐵擠壓亡人事故。事故造成1人死亡。
一、事故單位簡介
大慶石化公司塑料廠成品車間20萬t高壓包裝系統(tǒng)負(fù)責(zé)20萬t高壓聚乙烯裝置產(chǎn)品的計(jì)量、包裝任務(wù)。20萬t高壓包裝系統(tǒng)由A、B、C三條包裝線組成，單線設(shè)計(jì)包裝能力為30t／h，該系統(tǒng)采用重膜包裝技術(shù)，于2005年6月10日正式投入使用。
包裝流程:進(jìn)入成品倉的產(chǎn)品經(jīng)倉底旋轉(zhuǎn)閥控制進(jìn)入體積較小的計(jì)量倉， 計(jì)量倉位于計(jì)量秤上部，其下料方式分為粗流和細(xì)流兩部分， 以此調(diào)整計(jì)量精度，產(chǎn)品經(jīng)計(jì)量秤計(jì)量后以25kg/次的下落速度進(jìn)入包裝袋內(nèi)。包裝合格的產(chǎn)品袋經(jīng)一斜坡式傳送帶送入碼垛機(jī)進(jìn)行高位碼垛。碼垛機(jī)由一套專門的PLC進(jìn)行控制，進(jìn)入碼垛機(jī)的袋裝產(chǎn)品在上部進(jìn)行排列、整形后，由升降機(jī)帶動(dòng)，分層碼放在托盤上，待碼到8層達(dá)到1t時(shí)，實(shí)托盤在電機(jī)帶動(dòng)的輥?zhàn)由献詣?dòng)前行，而后由叉車將實(shí)托盤叉運(yùn)至儲料倉庫。同時(shí)空托盤進(jìn)入繼續(xù)進(jìn)行碼垛過程。
二、事故經(jīng)過
2006年5月9日5時(shí)15分，大慶石化公司塑料廠成品車間20萬t高壓包裝Ｃ線包料結(jié)束后，當(dāng)班操作工史某、吳某開始清理現(xiàn)場衛(wèi)生，準(zhǔn)備交接班。史某走到距離包裝機(jī)約20m的碼垛機(jī)附近，稍后又回到包裝機(jī)處，對在包裝機(jī)處清理落地料的吳某說：“碼垛機(jī)下有3袋落地料需要清理”。史某從碼垛機(jī)北側(cè)（實(shí)托盤輸出側(cè)）進(jìn)入碼垛機(jī)內(nèi)，打算將3袋落地料取出，吳某則從碼垛機(jī)南側(cè)（空托盤輸入側(cè)）幫助接應(yīng)取出落地料。但吳某發(fā)現(xiàn)此處碼垛機(jī)框架橫梁將三袋落地料擋住，手無法伸進(jìn)去，則轉(zhuǎn)身離開。5時(shí)20分，清潔工王某聽到異常聲音，發(fā)現(xiàn)史某被壓在碼垛機(jī)配重鐵（重650kg）下面。王某馬上告訴正在幫助清掃衛(wèi)生的包裝B線當(dāng)班操作工裴某，裴某立即趕到出事地點(diǎn)并打電話向調(diào)度室、車間值班唐某及工段長趙某報(bào)告。趙某接到報(bào)告后立即撥打120求救，隨后到現(xiàn)場采用手動(dòng)方式操作碼垛機(jī)，打算將配重鐵提起救人，但配重鐵未被提動(dòng)（配重鐵偏離軌道）。唐某趕到現(xiàn)場后，發(fā)現(xiàn)史某被壓在配重鐵下處于昏迷狀態(tài)，立即喊來高壓二裝置控制室人員及成品車間保全班人員一起拆卸護(hù)欄。
5時(shí)40分護(hù)欄拆下后，用叉車將配重鐵抬起，將史某救出后用救護(hù)車送到醫(yī)院搶救。6時(shí)30分，史某因搶救無效死亡。
三、事故原因
1.直接原因
操作工史某違反了《成品車間包裝系統(tǒng)安全管理規(guī)定》3.18條規(guī)定 “處理碼垛機(jī)掉袋、亂層、亂垛等故障時(shí)，必須停電、停風(fēng)”。在未采取停電、停風(fēng)措施的情況下，擅自進(jìn)入碼垛機(jī)禁區(qū)內(nèi)清理落地料袋，重650kg的升降機(jī)配重鐵下落，導(dǎo)致本人被擠壓致傷，送醫(yī)院搶救無效死亡。
2.間接原因
（1）操作工吳某在作業(yè)過程中擅自離開碼垛機(jī)區(qū)域，失去了對作業(yè)過程的監(jiān)護(hù)作用。
（2）包裝系統(tǒng)原設(shè)計(jì)存在缺陷，在碼垛機(jī)出現(xiàn)掉袋、亂層、亂垛等情況時(shí)，不能實(shí)現(xiàn)人員在設(shè)備外側(cè)處理。
（3）安全監(jiān)督力度不夠。車間管理人員疏于現(xiàn)場監(jiān)督檢查，沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止違章行為。車間雖制定了相關(guān)管理規(guī)定，但執(zhí)行不嚴(yán)，現(xiàn)場違章操作仍有發(fā)生。
（4）培訓(xùn)不到位。史某進(jìn)廠后，雖然按規(guī)定進(jìn)行了上崗培訓(xùn)和安全教育，但對相關(guān)知識并未全面掌握。
（5）當(dāng)班崗位缺員，員工疲勞作業(yè)。當(dāng)班應(yīng)有5名員工在崗，可當(dāng)日有2人請假，實(shí)際在崗人數(shù)只有3人。
四、責(zé)任者處理
1.塑料廠成品車間操作工史某，違章作業(yè)，在未按規(guī)定采取停電、停風(fēng)措施的情況下，進(jìn)入碼垛機(jī)清理落地料，是事故的直接責(zé)任者。鑒于其已在事故中死亡，免予追究事故責(zé)任。
2.塑料廠成品車間操作工吳某，沒有確認(rèn)碼垛機(jī)是否已停機(jī)、斷電、停風(fēng)，沒有制止史某違章作業(yè)，未盡到監(jiān)護(hù)職責(zé)，對事故負(fù)有直接責(zé)任，給予開除廠籍、留廠察看一年處分。
3.塑料廠成品車間20萬t高壓包裝工段長趙某，對員工的“三違”行為制止不力，對上崗人員安全技能情況把握不清，致使“三違”現(xiàn)象沒有杜絕，對事故負(fù)有主要管理責(zé)任，給予行政記大過處分，并撤銷工段長職務(wù)。
4.塑料廠成品車間20萬t高壓包裝技術(shù)員唐某，日常生產(chǎn)運(yùn)行和操作管理不嚴(yán)，致使員工“三違”現(xiàn)象沒有杜絕，對事故負(fù)有主要管理責(zé)任，給予行政記過處分。
5.塑料廠成品車間安全員薛某，對員工的安全教育、監(jiān)督檢查不到位，對事故負(fù)有主要管理責(zé)任，給予行政記過處分。
6.塑料廠成品車間副主任張某，對員工的安全教育、技術(shù)培訓(xùn)和監(jiān)督檢查管理不到位,對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過處分。
7.塑料廠成品車間黨支部書記、副主任于某，對車間安全生產(chǎn)的監(jiān)督保證作用不到位，對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予撤職處分。
8.塑料廠成品車間主任、黨支部副書記肖某，作為車間安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對車間安全管理不到位，對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予撤職處分。
9.塑料廠安全監(jiān)督劉某，沒有起到安全生產(chǎn)的監(jiān)督作用，對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分。
10.塑料廠安全監(jiān)督沈某，沒有起到安全生產(chǎn)的監(jiān)督作用，對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分。
11.塑料廠安全環(huán)?？聘笨崎L(主持安全環(huán)保科全面工作)張某，對基層車間的安全管理監(jiān)督不到位，對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分。
12.塑料廠副廠長劉某，作為分管安全生產(chǎn)主管領(lǐng)導(dǎo)，對本廠安全管理不到位，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分。
13.塑料廠黨委書記張某，對本廠安全生產(chǎn)的監(jiān)督保證作用不到位，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予黨內(nèi)警告處分。
14.塑料廠廠長孔某，作為安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對本廠安全管理不到位，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分。
五、防范措施
1.迅速將這起事故通報(bào)到每一位干部員工，組織全體員工開展“查陋習(xí)，反違章”安全大討論，認(rèn)真反思事故發(fā)生的根源。并結(jié)合公司的實(shí)際工作，舉一反三，認(rèn)真查找員工思想上和行為上的不安全因素，采取有力措施提高員工的自我防范意識，避免同類事故的發(fā)生。
2.開展經(jīng)常性的反違章活動(dòng)，利用各種管理手段控制人的不安全行為。加強(qiáng)日常安全監(jiān)督檢查，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)措施。建立違章曝光板，通報(bào)違章行為，查找違章原因，處罰違章現(xiàn)象，使反違章活動(dòng)真正取得實(shí)效。
3.加強(qiáng)對作業(yè)票證的管理，嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)票證的審批和確認(rèn)制度。特別是對處理動(dòng)設(shè)備故障、進(jìn)入動(dòng)設(shè)備處理各類問題等的作業(yè)，必須嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)票證審批、確認(rèn)制度，必須做到停機(jī)、斷電、掛牌（上鎖），并有專人監(jiān)護(hù)，確保作業(yè)環(huán)境的安全可靠。切實(shí)做到“工作有計(jì)劃，行動(dòng)有方案，步步有確認(rèn)，事后有總結(jié)”。
4.下大力氣抓安全教育和培訓(xùn)工作，切實(shí)提高員工的安全意識和安全技能。安全教育和培訓(xùn)工作要有創(chuàng)新，要出效果，要真正讓每一名員工都能從思想上重視安全，了解違章行為可能帶來的后果，自覺遵守安全規(guī)章制度，杜絕違章行為。6月份，在全公司范圍內(nèi)開展一次全員安全規(guī)章制度考試，檢查干部、員工對安全規(guī)章制度的掌握情況。
5.加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，開展崗位危害識別活動(dòng)。讓每一名員工都知道崗位上哪些地方是危險(xiǎn)的，什么條件下會(huì)發(fā)生危險(xiǎn)，危險(xiǎn)程度有多大，如何預(yù)防。采取有效的防范手段和控制措施，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低，以減少可能引起的人員傷害和財(cái)產(chǎn)損失。與生產(chǎn)廠家共同研究對包裝系統(tǒng)進(jìn)行改造，實(shí)現(xiàn)設(shè)備的本質(zhì)安全，對碼垛機(jī)設(shè)備采取加護(hù)欄、托盤倉加連鎖和聲光報(bào)警等安全措施。
6.認(rèn)真抓好HSE管理體系基礎(chǔ)工作，使體系與實(shí)際工作真正地結(jié)合起來。要從程序上、文件上、工作上、記錄上做到嚴(yán)格要求，認(rèn)真遵守，一絲不茍，扎實(shí)有效地改進(jìn)安全管理工作。