2016年4月3日8時(shí)30分左右，位于甘井子區(qū)中華路街道大連百興建材市場內(nèi)，于海川（百興人力機(jī)械裝卸負(fù)責(zé)人）組織人員，為大連百興建材市場恒德瑞石材經(jīng)銷處卸載集裝箱內(nèi)理石板材時(shí)，理石板材發(fā)生傾倒，造成卸載人員1人死亡、1人重傷。
??????? （一）事故基本情況
??????? 1.事故相關(guān)單位基本情況
??????? （1）大連百興建材市場恒德瑞石材經(jīng)銷處（以下簡稱恒德瑞石材經(jīng)銷處,系個(gè)體工商戶），成立于2015年7月29日，經(jīng)營者于際敏（女）,實(shí)際控制人孫廷海（與于際敏是夫妻關(guān)系）。主要從事石材批發(fā)兼零售。
??????? （2）大連百興建材市場有限公司（以下簡稱百興建材市場），成立于2009年9月21日，有限責(zé)任公司，法定代表人孫久山。主要從事攤位租賃；建材銷售等。
??????? 2.傷亡人員基本情況
??????? 王立威（死者），男，45歲，理石板材裝卸工，遼寧省丹東市寬甸縣人。
??????? 李永國（傷者），男，37歲，遼寧省朝陽市雙塔區(qū)人。
??????? 3.體系認(rèn)證情況
??????? 百興建材市場和恒德瑞石材經(jīng)銷處，都未取得職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證。
??????? （二）事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
??????? 1.事故背景
??????? （1）百興建材市場位于甘井子區(qū)山東路288號(hào)，即華南廣場北側(cè)，占地面積21000平方米，市場內(nèi)有10余家從事石材加工及銷售的業(yè)戶。其中于際敏于2015年7月15日與百興建材市場簽署攤位租賃合同，租賃面積72平方米，用于石材銷售，其工商營業(yè)執(zhí)照（恒德瑞石材經(jīng)銷處）于2015年7月29日核發(fā)。2015年1月6日，遲洪穎（女，于海川對(duì)象）與百興建材市場簽署攤位租賃合同，租賃面積25平方米，由于海川負(fù)責(zé)，在其租賃房組織人員承攬為百興建材市場內(nèi)石材經(jīng)銷商戶進(jìn)行石材裝卸業(yè)務(wù)，并在租賃房上掛有百興人力機(jī)械裝卸牌匾、經(jīng)營項(xiàng)目及聯(lián)系方式（經(jīng)查“百興人力機(jī)械裝卸”無營業(yè)執(zhí)照，不具備安全生產(chǎn)法和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件）。
??????? 2015年3月12日，于際敏以“百興人力機(jī)械裝卸”名義，未經(jīng)任何審查，與于海川簽訂了卸貨合同，雙方約定：甲方（于際敏）要求乙方（于海川）工作人員自上保險(xiǎn)，乙方如不上保險(xiǎn)出現(xiàn)任何意外，乙方自行承擔(dān)責(zé)任；甲方雇用乙方卸集裝箱（理石板），在卸貨過程中乙方人員出現(xiàn)安全問題與甲方無關(guān)，因乙方原因造成甲方板材破損由乙方承擔(dān)。
??????? （2）2016年3月1日，恒德瑞石材經(jīng)銷處授權(quán)委托孫廷江（孫廷海弟弟，恒德瑞石材經(jīng)銷處負(fù)責(zé)人）辦理采購石材事宜。4月2日，由孫廷江代恒德瑞石材經(jīng)銷處從廣東購買的理石板材運(yùn)抵大連，當(dāng)天晚上于海川通知裝卸人員王立威（死者）、樊彪、包寶蘭、李永國4月3日早晨卸車。
??????? 2.事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
??????? 2016年4月3日6時(shí)左右，遼B79383集裝箱車來到百興建材市場院內(nèi)，于海川指揮集裝箱車停放在卸車的位置后（集裝箱東西朝向）組織四名工人打開集裝箱門（箱門朝西）、將斜坡通道鋪設(shè)至集裝箱門處后開始卸貨。卸車時(shí)王立威（死者）和樊彪一組，包寶蘭和李永國（傷者）一組，兩組交替進(jìn)入集裝箱，每次運(yùn)送一塊理石板，靠近集裝箱門一側(cè)的前四件理石小板卸完以后，開始卸后四件理石大板。8時(shí)30分左右，當(dāng)北側(cè)第一件理石大板卸完13塊，由李永國和包寶蘭卸第14塊時(shí)，第15塊理石大板碰到第14塊理石大板將其砸壞，于海川看到理石板被砸壞了就進(jìn)入集裝箱內(nèi)幫助扶板，并讓包寶蘭將砸壞的板抬下去，包寶蘭就和另一組的樊彪一起將理石板抬下去。當(dāng)時(shí)李永國在集裝箱里側(cè)扶著理石板，王立威（死者）進(jìn)入集裝箱內(nèi)站在兩側(cè)理石板材之間幫忙扶著理石板，于海川站在理石板外側(cè)端部扶板，這時(shí)北側(cè)另一件理石板（15塊）整體倒向南側(cè)，共計(jì)16塊理石板砸向南側(cè)直立的兩件理石板上，王立威和李永國被夾在理石板之間。
??????? 事故發(fā)生后，恒德瑞石材經(jīng)銷處孫廷海立即組織現(xiàn)場人員搶救人員，并向110、119、120報(bào)警。消防隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場后將集裝箱內(nèi)傾倒的理石板清理掉，救出李永國和王立威，120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場后，確認(rèn)王立威已經(jīng)死亡，李永國胸部和胳膊受傷送往大連市第三人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷:右肩胛骨骨折、右鎖骨骨折。
??????? （三）事故原因和性質(zhì)
??????? 通過現(xiàn)場勘察，調(diào)查取證，詢問有關(guān)人員和專家鑒定及現(xiàn)場照片等相關(guān)資料認(rèn)為:
??????? 1.直接原因
??????? 于海川組織人員卸載集裝箱內(nèi)大理石板過程中，安全管理混亂，違章作業(yè)，對(duì)大理石板可能發(fā)生傾倒沒有采取任何安全防護(hù)措施，盲目組織人員進(jìn)行卸車，造成集裝箱一側(cè)重，一側(cè)輕，致使車體發(fā)生傾斜，由于豎立在集裝箱內(nèi)大理石板角度的變化，導(dǎo)致北側(cè)大理石板向南側(cè)傾倒，將工人王立威砸在理石板下致死。李永國被夾在理石板之間受傷，是造成這起事故發(fā)生的直接原因。
??????? 2.間接原因
??????? （1）恒德瑞石材經(jīng)銷處安全管理有漏洞，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，將生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人；雖然已發(fā)現(xiàn)于海川組織人員卸理石板時(shí)沒有采取安全防護(hù)措施，但是沒有及時(shí)制止，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場沒有實(shí)施有效的安全監(jiān)管。安全管理不到位是本次事故發(fā)生的間接原因。
??????? （2）百興建材市場安全生產(chǎn)管理工作不到位，沒有與恒德瑞石材經(jīng)銷處簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；沒有履行好生產(chǎn)經(jīng)營單位對(duì)承租單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；對(duì)于海川不具備安全條件，在其市場內(nèi)長期以“百興人力機(jī)械裝卸”的名義，組織進(jìn)行裝卸作業(yè)的行為沒有得到制止，對(duì)在市場公共區(qū)域裝卸作業(yè)的行為沒有進(jìn)行安全監(jiān)管，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患。安全管理不到位是本次事故發(fā)生的又一間接原因。
??????? 3.事故性質(zhì)
??????? 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，恒德瑞石材經(jīng)銷處“4.3”物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
??????? （四）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理意見
??????? 依據(jù)《安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，甘井子區(qū)安監(jiān)局對(duì)負(fù)有主體責(zé)任的恒德瑞石材經(jīng)銷處和負(fù)有責(zé)任的百興建材市場，恒德瑞石材經(jīng)銷處經(jīng)營者于際敏和百興人力機(jī)械裝卸負(fù)責(zé)人于海川做出處罰。
??????? （五）事故防范措施
??????? 為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，事故發(fā)生后，甘井子區(qū)安監(jiān)局提出了如下防范事故重復(fù)發(fā)生的措施：
??????? 1.事故發(fā)生單位要認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，要有針對(duì)性的編制危險(xiǎn)作業(yè)的安全操作規(guī)程，并且組織作業(yè)人員學(xué)習(xí)本崗位安全操作規(guī)程。
??????? 2.完善作業(yè)現(xiàn)場、作業(yè)環(huán)境的安全防護(hù)措施，強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場、作業(yè)環(huán)境的安全隱患檢查，對(duì)查出的安全隱患要及時(shí)整改。
??????? 3.提高現(xiàn)場作業(yè)人員的安全教育和安全意識(shí)培訓(xùn)，針對(duì)集裝箱石材裝卸要制定有效的安全措施，尤其是各種石板裝卸，必須采取可靠安全措施。
??????? （1）首選專業(yè)叉車掏集裝箱卸石材的單位進(jìn)行卸車，叉車卸石材使用的石材夾子夾住石板，人員在石材側(cè)面安裝石材夾子。
??????? （2）每件石材放在卡板（托盤）內(nèi)固定，一般叉車卸貨柜里面（集裝箱）的卡板，用專用夾子夾住中間的那根橫木然后用布帶（或鋼絲繩）連著叉車，一拉就緊了。這樣可以把卡板拉出來，其中每件石材的重量不要超過5噸。
??????? （3）集裝箱內(nèi)部的轉(zhuǎn)角處有掛鉤，卸石材板時(shí)用綁帶將石材兜住系在掛鉤上，適當(dāng)留有空間好人工卸板，如果石板傾倒綁帶可以攔住，但要逐卸逐步收緊綁帶。
??????? （4）卸板時(shí)中間放上可調(diào)節(jié)的活動(dòng)支架，卸板前要做好支架的準(zhǔn)備，支架材料要有足夠強(qiáng)度，并且對(duì)石材的壓力進(jìn)行計(jì)算后選擇支架材料。
??????? （5）在進(jìn)行卸板作業(yè)時(shí)，對(duì)不同石材要采取不同安全措施，尤其是臨時(shí)支護(hù)方案要充分論證。
??????? 4.百興建材市場在吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化市場安全管理的同時(shí)，要立即委托體系認(rèn)證機(jī)構(gòu)開展職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證工作。
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