1.1、事故簡要經(jīng)過
　　2006年12月12日孟某上四點班，15點45分由作業(yè)長王某開完班前會后，孟某等到板坯平臺進行交接班。接班后與拉鋼工石某一起檢查1#中包，因當時1#中包正在烘烤無法檢查升降和行走。15：53分左右板坯一流、二流相繼漏鋼，四點班全部人員（包括孟某在內(nèi)）與8點班人員一起處理漏鋼。大約18：30分左右漏鋼處理完畢，鋼水到站，板坯機長劉某組織拉鋼工驗快換包，孟某、王某負責檢驗一流水口是否有異物，石某負責裝二流引錠，閆某、張某負責檢驗二流水口是否有異物。 18：40分孟某在1#中包車上檢驗塞棒，孫某在1#中包車下壓塞棒，檢驗完畢后，孫某到1#中包車后面關閉煤氣、風閥門，升烤包器。孟某到1#中包車下與王某試驗一流液壓缸，此時，機長劉某升1#中間包（點動示警，但沒有通知1#中包車周圍人員躲開），在升中包過程中1#中包車北側蓋板突然掉下從孟某身后滑下，將孟某壓在下面。事故發(fā)生后，煉鋼廠立即組織救護并送往醫(yī)院進行醫(yī)治。經(jīng)檢查孟某骶骨、髖骨骨折。
1.2、事故原因分析
　　（1）、由于平時在更換中包過程中有時碰撞1#中包車蓋板使其部分開焊，在此次升中包過程中，中包將蓋板刮起，造成蓋板翻掉。是造成此次事故的直接原因。
　?。?）、板坯丙班機長劉某，在準備生產(chǎn)提升中包前沒有嚴格執(zhí)行安全確認制度，沒有通知1#中包車周圍人員躲開，只在點動示警的情況下私自啟動。嚴重違反了安全規(guī)程第七條（開動中包車前，必須通知周圍人員躲開）是造成此次事故的主要原因。
　?。?）、升中包工作本應是拉鋼工的工作范疇，身為機長的劉某嚴重違反安全規(guī)程，私自啟動，是造成此次事故的重要原因。
　?。?）、中包車上的蓋板本應是為了遮擋鋼水飛濺傷人的安全防護設施，但上面堆放了重達200多公斤的覆蓋劑，造成蓋板承受力過大，是造成此次事故的次要原因。
1.3、事故教訓與啟示(或預防措施)
　?。?）、認真做好各種安全防護設施的檢查與管理，堅決消滅危及人身安全的各項安全隱患的存在。
　?。?）、嚴格執(zhí)行崗位安全操作規(guī)程及其崗位職責，禁止越崗操作。
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