1事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò):
　　2007年12月3日能源中心利用定修時(shí)間處理10T鍋爐前深冷制氧氧氣管道通向3#高爐分支管道的吹掃點(diǎn)。8：30分能源中心王某與總調(diào)度室聯(lián)系，總調(diào)度室值班調(diào)度長(zhǎng)董某通知煉鐵廠3#高爐爐長(zhǎng)戴某，要求其打開(kāi)通往高爐的深冷制氧氧氣管道的閥門。戴某將爐前一個(gè)點(diǎn)閥箱前的閥門及爐臺(tái)上的一截止閥打開(kāi)，王遠(yuǎn)飛打開(kāi)另一個(gè)點(diǎn)閥箱前的閥門，戴某向總調(diào)度室回復(fù)說(shuō)閥門已打開(kāi)。11：00，總調(diào)度室通知王某可以對(duì)該段管道進(jìn)行吹掃。吹掃由能源中心崗位工張某操作，吹掃閥門打開(kāi)約三分之一，王某安排該員工觀察幾分鐘，此時(shí)王遠(yuǎn)飛向總調(diào)反映末端流出的氣體微弱（事后分析認(rèn)為：3#爐布袋除塵西側(cè)平臺(tái)上的閥門關(guān)閉不嚴(yán)，有少量氣體通過(guò)），總調(diào)通知王某吹掃氣體末端沒(méi)有壓力。王某通知張某將閥門開(kāi)到1/2，張某正在操作時(shí)，連接軟管崩開(kāi)將張某從管路上抽落，造成左腿臏骨骨折。
2、事故原因分析
直接原因
　?。?）、煉鐵廠對(duì)廠區(qū)內(nèi)管道閥門位置及開(kāi)關(guān)狀態(tài)確認(rèn)不到位，未打開(kāi)3#高爐布袋除塵西側(cè)平臺(tái)上的深冷制氧閥門，只打開(kāi)爐臺(tái)上的閥門，造成吹掃軟管處的壓力增加，軟管崩開(kāi)是此次事故的主要原因。
間接原因
　　（1）、檢修單位能源中心未填寫傳遞卡，未明確管網(wǎng)閥門的操作順序是此次事故的另一原因。
　　（2）、在煉鐵廠反映末端氣體流量微弱時(shí)，能源中心未引起足夠的重視，在未組織人員對(duì)管網(wǎng)閥門狀態(tài)進(jìn)行徹底檢查的情況下，盲目進(jìn)行操作。
　　（3）、該吹掃點(diǎn)處無(wú)操作平臺(tái)和護(hù)欄是此次事故發(fā)生的另一原因。
　?。?）、能源中心崗位員工在進(jìn)行操作時(shí)，未能對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn)因素引起足夠的重視，安全意識(shí)淡薄。
3事故教訓(xùn)與啟示(或預(yù)防措施)
　?。?）、介質(zhì)管道的停送及吹掃執(zhí)行傳遞卡制度，相關(guān)單位進(jìn)行安全確認(rèn)后方可進(jìn)行有關(guān)操作。
　?。?）、對(duì)管網(wǎng)上各閥門及吹掃點(diǎn)的操作平臺(tái)和護(hù)欄進(jìn)行檢查，對(duì)缺少平臺(tái)和護(hù)欄的進(jìn)行處理。
　?。?）、能源中心加強(qiáng)對(duì)員工的安全技能培訓(xùn)和教育。
小結(jié)：能源公輔系統(tǒng)是企業(yè)運(yùn)輸動(dòng)脈，涉及風(fēng)、水、電、氣等方方面面，對(duì)人員易造成傷害的主要是電、氣，因此應(yīng)加強(qiáng)這兩方面的管理。
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