1事故簡要經(jīng)過:
　　2007年12月3日能源中心利用定修時間處理10T鍋爐前深冷制氧氧氣管道通向3#高爐分支管道的吹掃點。8：30分能源中心王某與總調(diào)度室聯(lián)系，總調(diào)度室值班調(diào)度長董某通知煉鐵廠3#高爐爐長戴某，要求其打開通往高爐的深冷制氧氧氣管道的閥門。戴某將爐前一個點閥箱前的閥門及爐臺上的一截止閥打開，王遠飛打開另一個點閥箱前的閥門，戴某向總調(diào)度室回復(fù)說閥門已打開。11：00，總調(diào)度室通知王某可以對該段管道進行吹掃。吹掃由能源中心崗位工張某操作，吹掃閥門打開約三分之一，王某安排該員工觀察幾分鐘，此時王遠飛向總調(diào)反映末端流出的氣體微弱（事后分析認為：3#爐布袋除塵西側(cè)平臺上的閥門關(guān)閉不嚴，有少量氣體通過），總調(diào)通知王某吹掃氣體末端沒有壓力。王某通知張某將閥門開到1/2，張某正在操作時，連接軟管崩開將張某從管路上抽落，造成左腿臏骨骨折。
2、事故原因分析
直接原因
　　（1）、煉鐵廠對廠區(qū)內(nèi)管道閥門位置及開關(guān)狀態(tài)確認不到位，未打開3#高爐布袋除塵西側(cè)平臺上的深冷制氧閥門，只打開爐臺上的閥門，造成吹掃軟管處的壓力增加，軟管崩開是此次事故的主要原因。
間接原因
　?。?）、檢修單位能源中心未填寫傳遞卡，未明確管網(wǎng)閥門的操作順序是此次事故的另一原因。
　?。?）、在煉鐵廠反映末端氣體流量微弱時，能源中心未引起足夠的重視，在未組織人員對管網(wǎng)閥門狀態(tài)進行徹底檢查的情況下，盲目進行操作。
　?。?）、該吹掃點處無操作平臺和護欄是此次事故發(fā)生的另一原因。
　?。?）、能源中心崗位員工在進行操作時，未能對現(xiàn)場存在的危險因素引起足夠的重視，安全意識淡薄。
3事故教訓(xùn)與啟示(或預(yù)防措施)
　?。?）、介質(zhì)管道的停送及吹掃執(zhí)行傳遞卡制度，相關(guān)單位進行安全確認后方可進行有關(guān)操作。
　　（2）、對管網(wǎng)上各閥門及吹掃點的操作平臺和護欄進行檢查，對缺少平臺和護欄的進行處理。
　?。?）、能源中心加強對員工的安全技能培訓(xùn)和教育。
小結(jié)：能源公輔系統(tǒng)是企業(yè)運輸動脈，涉及風(fēng)、水、電、氣等方方面面，對人員易造成傷害的主要是電、氣，因此應(yīng)加強這兩方面的管理。
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