1、事故經(jīng)過(guò)
　　2009年9月18日9時(shí)15分，煉鋼廠圓坯作業(yè)區(qū)計(jì)劃拉下檢修，檢修中心員工更換四流結(jié)晶器水管，9點(diǎn)46分，液壓點(diǎn)檢員孫某指揮大包工馮某升降大包蓋檢查液壓缸是否漏油，這時(shí)吊掛大包蓋南側(cè)卸扣螺栓（U型吊環(huán)）突然斷裂，大包蓋瞬時(shí)落下，將正在側(cè)面檢查檢修工作的點(diǎn)檢作業(yè)長(zhǎng)劉某刮倒，現(xiàn)場(chǎng)人員立即通知總調(diào)，及時(shí)將傷者送往醫(yī)院進(jìn)行檢查救治。
2、事故分析
直接原因
　　煉鋼廠在未經(jīng)計(jì)算和審批的情況下私自改變吊鏈的鏈接方式，致使吊鏈卸扣承載能力達(dá)不到安全使用要求，而且吊鏈長(zhǎng)期處在高溫的環(huán)境下使用，最終造成卸扣脆化斷裂。
　　原有的包蓋四根吊鏈由O型鋼鏈連接，煉鋼廠在使用過(guò)程中將吊環(huán)之間的鏈接改為M16卸扣（U型吊環(huán)），由于煉鋼廠人員調(diào)動(dòng)頻繁，更換時(shí)間已無(wú)法調(diào)查和確定。M16普通碳素鋼卸扣的安全承載重量是930公斤，需要單根吊鏈承重1400公斤（包蓋重2800公斤）。安全系數(shù)要求5～8倍。
間接原因
　　（1）、區(qū)域點(diǎn)檢員點(diǎn)檢不到位，履行點(diǎn)檢工作不細(xì)。對(duì)起重的吊鏈及卸扣沒(méi)有認(rèn)真地進(jìn)行日常檢查，對(duì)已經(jīng)變形的起重卸扣沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)改動(dòng)的起重吊具沒(méi)有進(jìn)行載荷計(jì)算，對(duì)其安全性沒(méi)有確認(rèn)。
　?。?）、作業(yè)區(qū)日常點(diǎn)檢維護(hù)不到位。作業(yè)區(qū)在更改吊環(huán)時(shí)沒(méi)有經(jīng)專業(yè)人員進(jìn)行計(jì)算核定上報(bào)分廠和設(shè)備處審批，對(duì)本崗位設(shè)備維修使用的吊具也檢查不到位，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)大包蓋吊鏈卸扣變形，造成吊具設(shè)備隱患長(zhǎng)期存在。
　?。?）、設(shè)備管理部門在設(shè)備管理中存在管理缺陷，對(duì)設(shè)備、設(shè)施的改造未制定審批流程與相關(guān)的技術(shù)要求，特別是對(duì)特種設(shè)備、設(shè)施的改造未作規(guī)定，導(dǎo)致設(shè)備改造不規(guī)范，形成設(shè)備管理失控。
3、事故預(yù)防措施
　?。?）、由專業(yè)人員對(duì)大包蓋的吊鏈重新梳理計(jì)算核定，確認(rèn)其安全性，并對(duì)不符合要求的起重吊鏈進(jìn)行更換。
　?。?）、加強(qiáng)設(shè)備點(diǎn)檢工作，對(duì)在特殊環(huán)境使用的起重吊具建立詳細(xì)的點(diǎn)檢臺(tái)賬并進(jìn)行存檔。
　?。?）、梳理設(shè)備改造程序，加強(qiáng)設(shè)備的監(jiān)管力度。
?