事故時間：2013 年12 月19 日 16 時 10 分
事故類別： 物體打擊
傷亡情況：一人 左腳截肢
事故概況：
2013 年 12 月 19 日 16 時 10 分許，山西太鋼不銹鋼股份有限公司煉鋼二廠運轉車間在南區(qū)轉爐跨 7 米平臺檢修 2#140T 天車時，橫立在平臺上的板鉤發(fā)生傾倒，砸在轉爐丙班班長李 XX（男，37 歲）左側小腿和左腳上，造成左腳腳部跗骨、趾骨、踝骨和脛骨多處骨折，軟組織嚴重挫傷，導致左腳截肢。
事故經過：
2013 年 12 月 19 日，南區(qū) 2#轉爐和 4#連鑄機檢修。2#140T 天車因鉤瓦磨損嚴重，同步配合檢修，更換南北側的板鉤為主要工作。車間副主任郭 XX 簽發(fā)了檢修工作票，檢修時間為 9：00-18：00。8 時許，運轉車間南區(qū)檢修作業(yè)長賀 XX 聯系調度室對南區(qū)轉爐跨2#140T 天車進行板鉤更換，檢修作業(yè)在 7 米轉爐平臺進行。作業(yè)前，運轉車間轉爐點檢員王 X 智給中冶寶鋼 8 名外協(xié)進行了安全交底。檢修作業(yè)長賀 XX 負責現場協(xié)調管理，點檢組長王 X 智和點檢員王 X 組織外協(xié)進行檢修作業(yè)，運行人員配合。
（一）板鉤的拆除
9 時許，外協(xié)工準備好檢修器具來到轉爐爐前平臺進行檢修作業(yè)，南側板鉤順利拆下，北側板鉤因卡澀嚴重拆除不下，10 時 30 分吊運到 0 米廢鋼料場使用拆爐機拆除，12 時許，拆下北側板鉤。
（二）板鉤的安裝
14 時，新板鉤吊運至 4#轉爐７米平臺的爐前進行安裝作業(yè)（因同跨位的其他 5 臺天車需進行鐵水吊運，合金、廢鋼加料、倒渣鍋等作業(yè)，所以需要相互錯讓和等待） ，南側板鉤安裝較順利，北側由于板鉤銷軸不匹配，對銷軸進行多次加工后，15 點 30 分，再次組織安裝北側板鉤。
（三）事故的發(fā)生
16 時 02 分， 運行二班丙班班長李 XX 站在橫立起的板鉤北側， 指揮 140T天車龍門鉤橫梁點動下降，對位吊插與板鉤端頭，在天車龍門鉤橫梁電動下降時， 由于碰觸導致板鉤突然向北側傾倒， 扶板鉤的外協(xié)人員立即撤離，倒下的板鉤砸到班長李 XX 左小腿和左腳上。點檢員與外協(xié)工試圖使用撬棍撬起板鉤，但由于太重未果，隨后李 XX 自己指揮天車小鉤將板鉤吊起后將腳移出。事故發(fā)生后，現場管理人員撥打了 3019120，16 時 30 分，將李 XX送往太鋼醫(yī)院救治。
事故原因：
1 、 直接原因：
安裝板鉤過程中，非穩(wěn)態(tài)傾斜放置的板鉤(2.1 噸,最大高度 1350mm)在外力作用下傾倒，指揮天車配合作業(yè)的李 XX 站位不當，是造成本起事故的直接原因。
2 、 重要 原因: :
檢修作業(yè)中，未按照作業(yè)標準要求組織使用吊車將板鉤懸吊限制，也未采取防止板鉤傾倒有效措施，在板鉤處于自由直立狀態(tài)下通過龍門鉤橫梁下降與板鉤連接銷軸， 最終導致板鉤失穩(wěn)傾倒， 是造成事故的重要原因。
3 、管理原因
運轉車間檢修組織不嚴謹，檢修準備工作不充分，未提前對作業(yè)條件變化帶來的限制和動態(tài)變化認真分析，導致實際作業(yè)未能嚴格按照檢修標準要求進行，是造成本起事故的管理原因。
經驗教訓 ：
1、每一項檢修作業(yè)，都應進行充分的風險分析和工作準備。輕視檢修作業(yè)的組織管理，忽視檢修作業(yè)過程的風險防控措施的落實，不注重檢修作業(yè)條件的優(yōu)化，是導致事故發(fā)生的根源所在。逐級管理人員都應按照工作職責， 動態(tài)完善檢修管理流程， 明確工作票等載體的規(guī)范應用， 有計劃、有步驟的組織檢修作業(yè)。
2、標準化作業(yè)是安全高效進行檢修作業(yè)的保障條件。管理人員應結合生產條件、作業(yè)環(huán)境變化、人員結構調整，定期優(yōu)化作業(yè)標準；要通過現場作業(yè)跟蹤，檢查標準的執(zhí)行情況，嚴格按照作業(yè)標準指導檢修，根據作業(yè)現場具體變化，動態(tài)的完善安全技術措施和管理措施。營造共同維護作業(yè)標準，依據作業(yè)標準開展檢修作業(yè)的平臺和氛圍。
3、要認真組織開展細致深入的日常安全培訓教育，規(guī)范班前會管理，加強班前安全教育和風險警示，充分樹立“風險無處不在”和“風險可防可控”的理念；要充實周安全活動內容，指導職工學習掌握本崗位的作業(yè)規(guī)范和標準條款，明確每項工作的安全要點，規(guī)范危險預知訓練工作，提高職工識別和防控危險因素的能力。
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