2005年11月10日22時30分，某石油管理局鉆探集團鉆井二公司鉆井工程分公司1202鉆井隊在采油一廠中911-斜315井施工，在拆卸封井器并將其撤離井口時，發(fā)生封井器偏斜傾倒，砸在外鉗工李某頭部，造成李某死亡。

　　一、事故經(jīng)過

　　鉆井二公司鉆井工程分公司組建于1988年，位于大慶市紅崗區(qū)八百坰，是專業(yè)從事鉆井的公司，主要承攬油田內(nèi)、外部調(diào)整井、開發(fā)井、定向井、取芯井等鉆井施工任務。1202鉆井隊是1953年在玉門油礦組建的，1960年到大慶參加油田會戰(zhàn)。目前鉆機是2004年6月投入使用的ZJ30/1700DB型，主要負責油田內(nèi)部調(diào)整井的鉆井施工。

　　2005年11月10日，鉆井工程分公司1202鉆井隊在采油一廠中911-斜315井執(zhí)行鉆井施工任務。16時30分，二班班長趙某(司鉆)帶領本班人員接班，18時30分開始起鉆，22時起完鉆，拆封井器。

　　22時30分，二班司鉆趙某在鉆臺上操作剎把，用大鉤將已拆掉的封井器吊起，放到軌道滑車上，準備將封井器撤離井口。在向外推滑車過程中，由于軌道接頭處不平，有1.5厘米的高度差，滑車車輪遇到斷面阻力，造成滑車受阻震動，致使車上的封井器偏斜傾倒，砸在滑車右側(cè)推車的外鉗工李某(男，27歲，2005年8月新召市場化用工)頭部，致使李某受重傷，送醫(yī)院搶救無效死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　用滑車將封井器撤離井口時，由于軌道接頭處不平，滑車車輪遇到斷面阻力，造成滑車受阻震動，致使車上的封井器偏斜傾倒，砸在滑車右側(cè)推車的外鉗工李某頭部。

　　(二)間接原因

　　1、在安裝滑車軌道過程中，未在前段軌道底部設置枕木類設施，也沒有墊裝合適的支架，導致整體軌道前段低于軌道中段達1.5厘米，形成高度差，滑車經(jīng)過時，發(fā)生震動、傾斜。

　　2、將封井器吊裝到滑車上，未將其擺放在滑車的中心位置，也未將其與滑車捆綁固定，由于封井器重心較高，移動滑車遇阻震動造成封井器傾倒。

　　(三)管理原因

　　1、現(xiàn)場員工安全意識淡薄，缺乏安全經(jīng)驗和事故預防經(jīng)驗，工作中盲目冒險蠻干，風險識別能力差，未能意識到事故隱患，置身于危險區(qū)域，在封井器傾斜過程中不能及時躲避，導致自己被砸傷致死。

　　2、鉆井工程分公司對新工人安全教育、培訓不夠，致使新工人安全意識不強，缺乏自我保護能力，不能及時發(fā)現(xiàn)事故隱患并有效防范。

　　3、現(xiàn)場指揮人員對事故風險識別不夠，推動滑車過程中，尤其在通過軌道接頭處時，未考慮上述隱患，作業(yè)人員盲目用力推動滑車，導致封井器傾倒，發(fā)生事故。

　　4、現(xiàn)場安全管理存在漏管失控現(xiàn)象，監(jiān)督檢查不到位，事故隱患得不到及時的發(fā)現(xiàn)和整改。

　　三、事故教訓及防范措施

　　(一)現(xiàn)場安全管理存在漏洞，安全管理措施不完善，麻痹大意，僥幸松懈。

　　要牢固樹立“安全第一、預防為主”的安全工作方針，認真落實各級安全生產(chǎn)責任制，解決安全生產(chǎn)工作中的漏洞和問題。打牢基礎，全面提升基層管理、基礎工作和員工的基本素質(zhì)。

　　(二)員工風險識別能力弱，自我保護能力不強，教育培訓不到位，崗位安全培訓效果差。

　　因此，要結(jié)合近年來新入廠青工多的實際，進一步改進教育培訓的方式、方法，提高培訓的質(zhì)量和效果，提升基層員工、基層干部和基層安全監(jiān)管人員的素質(zhì);加強安全教育培訓，有效地落實“師帶徒”的傳、幫、教等措施，盡快提高青工的操作技能和安全技能。

　　(三)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場組織管理不嚴，監(jiān)督檢查不到位。

　　因此，要重視鉆井施工全過程的控制和管理，杜絕習慣性違章現(xiàn)象，及時發(fā)現(xiàn)并整改安全隱患。各級管理人員要把安全管理工作的重點放到基層，放在崗位，充分發(fā)揮基層干部和班組長在安全管理上的監(jiān)督和引導作用。