某石油管理局塔里木鉆井工程公司60158鉆井隊，于2005年9月6日20時50分，在新疆巴音郭楞州輪臺縣輪南鎮(zhèn)塔里木油田LN631井鉆井作業(yè)過程中，發(fā)生一起死亡1人、經(jīng)濟損失71000元的較大生產(chǎn)安全事故。

　　一、事故經(jīng)過

　　該管理局塔里木鉆井工程公司成立于1998年，駐新疆庫爾勒市，從事鉆井、測試、試油、等勘探技術(shù)服務(wù)的綜合性施工單位。60158鉆井隊，1989年進疆參加塔里木石油勘探開發(fā)會戰(zhàn)，塔里木鉆井工程公司成立后劃歸該公司所屬。

　　60158鉆井隊以總承包方式承鉆LN631井，該井于2005年6月20日一開，6月26日二開，8月28日8時30分鉆至井深5778米中完，然后進行中完作業(yè)(電測、通井、下套管)，9月6日6時30分下完7〞套管(套管下深5776.14米)，于14時10分一級固井完，關(guān)井蹩壓候凝至18時，19時15分投開孔塞，打開二級循環(huán)孔，開始循環(huán)泥漿，為二級固井做準備。

　　9月6日上午，60158隊平臺經(jīng)理韓某、副經(jīng)理敬某參加了“白班”(10時至22時班)的班前會，會前韓某了解到，一級固井后，二級固井要在9月7日才能進行，候凝時間較長，便在會上安排生產(chǎn)班利用候凝時間，先拆封井器的連接螺絲(對角剩4棵)，然后進行甩鉆具作業(yè)。

　　19時20分，平臺副經(jīng)理敬某通知當班司鉆田某，吃完晚飯后開始甩鉆具。之后，敬某和當班其他人回去吃飯，田某留在鉆臺繼續(xù)循環(huán)泥漿。

　　20時，敬某帶人回到井場，上鉆臺后和內(nèi)鉗工劉某(臨時合同工)一起，將鉆桿提絲擰在坡道的固井用5″鉆桿立柱上單根母接頭上，井架工張某(臨時合同工)操作氣動絞車將立柱提起，在最后一個單根接近坡道時，敬某替換張某操作氣動絞車將立柱提起，并放入貓頭前面的轉(zhuǎn)盤加寬臺的觀察孔內(nèi)，司鉆田某操作液壓大鉗卸扣，20時45分甩完該柱鉆桿。田某準備回營房吃飯，臨走時，在鉆臺上叮囑副司鉆孟某“千萬不要用氣動絞車甩加重鉆桿”，孟反問“為什么”，田說：“加重鉆桿太重，韓某經(jīng)理在走的時候，也交代不能用氣動絞車甩”(韓某于14時50分左右離開井隊到輪南前指開會)。然后，田某下鉆臺回營房吃飯。

　　在鉆臺上的平臺副經(jīng)理敬某安排內(nèi)鉗工劉某操作氣動絞車空負荷上提氣動絞車吊鉤和提絲到二層臺，在接近二層平臺時，劉某看到氣動絞車滾筒的鋼絲繩纏繞較亂，內(nèi)心有些害怕，停止了操作，敬某便又讓內(nèi)鉗工尹某(臨時合同工)過去操作。這時，由于氣動絞車天滑輪兩端的鋼絲繩重量不平衡，在重力的作用下，吊鉤帶著提絲快速上行，卡到固定在天車下面井架橫梁上的氣動絞車天滑輪槽內(nèi)，由于卡的太緊，井架工張某一人難以拉出來，于是，劉某到二層臺協(xié)助張某將吊鉤拉下來，下放過二層平臺，準備用吊卡提立柱，站在鉆臺上的敬某示意不要下放吊鉤，并要求將提絲擰在5″加重鉆桿立柱上，劉某和張某將提絲擰緊后，敬某讓尹某操作氣動絞車上提，尹看到氣動絞車滾筒的鋼絲繩纏的太亂，就說：“鋼絲繩沒有排齊，又亂，危險，不要這樣操作了”。敬某說：“慢慢提”。尹某提起后在向轉(zhuǎn)盤加寬臺觀察孔內(nèi)下放時，看到滾筒的鋼絲繩纏繞擠壓，難于下放，又說：“這樣不能再放，振動太大，加重鉆桿又太重”。敬又要求尹某繼續(xù)下放，在下單根下放出轉(zhuǎn)盤加寬臺面下2米時，滾筒上纏繞松弛的一段鋼絲繩突然釋放，下沖位移近2米，20時50分，在下單根下放出轉(zhuǎn)盤加寬臺面下5米左右時，滾筒鋼絲繩出現(xiàn)第二次釋放，隨即將固定天滑輪的兩股15.9mm鋼絲繩拉斷，滑輪落下后，砸在站在八參數(shù)儀右側(cè)的副司鉆孟某的背部，送醫(yī)院搶救無效于9月7日1時30分死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　1、違章指揮，冒險蠻干。在固井施工未完、井口安裝有2米多高的水泥頭、水龍帶接在水泥頭上仍在循環(huán)泥漿的情況下，井隊干部違章指揮生產(chǎn)，用氣動絞車代替游車提鉆桿立柱進行甩鉆具作業(yè)，違反了《石油鉆井作業(yè)操作規(guī)范與管理》甩鉆具工作程序“司鉆上提吊卡到二層臺，井架工扣好吊卡，上提鉆具放入小鼠洞，用液壓大鉗卸扣”的規(guī)定。
　　2、氣動絞車鋼絲繩排繩松亂，致使瞬間過載，鋼絲繩被拉斷。在用氣動絞車上提空載吊鉤時，氣動絞車滾筒鋼絲繩纏繞松亂，當提起鉆桿立柱下放時，在負載作用下，松亂的滾筒鋼絲繩被突然繃緊，瞬間過載，將固定氣動絞車天滑輪的鋼絲繩拉斷。

　　3、當班人員未能拒絕違章指揮。在開始甩鉆具時，從副司鉆到井架工、氣動絞車操作人員，都認為利用這種方式甩鉆具不安全，但沒有行使拒絕違章指揮的權(quán)利，順應(yīng)了違章指揮、冒險操作。

　　(二)間接原因

　　1、設(shè)備存在缺陷。一是用鋼絲繩固定氣動絞車天滑輪，不如用銷子固定牢靠。目前新鉆機都用銷子固定天滑輪，而且都焊有銷座。如果是這種固定方式，就不會發(fā)生天滑輪墜落事故。

　　2、該隊使用的氣動絞車，排繩裝置排繩效果差，在吊鉤空載時，排繩松亂。如果排繩整齊，就不會出現(xiàn)鋼絲繩瞬間過載被拉斷問題。

　　(三)管理原因

　　1、該鉆井工程公司領(lǐng)導(dǎo)層，對60158鉆井隊在設(shè)施的完整性和改變工序作業(yè)方面存在的問題，深入調(diào)查研究、監(jiān)督管理不夠。

　　2、操作人員安全意識不強，在工作場所出現(xiàn)險情后，缺乏應(yīng)有的緊急避險能力。

　　三、事故教訓(xùn)及防范措施

　　(一)事故教訓(xùn)

　　1、在沒有進行充分的研究分析，不能確保安全生產(chǎn)的情況下，不能隨意改變生產(chǎn)工藝或工序。按照鉆井施工工藝流程，甩鉆具要在完成固井施工后，利用游車提立柱，但平臺經(jīng)理韓某，卻在條件不具備的情況下，錯誤地做出了甩鉆具的決定。當時，井口是帶壓循環(huán)的水泥頭，大鼠洞有方鉆桿和水龍頭，左右兩側(cè)鉆桿盒內(nèi)是5700多米的5″鉆桿，致使操作人員在工作面狹窄，無法保證安全的情況下進行甩鉆具作業(yè)，可以說風險重重，發(fā)生事故有必然性。由于發(fā)生了事故，影響施工作業(yè)速度，教訓(xùn)十分深刻。

　　2、違章指揮等于殺人。在甩鉆具開始后，先后出現(xiàn)了氣動絞車鋼絲繩纏繞松亂、吊鉤卡在天滑輪內(nèi)、下放立柱時鋼絲繩突然釋放等危險因素，如果在這些因素出現(xiàn)后，立即停止這種作業(yè)方式，事故是可以避免的，但平臺副經(jīng)理敬某卻不聽勸說，執(zhí)意違章指揮，最終導(dǎo)致了事故發(fā)生，這一慘痛教訓(xùn)，值得每一個干部尤其是生產(chǎn)組織者引以為戒。

　　3、遇到基層干部違章指揮時，職工要勇于阻止和拒絕，以保護自己的生存權(quán)力?！栋踩a(chǎn)法》規(guī)定：從業(yè)人員有權(quán)拒絕違章指揮和強令冒險作業(yè)。在作業(yè)過程中，面對出現(xiàn)的多次險情，所有人員都順應(yīng)、放縱了違章指揮，沒能運用法律賦予的權(quán)利，來保證自己的生命安全，付出了沉痛代價。這一教訓(xùn)，對每一名職工都有現(xiàn)實的教育意義。

　　(二)防范措施

　　1、完善技術(shù)措施，提高本質(zhì)安全水平。認真整改氣動絞車存在的問題，充分用好現(xiàn)有排繩裝置，逐步更新配備具有良好排繩裝置的氣動或液動絞車。對天滑輪的固定情況進行檢查，具備改造條件的，改造為銷子固定，采用鋼絲繩固定的，采取可靠的加固措施。加強對其它各種保險繩、保險銷、保險閥等安全設(shè)施的檢查，細化檢查內(nèi)容，明確檢查頻次，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，保證設(shè)施的完整性。

　　2、完善管理措施，深入落實安全生產(chǎn)責任制。各項施工作業(yè)必須嚴格按照規(guī)定的生產(chǎn)工藝流程或工序過程進行，并嚴密組織實施，禁止隨意改變生產(chǎn)工藝、工序或規(guī)定的生產(chǎn)環(huán)節(jié)，需要改進工藝、改變工序的，需經(jīng)二級單位有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審核并簽字批準。加大對事故單位和有關(guān)責任人的處罰力度，增強搞好安全生產(chǎn)的責任感。

　　3、進一步加強基礎(chǔ)工作，提高全員的自我防護能力。各單位都要引以為戒，重新審視本單位的生產(chǎn)工藝過程和安全操作規(guī)范，對于HSE體系文件沒有涵蓋的，要進行細化、補充、完善，切實做到每一個過程都有安全要求，每一步操作都有安全規(guī)范。加強崗位安全操作技能、風險識別和緊急避險教育，使每一位操作者清楚本崗位、本單位的作業(yè)風險，進一步增強安全意識和緊急避險能力，努力做到“三不傷害”。加強職工的自我保護意識教育，鼓勵、支持他們拒絕違章指揮、強令冒險作業(yè)，并主動向有關(guān)部門舉報，構(gòu)筑牢固的反違章防線。

　　4、切實加強施工作業(yè)全過程的安全生產(chǎn)監(jiān)督。按照上級要求，根據(jù)市場分布和施工作業(yè)任務(wù)量，配齊安全監(jiān)督人員。安全監(jiān)督人員要認真履行監(jiān)督職責，積極有效地開展安全監(jiān)督工作。鉆井隊設(shè)備拆甩、搬遷、安裝及其他關(guān)鍵工序作業(yè)，必須有專職安全監(jiān)督人員現(xiàn)場監(jiān)督，沒有監(jiān)督不得開工。通過全過程的、有效的安全監(jiān)督，及時糾正風險作業(yè)過程中的違章指揮和違章操作行為，努力實現(xiàn)安全生產(chǎn)。