一、事故經(jīng)過

　　某石油管理局油建公司是一家成立于1958年，具有40多年歷史，專業(yè)從事石油天然氣、化工工程建設(shè)，具有國家化工石油工程施工總承包一級資質(zhì)的綜合性施工企業(yè)。廣東LNG工程施工項目是公司位于廣東深圳坪山鎮(zhèn)的管道建設(shè)工程，線路總長72.035Km。

　　2005年8月5日上午7時左右，油建公司廣東LNG工程施工項目部第三作業(yè)隊一班在廣東LNG站線項目輸氣干線工程站線第五標(biāo)段B010+026號樁(深圳市龍崗區(qū)坪山鎮(zhèn)沙缽村)處施工，在進行完班前安全講話和施工準(zhǔn)備后，開始了上午的施工作業(yè)。

　　8時10分左右，管工肖某在組對距離已焊接管段縱向距離500mm、水平距離300mm左右的一根管子時，為防止管子在組對時滑管，肖某叫位于他下方準(zhǔn)備架管的人員離開管溝，民工李某平整好管子下方的地面后，肖某將安全凳放在距離下側(cè)管端3.2m處用于穩(wěn)管。肖某和李某先松了一下倒鏈試一試管子是否放穩(wěn)，為了防止管子滾動，李某又找了一塊石頭墊在安全凳下，然后肖某和李某繼續(xù)松倒鏈，直到管子上側(cè)管端放在管墩上后，肖某覺得三木搭一只腿位置不合適，由他和李某扶住三木搭那只腿，叫另一配合民工吳某重新挖腳坑，大約挖了10分鐘(8時20分)左右，管子突然向下滑動，由于肖某站在管子和管壁隆起的石塊之間，無法躲閃，被滑動的管子擠壓，造成其右小腿骨折并大量流血。李某立即將肖抱住，現(xiàn)場人員拿出急救箱進行了簡單的止血綁扎，同時按照應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定撥打了當(dāng)?shù)氐?20急救電話(8時30分左右)。隨后，由李某、吳某兩人將肖某沿逃生梯背出管溝?，F(xiàn)場人員立即用梯子鋪上木板做成簡易擔(dān)架，將肖某抬起向山下運送。

　　9時左右，在離事發(fā)地點1000m的地方，肖某一行人與趕來救助的坪山鎮(zhèn)人民醫(yī)院的120救護車相遇，120急救人員在對肖某的斷腿進行了簡單的固定后，將其抬上了救護車。9時20分到達坪山鎮(zhèn)人民醫(yī)院。入院時，肖某神智清醒，呼吸、脈博、血壓正常。在辦理入院手續(xù)，驗血、X光檢查后，醫(yī)生對傷員進行了常規(guī)性的藥物止血和補充液體的治療，但未進行輸血和手術(shù)結(jié)扎斷裂的血管。11時30分左右，主治醫(yī)生告之在場人員要進行截肢手術(shù)，為保證傷者有較好的醫(yī)療條件進行治療，在醫(yī)生和護士的監(jiān)護下，11時50分將肖某轉(zhuǎn)入龍崗區(qū)中心醫(yī)院。由于該院再次對肖某辦理入院，驗血、X光檢查等手續(xù)，12時50分左右，經(jīng)檢查院方下達了病危通知書，13時40分開始對肖某實施輸血救治，14時15分，因失血過多，經(jīng)搶救無效死亡。
　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　在陡坡竄管施工作業(yè)中，使用了用于防止管段墜落的等邊三角型結(jié)構(gòu)的安全凳作為支撐墩，由于安全凳在陡坡上的不穩(wěn)定性致使管段在重力的作用下下滑是導(dǎo)致事故的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1、肖某的傷情為小腿骨折，軟組織挫傷，并非致命傷害，根據(jù)醫(yī)院診斷，病人死于失血性休克，在醫(yī)院長達5個小時的時間內(nèi)未得到有效治療是導(dǎo)致其死亡的主要原因。

　　2、事故發(fā)生后，將深圳坪山人民醫(yī)院起訴到深圳人民法院，受深圳坪山人民法院的委托，由深圳市醫(yī)學(xué)會對這起事故進行了醫(yī)療事故鑒定，結(jié)論為一級醫(yī)療事故。

　　(三)管理原因

　　1、施工作業(yè)單位對山地條件下有效的特有施工作業(yè)方法缺少系統(tǒng)、規(guī)范的操作程序規(guī)定和明確的安全防范要求。

　　2、現(xiàn)場安全管理和安全檢查不到位，對重點工藝和關(guān)鍵施工環(huán)節(jié)組織不力、措施不明、管理不嚴(yán)。

　　三、事故教訓(xùn)及防范措施

　　(一)對山地條件下有效的施工作業(yè)方法缺少系統(tǒng)、規(guī)范的操作程序規(guī)定和明確的安全防范要求。

　　因此，要立即停止使用安全凳等不規(guī)范的工裝機具，制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，配備符合安全作業(yè)要求的工裝機具，規(guī)范特殊地形工裝機具的使用。

　　(二)風(fēng)險管理不到位，應(yīng)急措施不力。

　　因此，要立即組織開展針對山區(qū)施工作業(yè)的風(fēng)險排查，認(rèn)真查找各個施工環(huán)節(jié)的風(fēng)險，制定可行的風(fēng)險削減措施。進一步完善各級事故應(yīng)急預(yù)案，盡最大可能減少事故造成的損失。

　　(三)現(xiàn)場安全管理和安全檢查不到位，對重點工藝和關(guān)鍵施工環(huán)節(jié)組織不力、措施不明、管理不嚴(yán)。

　　因此，各單位、各施工項目部要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，引以為戒，加強現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查、安全管理的力度，加強員工的安全培訓(xùn)，有效治理現(xiàn)場“三違”現(xiàn)象。