【案例簡述】
2010年7月18日10:15，某電廠一期#1翻車機(jī)50節(jié)重車對位，翻車機(jī)操作員石某、遷車臺操作員王某（二人均為聘用工）、重車摘鉤人員徐某（聘用工）、扶鉤人員張某（事故身亡者，女，48歲，聘用工）當(dāng)值。重車于11:07開始翻車，前三節(jié)車翻卸車排空正常。
11：22左右，第四節(jié)空車入遷車臺，#1遷車臺遷空車對準(zhǔn)空車線，張某檢查完畢后，向遷車臺值班員王某發(fā)出推空車手勢信號。此時(shí)，重車摘鉤人員徐某發(fā)現(xiàn)第二、三節(jié)空車之間鉤頭沒有掛上，遂高聲喊告張某該異常情況，張某隨即快步走向第二、三節(jié)空車之間空檔處，準(zhǔn)備重新扶鉤。此時(shí)，遷車臺推第四節(jié)空車，帶動第三節(jié)空車撞擊張，張某被重撞后倒在兩軌道之間?，F(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)后立即停止#1遷車臺運(yùn)行，查看人員傷情，匯報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，并撥打120報(bào)警。12:15左右，張某被送至市中心醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。
【案例評析】
張某發(fā)現(xiàn)空車線上第二、三節(jié)空車未掛上的異常后，在未向遷車臺司機(jī)報(bào)告且未采取停止?fàn)寇囎鳂I(yè)等安全措施的情況下，未經(jīng)允許，擅自進(jìn)入空車線，違章作業(yè)，導(dǎo)致運(yùn)行中的空車調(diào)車機(jī)推動第四節(jié)空車入空車線，連上第三節(jié)空車后繼續(xù)行進(jìn)，將張某撞擊倒地而致其傷害。
【案例警示】
1.現(xiàn)場工作人員安全意識淡薄、自我保護(hù)意識不強(qiáng)。
2.外包單位對人員的管控、安全教育不到位，工作人員的安全意識、自我保護(hù)意識未完全建立起來，對現(xiàn)場工作的危險(xiǎn)點(diǎn)沒有綜合分析、判斷。
3.該電廠對現(xiàn)場工作的管理不到位，未充分分析工作現(xiàn)場的危險(xiǎn)點(diǎn)，現(xiàn)場工作人員與值班操作人員存在通信盲區(qū)，現(xiàn)場工作人員不能與值班操作人員進(jìn)行及時(shí)、有效的溝通。
4.該電廠對外包隊(duì)伍管理存在漏洞，沒有監(jiān)督外包隊(duì)伍強(qiáng)化人員安全教育，提高人員安全意識，熟練掌握安全技能。
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