2005年5月7日6時45分，某石油管理局第一鉆井工程公司鉆前工程分公司，在廊坊市廣陽區(qū)州16-52X井井場進行井架基礎(chǔ)、底座的拆卸、裝車和基礎(chǔ)回收作業(yè)過程中發(fā)生一起死亡1人、經(jīng)濟損失50000元的較大生產(chǎn)安全事故。

　　一、事故經(jīng)過

　　第一鉆井工程公司主要以石油、天然氣勘探開發(fā)及鉆井工程施工為主，兼營土方工程施工及鉆井泥漿液制造。所屬鉆前工程分公司，主要負責(zé)井架安裝、水電安裝、土方工程、井隊搬遷等開鉆前的準(zhǔn)備工作。

　　該鉆井工程公司50518鉆井隊負責(zé)州16-52X井施工，該井于2005年4月24日一開，5月5日完井電測，從5月6日上午8時開始，由鉆井隊和鉆前工程分公司拆設(shè)備做搬遷準(zhǔn)備，5月6日下午，冀中項目組生產(chǎn)會安排鉆井隊、鉆前工程分公司等單位從5月7日早6時30分開始進行設(shè)備搬遷，明確由鉆前工程分公司負責(zé)鉆井隊井架底座、底座基礎(chǔ)、生活區(qū)營房和井場外圍設(shè)備拆裝。鉆前工程分公司在5月6日下午16時召開生產(chǎn)會，安排安裝隊參加搬遷作業(yè)。安裝隊副隊長蘇某安排(因隊長在二連項目組工作，蘇某主持本隊生產(chǎn)工作)，由蘇某帶領(lǐng)鄢某(安裝工)、李某(基礎(chǔ)工)、郭某(基礎(chǔ)工)到州16-52X井。

　　5月7日6時20分，蘇某帶領(lǐng)鄢某、李某和郭某到達州16-52X井，蘇某、鄢某負責(zé)井架底座鉆機大梁(重量4371千克)的拆卸，李某、郭某負責(zé)井架基礎(chǔ)的回收。華北石油管理局運輸公司九大隊吊車司機孫某，把吊車(加騰40噸，車牌冀R03340)擺放在井架底座右前方配合作業(yè)。6時30分，蘇某用鋼絲繩套將井架底座鉆機副梁掛好，把固定鉆機副梁的銷子砸掉后，由25噸吊車吊裝到卡車上運走，接著鄢某把另兩個鋼絲繩套掛在40噸吊車的副鉤上，并送到井架底座鉆機大梁的上方，由蘇某將鋼絲繩套穿過鉆機大梁掛在吊車的副鉤上，指揮吊車把鋼絲繩套繃緊后，蘇某開始用大錘砸鉆機大梁固定銷子，砸掉左側(cè)4個銷子后，接著砸右側(cè)4個銷子，在砸最后一個銷子——右側(cè)前上端銷子時，銷子退到固定銷孔內(nèi)卸不下來，就用墊錘墊上頂固定銷子，鄢某站在鉆臺底座下部用手舉著墊錘，蘇某站在右側(cè)井架底座的空檔處，用大錘砸墊錘頂固定銷子，當(dāng)固定銷子被頂出后，墊錘卡在銷子孔內(nèi)，蘇某站在右側(cè)井架底座的空檔處，指揮吊車司機孫某上提、下放吊鉤活動鉆機大梁，墊錘沒有掉下來，蘇某又指揮吊車司機孫某揚扒桿活動鉆機大梁，墊錘仍未掉下，6時45分，蘇某再次指揮吊車司機孫某起點吊鉤活動鉆機大梁，吊車司機孫某上提吊鉤力量過大，將卡在銷子孔內(nèi)的墊錘擠出后，鉆機大梁猛地被吊起來并成弧線向西偏南方向擺去，將蘇某擠在鉆臺加高鋪臺內(nèi)側(cè)邊沿上，造成蘇某腹部受傷，經(jīng)搶救無效死亡。
　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　1、吊車揚扒桿之后沒有調(diào)整扒桿角度就上提吊鉤，造成吊鉤對吊物的斜拉，在墊錘被擠出、鉆機大梁被起吊時，鉆機大梁以比較快的速度成弧線向吊車扒桿方向擺動，將處于吊車扒桿左前方、吊物右側(cè)的蘇某擠在鉆臺鋪臺上。

　　2、蘇某在指揮吊車時，沒有識別出吊物受斜拉后向自身方向擺動的風(fēng)險。

　　3、吊車司機孫某未按起重作業(yè)安全操作規(guī)程操作。在上提吊鉤時操作不慎，上提力量過大，使鉆機大梁猛地被吊起來，以比較快的速度擺動。

　　(二)間接原因

　　1、鉆前工程分公司安裝隊副隊長蘇某在施工作業(yè)前，沒有認真、詳細地向職工進行施工內(nèi)容、安全措施交底，對施工作業(yè)現(xiàn)場的吊車指揮、安全監(jiān)督等分工不明確，蘇某邊指揮吊車邊進行其它作業(yè)，作業(yè)秩序混亂。

　　2、第一鉆井工程公司HSE作業(yè)文件《起重機械安全管理規(guī)定》中，明確規(guī)定特種設(shè)備作業(yè)人員必須取得特種設(shè)備作業(yè)人員證，方可上崗作業(yè)。蘇某未經(jīng)有資質(zhì)的機構(gòu)進行專門培訓(xùn)，未取得特種設(shè)備作業(yè)人員證，缺乏在特殊情況下的避險能力，對起吊作業(yè)中存在的危險因素沒有識別出來，未采取有效預(yù)防措施。

　　(三)管理原因

　　1、第一鉆井工程公司及其鉆前工程分公司安全監(jiān)督管理部門，雖然對本單位起重作業(yè)指揮進行了規(guī)范，明確了起重作業(yè)專人指揮，但是，未嚴(yán)格按照“特種設(shè)備作業(yè)人員必須取得特種設(shè)備作業(yè)人員證，方可上崗作業(yè)”的規(guī)定進行管理。對落實《起重機械安全管理規(guī)定》監(jiān)督不到位。

　　2、該管理局運輸公司及其九大隊安全監(jiān)督管理部門，對吊車司機執(zhí)行安全操作規(guī)程的監(jiān)督不到位。

　　三、事故教訓(xùn)及防范措施

　　(一)事故教訓(xùn)

　　1、施工作業(yè)活動必須嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對傳統(tǒng)的作業(yè)方式和習(xí)慣必須加以規(guī)范，安全生產(chǎn)才有基本保障。長期以來，在設(shè)備拆裝過程中，存在著操作工人隨意指揮吊車，有人擺一擺手，吊車司機就起吊，職工邊指揮吊車邊進行其它作業(yè)，指揮人員不經(jīng)過專門培訓(xùn)，沒有指揮吊車的資格證，安全意識、技能和避險能力都不符合要求;即使指揮人員經(jīng)過了專門培訓(xùn)，邊指揮吊車邊進行其它作業(yè)，也無法及時、準(zhǔn)確的識別和回避危險。以生產(chǎn)情況特殊、作業(yè)方式復(fù)雜、起吊任務(wù)頻繁等為客觀理由，不認真落實吊裝作業(yè)由專人指揮的制度，使作業(yè)危險長期潛伏，事故的悲劇就難以避免。

　　2、必須進一步加強重要節(jié)日期間的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。作為以施工作業(yè)為主營業(yè)務(wù)的企業(yè)，在“五一”、“十一”這樣的施工作業(yè)黃金季節(jié)，堅持生產(chǎn)是正?，F(xiàn)象，但是，在長假期間，人們的思想狀況、企業(yè)綜合管理等情況與平時有所不同，是事故的高發(fā)期。必須完善、細化重要節(jié)日安全審核審批、監(jiān)督檢查措施，使每項安全措施落實到部門和人員，以十分嚴(yán)格細致和落實到位的措施，確保重要節(jié)日安全生產(chǎn)。

　　3、這次事故暴露出，安全部門的職能作用發(fā)揮的不夠好，從主觀上就迎合、遷就了傳統(tǒng)的吊裝作業(yè)方式，沒有及時組織培訓(xùn)取證、沒有堅決糾正邊指揮邊進行其它作業(yè)的不良習(xí)慣，使作業(yè)中的危險長期存在，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。各級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門，要切實履行好所擔(dān)負的職責(zé)。作為保證企業(yè)安全生產(chǎn)的職能部門，要針對安全生產(chǎn)中出現(xiàn)的問題及時提出意見和建議，不斷完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度，健全安全生產(chǎn)責(zé)任制;要與有關(guān)部門一起認真組織實施安全生產(chǎn)措施的落實，通過推進安全生產(chǎn)措施的深入落實，促進生產(chǎn)活動的順利進行;要切實發(fā)揮好監(jiān)督約束作用，以安全法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)為尺度，嚴(yán)格監(jiān)督管理施工作業(yè)活動，堅決糾正各種違章行為，切實把“預(yù)防為主”的方針落到實處。

　　(二)防范措施
　1、進一步加強節(jié)日期間重要施工作業(yè)項目的安全管理，建立和實行分級審批和監(jiān)督檢查制度。在重要節(jié)日期間進行鉆井隊設(shè)備拆甩、安裝，鉆井隊、修井隊老井至新井間設(shè)備搬遷，鉆井隊、修井隊、試油隊設(shè)備長途調(diào)運，一級以上工業(yè)動火，民用爆炸物品運輸和使用等施工作業(yè)，其安全措施要經(jīng)局安全部門審查批準(zhǔn)，二級單位安全部門要派專職安全人員進行現(xiàn)場安全監(jiān)督。重要節(jié)日期間，重要施工作業(yè)的安全措施，未經(jīng)安全部門審批，不準(zhǔn)進行施工作業(yè)。

　　2、加強特種設(shè)備作業(yè)人員的管理，嚴(yán)格執(zhí)行特種設(shè)備作業(yè)人員管理規(guī)定和特種設(shè)備安全操作規(guī)程。吊車司機、吊裝指揮人員、司索人員，必須經(jīng)有資質(zhì)的機構(gòu)進行安全技術(shù)培訓(xùn)，經(jīng)考試取得資格證后，方可上崗進行起重作業(yè)。作業(yè)過程中，必須嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)起重作業(yè)的規(guī)章制度和操作規(guī)程。

　　3、認真抓好職工安全教育培訓(xùn)。重點抓好關(guān)鍵場所、關(guān)鍵崗位和一線操作人員的培訓(xùn)，增強職工的安全意識，規(guī)范操作行為，提高對危害因素的識別能力和對風(fēng)險的規(guī)避能力，有效防止各類事故的發(fā)生。

　　4、深入開展安全檢查和反違章活動。各級安全人員，深入現(xiàn)場，以安全生產(chǎn)規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)為尺度，克服工作中的形式主義和好人主義，嚴(yán)格履行監(jiān)督職責(zé)，對設(shè)備拆甩、搬遷、安裝等重要環(huán)節(jié)進行跟蹤檢查、突擊檢查，對重點施工作業(yè)項目進行全過程監(jiān)督，明確監(jiān)督內(nèi)容和責(zé)任，及時發(fā)現(xiàn)動態(tài)操作過程中的違章行為，消除各種不安全因素，避免類似事故重復(fù)發(fā)生。