一、事故經(jīng)過
　　2003年5月27日4時(shí)50分左右，山東某化工廠停產(chǎn)大檢修，重堿車間在距地面4 m多高的管道加盲板的過程中，由于管內(nèi)結(jié)疤，民工劉某和于某雖然松開螺母，但盲板仍插不進(jìn)去。于是，劉某就用撬桿撬，于某在法蘭口用楔子撐。此時(shí)，法蘭之間僅有4個(gè)螺栓，這4個(gè)螺栓當(dāng)中，1個(gè)螺栓僅有2扣帶在螺母上，其余3個(gè)螺栓僅有1扣帶在螺母上。這時(shí)，于某的楔子掉下去1個(gè)，另一職工郭某讓地面待命（現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)）的孫某去撿掉下來的楔子，孫某撿楔子時(shí)，劉某仍用力敲法蘭，致使4個(gè)螺母脫開，法蘭移出，使 U型管下部的塑料管斷開，繼而帶有幾個(gè)彎頭和短管（鑄鐵）的組合管墜落，墜落后的組合管砸傷撿楔子的孫某，孫某送醫(yī)院后搶救無效死亡。
二、事故原因分析
　　1、車間領(lǐng)導(dǎo)違章指揮。經(jīng)調(diào)查，該車間安排了正式職工和幾名民工共同進(jìn)行抽加盲板的作業(yè)。而在距地面4 m 多高處抽加盲板是一項(xiàng)集工藝、機(jī)械、起重技術(shù)于一體的綜合性作業(yè)，民工的本職工作是進(jìn)行清塔，不具備從事技術(shù)工作的能力，領(lǐng)導(dǎo)安排民工進(jìn)行這項(xiàng)工作屬違章指揮，是事故發(fā)生的主要原因。
　　2、作業(yè)人員違反操作規(guī)程。安全操作規(guī)程中明確規(guī)定：抽加盲板工作要有專人負(fù)責(zé)，根據(jù)設(shè)備、管道內(nèi)的介質(zhì)、壓力、溫度以及現(xiàn)場(chǎng)條件，制定必要的安全措施，辦好安全檢修證，向參與工作的成員詳細(xì)交代檢修任務(wù)和安全措施；對(duì)所要拆落的管道，如距支架較遠(yuǎn)、懸臂太長(zhǎng)有可能斷裂的，應(yīng)將管道的兩端吊穩(wěn)或加臨時(shí)支架。而該檢修項(xiàng)目沒有制定合理的安全措施，沒有監(jiān)護(hù)人，而且是對(duì)距地面4 m多高處的U型管道（一段為塑料；另一段為鑄鐵，直徑為35 cm，重量為500 kg的管子）加盲板。對(duì)于這種一段塑料、另一段鑄鐵的U形管，當(dāng)連接螺栓松動(dòng)（卸螺栓，加盲板）時(shí)，有斷落的可能，應(yīng)按照抽加盲板安全操作規(guī)程在鑄鐵管一端進(jìn)行吊拉。作業(yè)者沒有進(jìn)行吊拉，是事故的又一個(gè)主要原因。
　　3、職工的安全意識(shí)淡漠。劉某和于某知道下面有人撿楔子，還用力撬法蘭，尤其在法蘭螺栓僅有1～2扣的情況下，還用力撬法蘭；孫某明知上面有人作業(yè)、敲打管子，卻沒有采取任何安全措施就到管子下?lián)煨ㄗ?，是事故發(fā)生的又一原因。
　　4、車間安全管理人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理不夠。車間安全管理人員在夜間施工過程中，沒有加強(qiáng)巡回檢查，對(duì)民工的違章操作行為沒及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止。
三、 事故教訓(xùn)
　　1、加強(qiáng)對(duì)外來務(wù)工人員的管理。招工時(shí)招的什么工種，就應(yīng)該讓其干什么工作，需要從事其他技術(shù)工作時(shí)，必須對(duì)其進(jìn)行技能培訓(xùn)且培訓(xùn)合格后才能上崗。嚴(yán)格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定：用人單位必須對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)。
　　2、杜絕違章指揮，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理。
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