一、事故概況
　　　2010年8月11日哈爾濱工務(wù)機(jī)械段011103＃軌道車在博克圖站調(diào)車作業(yè)，由工九(停留)線牽出軌道平車3輛轉(zhuǎn)線，越過117#道岔后，司機(jī)采取制動(dòng)準(zhǔn)備停車，由于總風(fēng)缸風(fēng)壓不足，且未連結(jié)軌道車與平車之間制動(dòng)軟管，車組制動(dòng)失效，擠過28#道岔，越過32#道岔進(jìn)入18道(安全線)沖上土擋，造成軌道車1軸1、2位脫線。
　　　二、事故原因及教訓(xùn)
　　　1、軌道車司機(jī)及單位指派的調(diào)車人員嚴(yán)重違章操作。司機(jī)在軌道車總風(fēng)缸風(fēng)壓不足的情況下，未作制動(dòng)試驗(yàn)，盲目動(dòng)車，調(diào)車人員未按作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)接風(fēng)管，致使連掛車輛失去制動(dòng)力，司機(jī)在動(dòng)車前，未開啟軌道車運(yùn)行監(jiān)控裝置，失去了設(shè)備控制作用。
　　　2、調(diào)車管理失控。施工主體單位大修三車間沒有組織對本單位調(diào)車人員有針對性地進(jìn)行作業(yè)場所股道、坡度等有關(guān)知識培訓(xùn)，軌道車司機(jī)、調(diào)車人員對博克圖站要進(jìn)行調(diào)車作業(yè)的線路有6.9‰的大坡道不掌握，調(diào)車負(fù)責(zé)人作為調(diào)車的指揮者沒有執(zhí)行調(diào)車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，沒有落實(shí)安全措施。
　　　3、施工管理職責(zé)缺位。工務(wù)機(jī)械段軌道車由綜合機(jī)修車間管理， 施工主體大修三車間使用，而施工主體車間卻未把軌道車納入本車間。管理范疇，對軌道車管理職責(zé)界定不夠清晰。