一、 事故概況

　　2001年12月29日8:45分，客車司機(jī)接車廠調(diào)度員的調(diào)車作業(yè)單，并了解清楚作業(yè)計(jì)劃后開(kāi)始調(diào)車作業(yè)。在完成了兩次經(jīng)洗車線6道的轉(zhuǎn)線作業(yè)后，于9：15分左右進(jìn)行第三次作業(yè)(作業(yè)計(jì)劃是19/20車從3B-洗6-走12-試車線14)。當(dāng)19/20車從車廠3道B段開(kāi)往A段時(shí)，檢修調(diào)度員通知司機(jī)要求檢修人員在3道A段上車。9：30分，19/20車在3道A段庫(kù)門口一度停車時(shí)，信號(hào)樓值班員要求19/20車不等檢修人員上車，憑信號(hào)動(dòng)車前往洗車線6道。9：35分，19/20車動(dòng)車。9：37分，19/20車到達(dá)洗車線6道停穩(wěn)后，信號(hào)值班員向信號(hào)操作員布置排列0407次列車從西朗站經(jīng)轉(zhuǎn)換軌5道進(jìn)車廠6道的接車進(jìn)路。9：38分，0407次在西朗站開(kāi)車。9：39分，19/20車司機(jī)轉(zhuǎn)換駕駛室后用無(wú)線電話通知信號(hào)值班員叫車輛檢修人員在12道上車，同時(shí)信號(hào)值班員通知司機(jī)憑信號(hào)行車。

　　9：40分，控制臺(tái)上接車進(jìn)路SR至D4解鎖，但D4至X6仍顯示被0407次列車占用。此時(shí)，信號(hào)值班員突然發(fā)現(xiàn)2/4、6/8號(hào)道岔出現(xiàn)紅光帶閃爍、擠岔鈴響，信號(hào)值班員立即用無(wú)線電話呼叫司機(jī)停車，19/20車快制停車后已越過(guò)了4號(hào)道岔，9：41分，信號(hào)值班員確認(rèn)4號(hào)道岔擠岔后，按規(guī)定程序報(bào)告了相關(guān)部門及人員。

　　二、 原因分析

　　a) 客車司機(jī)在調(diào)車作業(yè)過(guò)程中，轉(zhuǎn)換駕駛室后在沒(méi)有看信號(hào)顯示、沒(méi)有確認(rèn)道岔位置的情況下臆測(cè)動(dòng)車，嚴(yán)重違反《行車組織規(guī)則》10.3.2條規(guī)定，是造成本次事故的主要原因。

　　b) 在19/20車需在洗車線6道待令，待0407次列車進(jìn)廠后再開(kāi)放洗車線6道的調(diào)車信號(hào)的情況下，信號(hào)值班員未能及時(shí)提醒司機(jī)待信號(hào)開(kāi)放后動(dòng)車，未發(fā)揮作業(yè)過(guò)程中的互控作用，是造成本次擠岔事故的一定原因。

　　c) 客車司機(jī)當(dāng)日半小時(shí)內(nèi)完成兩項(xiàng)轉(zhuǎn)線作業(yè)，在作業(yè)過(guò)程中搶時(shí)間，簡(jiǎn)化作業(yè)，未能嚴(yán)格執(zhí)行自控、互控要求，是造成本次擠岔事故的直接原因。

　　d) 乘務(wù)室未能有針對(duì)性地開(kāi)展安全教育，未能根據(jù)員工一貫表現(xiàn)和特點(diǎn)采取措施、及時(shí)提醒作業(yè)安全注意事項(xiàng)，對(duì)薄弱環(huán)節(jié)未能制定有效控制措施，是造成本次事故的管理原因。

　　e) 根據(jù)Q/GDY422-1999《行車事故管理規(guī)則》7.1.4條規(guī)定，本次擠岔事故定性為行車一般事故。

　　三、 防范措施

　　a) 在調(diào)車作業(yè)過(guò)程中，司機(jī)必須確認(rèn)信號(hào)、進(jìn)路、道岔后方可動(dòng)車，嚴(yán)格執(zhí)行《行車組織規(guī)則》10.3.2條規(guī)定，嚴(yán)禁臆測(cè)行車。

　　b) 在行車工作中，嚴(yán)格執(zhí)行“兩個(gè)人作業(yè)呼喚應(yīng)答，一個(gè)人作業(yè)自己呼喚確認(rèn)”的制度，做到“沒(méi)有信號(hào)不動(dòng)車，信號(hào)不清立即停車”。將 “自控、互控、他控”落到實(shí)處。

　　c) 調(diào)車作業(yè)中，因敵對(duì)進(jìn)路等不能及時(shí)排列進(jìn)路需要待令時(shí)，信號(hào)樓值班人員必須用無(wú)線調(diào)度電話通知司機(jī)，讓司機(jī)心中有數(shù)。

　　d) 在洗車線Sx信號(hào)機(jī)(車廠唯一設(shè)在左邊的信號(hào)機(jī))的線路右側(cè)加裝提示標(biāo)志，并要求司機(jī)認(rèn)真確認(rèn)。

　　e) 信號(hào)樓值班人員在調(diào)車作業(yè)中要密切注意控制臺(tái)的進(jìn)路信號(hào)，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)采取果斷措施，防止事故的發(fā)生。

　　f) 乘務(wù)室建立員工安全檔案、充分利用安全檔案，掌握員工的特點(diǎn)和安全生產(chǎn)情況，有針對(duì)性地開(kāi)展安全教育工作和安排工作任務(wù)。

　　g) 在搶險(xiǎn)搶修過(guò)程中，要求相關(guān)部門及時(shí)調(diào)整人員安排、組織力量、主動(dòng)配合，積極妥善組織搶險(xiǎn)救援，盡量減少事故的影響。